228例輸卵管結(jié)扎術(shù)后輸卵管吻合臨床分析

魏紅羽 王紅華 衛(wèi)士平 汪霞

隨著計(jì)劃生育工作的深入開(kāi)展，輸卵管結(jié)扎術(shù)仍是我國(guó)當(dāng)前農(nóng)村育齡婦女采用的長(zhǎng)效避孕措施之一［1］。由于意外事故導(dǎo)致絕育者子女喪失或再婚需生育的現(xiàn)象也不斷出現(xiàn)，輸卵管結(jié)扎術(shù)后要求恢復(fù)生育者，需行輸卵管吻合術(shù)。我站絕育術(shù)后吻合手術(shù)多采用在顯微鏡下行輸卵管吻合術(shù)，在吻合術(shù)過(guò)程中能清楚看到輸卵管黏膜，使輸卵管斷端對(duì)齊，避免損傷輸卵管黏膜。隨訪近11年來(lái)在我站行輸卵管吻合的對(duì)象，收到滿(mǎn)意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我站從2000年1月至2010年12月在我站用精細(xì)的手術(shù)器械行顯微鏡下輸卵管吻合手術(shù)228例。年齡最大43歲，最小26歲。其中26歲至29歲16例，30歲至34歲107例，35歲至39歲89例，40歲及以上16例。輸卵管結(jié)扎方式銀夾法結(jié)扎4例，雙折法結(jié)扎35例，其余均為近端抽芯包埋法結(jié)扎。結(jié)扎瘢痕位置在近宮角部5例，輸卵管峽部112例，壺腹部98例，傘端13例。術(shù)中吻合術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度小于等于8 cm 69例，大于8 cm 159例。術(shù)中見(jiàn)輸卵管有慢性炎癥病變37例，合并卵巢囊性包快7例，合并子宮肌瘤12例。結(jié)扎時(shí)間最短半年，最長(zhǎng)14年。術(shù)前夫妻雙方檢查，男方檢查精液常規(guī)無(wú)異常，女方行婦檢、宮頸刮片檢查、B超等檢查，排除急性盆腔炎癥，月經(jīng)規(guī)律，術(shù)前行肝腎功能及出凝血時(shí)間(或凝血四項(xiàng))檢查，無(wú)手術(shù)禁忌。年齡達(dá)40歲及以上，均行女性性激素五項(xiàng)(FSH、LH、PRL、E2、T)檢查，卵巢儲(chǔ)備功能良好者再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。應(yīng)用硬膜外麻醉，在顯微鏡下行輸卵管端端吻合術(shù)。常規(guī)取下腹部縱形切口長(zhǎng)約6～10 cm，術(shù)中探查，有輕微盆腔粘連者行鈍性分離，卵巢囊性包塊剝除送病檢回報(bào)均為良性，子宮肌瘤行剝除術(shù)，術(shù)后送病檢。托子宮于前位，提輸卵管于切口處，明確輸卵管結(jié)扎部位。在原結(jié)扎瘢痕處注入生理鹽水3～4 ml，使輸卵管漿膜與管壁肌層分離，縱形切開(kāi)漿膜層，分離出原結(jié)扎瘢痕，切除瘢痕，暴露正常輸卵管管芯，(一般不常用用麻醉導(dǎo)管作輸卵管支架，結(jié)扎部位在宮角部，用導(dǎo)管作支架，從傘端插入連接兩斷端至宮角處作為臨時(shí)支架橋梁)，使輸卵管兩斷端對(duì)合，用0/7無(wú)損傷縫線(xiàn)間斷縫合輸卵管漿肌層 6、12、3、9點(diǎn)各一針，視情況加固2～3針，顯微鏡下能清楚看見(jiàn)輸卵管黏膜層，吻合時(shí)縫針不穿過(guò)黏膜層，再用0/3絲線(xiàn)間斷縫合漿膜層，吻合完畢從傘端向?qū)m腔通液觀察吻合口出漏液情況及及推液有無(wú)阻力，判定輸卵管通暢情況。術(shù)中用生理鹽水加慶大霉素滴到輸卵管吻合口處，保持濕潤(rùn)。關(guān)腹前腹腔內(nèi)放入低分子右旋糖酐注射液100 ml加地塞米松10 mg及慶大霉素16萬(wàn)u預(yù)防粘連。術(shù)后抗炎治療預(yù)防感染5～6 d，于術(shù)后4 d行輸卵管通液術(shù)，5～7 d出院，術(shù)后第一次月經(jīng)干凈3～7 d來(lái)站行第二次輸卵管通液術(shù)。

