腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的對(duì)比分析

蔣邦好 梁偉雄 謝志榮

腹股溝疝是普外科最常見的疾病，手術(shù)方法多達(dá)200多種，但尚無任何一種方法能完全防止疝復(fù)發(fā)，每年行腹股疝修補(bǔ)術(shù)的患者數(shù)量巨大，所以在臨床上復(fù)發(fā)疝仍時(shí)有發(fā)生。我院在2005年1月至2011年10月共收治療腹股溝復(fù)發(fā)疝53例，其中24例行開放式無張力修補(bǔ)術(shù)，29例行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，回顧分析兩組患者的臨床資料，比較兩組患者的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2011年10月，我院共收治療腹股溝復(fù)發(fā)疝53例，其中男50例，女3例，年齡26～83歲，平均58.2歲，首次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間為14 d～23年，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為65個(gè)月，有2例為復(fù)發(fā)疝術(shù)后再復(fù)發(fā)，3例合并對(duì)側(cè)原發(fā)腹股溝疝。首次修補(bǔ)手術(shù)方法:單純縫合修補(bǔ)35例，前入路無張力疝修補(bǔ)12例，腹腔鏡疝修補(bǔ)1例，開放TEP 2例，單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)3例。合并與疝相關(guān)的慢性病:前列腺增生癥21例，慢性支氣管炎17例，慢性便秘11例。53例患者中24例實(shí)施了開放性無張力修補(bǔ)術(shù)，29例行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，兩組患者的年齡、復(fù)發(fā)疝類型均無顯著差異。具體見表1。

1.2 手術(shù)方法 ①開放性無張力修補(bǔ)術(shù):采取Lichtenstein平片修補(bǔ)法［1］，硬膜外麻或腰麻，于腹外斜肌腱膜深面分離出放置補(bǔ)片的腔隙，注意仔細(xì)解剖，保護(hù)好髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，避免損傷睪丸動(dòng)脈，上次手術(shù)放置補(bǔ)片則將之分離取出;打開疝囊后手指伸入腹腔探查，明確復(fù)發(fā)疝類型，合并馬鞍疝則予一并處理，游離疝囊至高位結(jié)扎，縫補(bǔ)腹橫筋膜缺損，選用美國(guó)戈?duì)柶瑺钛a(bǔ)片，以3-0聚丙烯縫線固定補(bǔ)片。

②腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù):氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，行TAPP者，于臍上緣置入10 mm套管，兩側(cè)腹直肌外緣平臍處各置入5 mm套管，探查疝環(huán)口位置，還納疝內(nèi)容物，分離周圍粘連，如上次手術(shù)有網(wǎng)塞則予切除，于疝環(huán)口上方3 cm剪開腹膜，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)達(dá)髂前上棘上方，向外向后分離腹膜前間隙，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶及髂恥束，外下方至精索并使其腹壁化，將聚丙烯補(bǔ)片裁剪成10 cm×13 cm，經(jīng)臍孔置入，平鋪于腹膜前間隙，完全覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角及股環(huán)，螺旋釘固定補(bǔ)片，注意避開死亡三角及疼痛三角。行IPOM的患者套管放置同TAPP，進(jìn)入腹腔后先探查復(fù)發(fā)疝類型，分離術(shù)野區(qū)的粘連，初次疝修補(bǔ)用網(wǎng)塞者予切除，修整補(bǔ)片放置的基底，對(duì)于復(fù)發(fā)斜疝，還納疝內(nèi)容后用帶線針行內(nèi)環(huán)口荷包縫合，選用戈?duì)栯p面補(bǔ)片，大小7 cm×10 cm，先用可吸收線將補(bǔ)片的中心與疝環(huán)的中心固定，再用螺旋釘及縫線將補(bǔ)片四周固定，內(nèi)側(cè)固定在恥骨聯(lián)合，注意避開腹壁下血管。合并有對(duì)側(cè)隱性疝者在腹腔鏡下一并處理。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后48 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)感染，切口區(qū)壓砂袋6 h，臥床休息。出院后第3個(gè)月復(fù)查1次，3年內(nèi)每半年隨訪1次。觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中副損傷、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)口感染、術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛(手術(shù)1個(gè)月后仍出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛)、術(shù)后3年復(fù)發(fā)率等。

2 結(jié)果

開放無張力組能解剖出腹外斜肌深面的間隙并成功放置補(bǔ)片，術(shù)中有2例離斷損傷髂腹下神經(jīng)。腹腔鏡組手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無神經(jīng)損傷，其中TAPP術(shù)21例，手術(shù)時(shí)間平均(75.2±8.3)min，IPOM術(shù)8例，手術(shù)時(shí)間平均(48.4±6.