1.3 輸卵管通暢判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中從傘端向?qū)m腔端通夜無(wú)阻力，肉眼觀察到輸卵管近端蠕動(dòng)有水流通過(guò)通;術(shù)后第4天通液推注生理鹽水30 ml加慶大霉素16萬(wàn)u、地塞米松10 mg、α糜蛋白酶1500u總計(jì)約35 ml緩慢注入子宮腔，無(wú)阻力、液體無(wú)外溢為通暢;注入10 ml以上液體感阻力大，提示輸卵管通而不暢;若注入6～8 ml即有阻力提示輸卵管不通，術(shù)后3個(gè)月行子宮輸卵管碘油造影。

1.4 再次妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)隨訪已孕或已分娩。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管復(fù)通率 228例輸卵管吻合對(duì)象在術(shù)中及術(shù)后行輸卵管通夜均顯示輸卵管通暢，輸卵管復(fù)通率為100%。

2.2 再次妊娠結(jié)果 輸卵管吻合228例，失訪13例，未孕17例，再次妊娠含已孕及已產(chǎn)198例，妊娠率92.09%。

2.3 輸卵管結(jié)扎方式與再次妊娠的關(guān)系 銀夾法結(jié)扎4例，已孕4例，妊娠率100%;雙折法結(jié)扎31例，2例失訪，3例未孕，26例已孕，妊娠率89.66%;抽芯包埋法結(jié)扎193例，失訪11例，未孕13例，已孕169例，妊娠率92.86%。雙折法結(jié)扎吻合術(shù)后復(fù)孕率較抽芯包埋結(jié)扎吻合術(shù)后妊娠率低，銀夾法結(jié)扎吻合術(shù)后妊娠率最高。見(jiàn)表1。

2.4 輸卵管吻合部位與再次妊娠關(guān)系 宮角部吻合5例(峽部與宮角部吻合3例，壺腹部與宮角部吻合2例)，2例未孕，3例已孕，妊娠率60%。峽-峽部吻合112例，失訪8例，未孕5例，已孕99例，妊娠率95.19%。峽-壺腹部吻合98例，失訪4例，未孕7例，已孕87例，92.55%。傘端吻合(含傘端造口術(shù))13例，失訪1例，未孕4例，已孕9例，妊娠率75%。峽-峽部吻合與峽-壺腹部吻合兩組術(shù)后妊娠率高，傘端吻合及宮角部吻合術(shù)后妊娠率偏低。2、3組與1、4組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 吻合術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度與再次妊娠的關(guān)系 吻合術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度≤8 cm 69例(其中輸卵管長(zhǎng)度＜5 cm 6例)，失訪5例，未孕10例(其中輸卵管長(zhǎng)度＜5 cm 4例)，已孕54例，術(shù)后妊娠率84.38%。術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度〉8 cm 159例，失訪8例，未孕7例，已孕144例，術(shù)后妊娠率95.36%。兩組相比有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.6 吻合術(shù)后年齡與再次妊娠的關(guān)系 29歲以下行吻合術(shù)16例，1例失訪，15例均已孕，妊娠率100%。30～34歲行吻合術(shù)107例，失訪7例，未孕6例，已孕94例，妊娠率94%。35～39歲89例，2例失訪，7例未孕，80例已孕，妊娠率91.95%。40歲以上行吻合術(shù)16例，3例失訪，4例未孕，9例已孕，妊娠率69.23%。吻合術(shù)后女性年齡越大，術(shù)后妊娠率越低，以超過(guò)40歲明顯。39歲以下組與≥40歲組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 輸卵管結(jié)扎方式與再次妊娠的關(guān)系

表2 輸卵管吻合部位與再次妊娠關(guān)系

表3 吻合術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度與再次妊娠的關(guān)系

表4 吻合術(shù)后年齡與再次妊娠的關(guān)系

3 討論

輸卵管結(jié)扎術(shù)是一種安全、永久性的節(jié)育措施，如要求復(fù)孕時(shí)行輸卵管吻合術(shù)，可逆性高［2］。

3.1 輸卵管吻合手術(shù)操作關(guān)鍵是 ①術(shù)中輸卵管端端對(duì)合要整齊，防止輸卵管扭曲，輸卵管手術(shù)操作使用顯微器械，操作輕柔，縫合輸卵管肌層時(shí)不穿透黏膜層，打結(jié)松緊適中，對(duì)合平整無(wú)張力，避免黏膜外翻。②避免損傷系膜血管，以免造成卵巢血運(yùn)障礙而引起功能減退，影響排卵。③術(shù)中由助手不斷用生理鹽水沖洗吻合部位，可保持組織濕潤(rùn)，同時(shí)可沖去創(chuàng)面出血及凝血塊，使術(shù)野清晰。④手術(shù)結(jié)束沖洗盆腔吸凈積液后，放入低分子右旋糖酐加地塞米松、慶大霉素等預(yù)防輸卵管吻合處粘連。⑤術(shù)后早期行輸卵管通液術(shù)，有診斷和治療作用，可了解輸卵管的通暢情況，清除輸卵管內(nèi)殘留碎屑、小血塊和纖維蛋白塊，消除炎癥、解除吻合口處粘連，保持管腔通暢。⑥術(shù)后應(yīng)用抗生素行預(yù)防性抗炎治療，預(yù)防輸卵管造口處粘連。⑦術(shù)后短期避孕1月，以免輸卵管通而不暢造成異位妊娠。

3.2 輸卵管結(jié)扎部位與吻合后妊娠的關(guān)系 我市從90年代開(kāi)始推廣近端抽芯包埋法結(jié)扎，銀夾法結(jié)扎術(shù)中輸卵管損傷小，輸卵管自然復(fù)通率較高，節(jié)育失敗率高，相應(yīng)結(jié)扎術(shù)后吻合復(fù)孕率應(yīng)高，本站銀夾法結(jié)扎隨訪妊娠率100%。雙折法結(jié)扎輸卵管損傷相對(duì)較大，近端抽芯包埋結(jié)扎輸卵管損傷較小，吻合術(shù)后復(fù)孕率較雙扎法高，本站近11年吻合病例顯示雙折法結(jié)扎術(shù)后吻合復(fù)孕率為89.66%，近端抽芯包埋結(jié)扎吻合術(shù)后復(fù)孕率為92.86%，兩者有可比性。

3.3 輸卵管吻合部位與術(shù)后妊娠的關(guān)系 輸卵管峽部是結(jié)扎及吻合的最好部位［3］。我站吻合病例顯示峽-峽部吻合術(shù)后復(fù)孕率95.19%;峽-壺腹部吻合術(shù)后妊娠率92.55%;宮角部與輸卵管吻合術(shù)后妊娠率最低僅60%;傘部吻合術(shù)后妊娠率75%。分析原因峽部管腔細(xì)，管口徑一致，黏膜層薄，縫合對(duì)合整齊，不易損傷到黏膜層，術(shù)中滲血少，術(shù)后粘堵少，復(fù)孕率高;輸卵管與宮角部吻合，管腔對(duì)合不齊，甚至吻合困難，術(shù)后復(fù)孕率低;輸卵管傘具有攝獲卵子的功能，輸卵管傘端粗，毛細(xì)血管豐富，傘部吻合傘端黏膜易受損傷，抓獲卵子功能降低，術(shù)中滲血較多，易形成粘連阻塞，術(shù)后復(fù)孕率亦較低。

3.4 吻合術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度與再次妊娠的關(guān)系 正常輸卵管長(zhǎng)度8～14 cm［4］，輸卵管長(zhǎng)度小于8 cm，吻合術(shù)后妊娠率僅84.38%，若輸卵管長(zhǎng)度小于5 cm則吻合術(shù)后妊娠率更低僅33.33%，輸卵管長(zhǎng)度大于8 cm吻合術(shù)后妊娠率高，本組病例術(shù)后妊娠率為95.36%。故要求我們?cè)谛g(shù)中盡量保留輸卵管長(zhǎng)度。

3.5 吻合術(shù)后年齡與再次妊娠的關(guān)系 多認(rèn)為年齡在35歲以下行輸卵管吻合術(shù)最佳［5］，本組數(shù)據(jù)顯示年齡在39歲以下，吻合術(shù)后妊娠率均在90%以上，這可能與人們生活水平的提高，女性卵巢儲(chǔ)備功能下降年齡推遲延緩有關(guān);女性40歲開(kāi)始卵巢功能開(kāi)始下降［6］，本組數(shù)據(jù)顯示40歲以上行吻合術(shù)后妊娠明顯減低，吻合術(shù)后妊娠率僅69.23%。故如年齡達(dá)到40歲及以上需行女性性激素測(cè)定，卵巢儲(chǔ)備功能良好再行吻合術(shù)。

影響輸卵管吻合后復(fù)孕的因素是多方面的，有些因素隨輸卵管結(jié)扎及吻合技術(shù)的提高及改進(jìn)可以逆轉(zhuǎn)。這就要求我們手術(shù)者既要在行輸卵管結(jié)扎時(shí)有效達(dá)到絕育的目的。又要求在術(shù)中盡量減少輸卵管損傷，選擇合適結(jié)扎部位。手術(shù)操作嚴(yán)格無(wú)菌、細(xì)致、準(zhǔn)確、減少損傷，盡可能保留和恢復(fù)輸卵管生理功能是吻合成功的關(guān)鍵。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:2608.

［2］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:423.

［3］ 傅朝春，楊春麗.輸卵管吻合術(shù)106例分析.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2003，9:566-567.

［4］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北:人民衛(wèi)生出版社，2011:8.

［5］ 韓向陽(yáng).計(jì)劃生育手術(shù)學(xué).北京:中國(guó)人口出版社，1993:146.

［6］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北:人民衛(wèi)生出版社，2011:18.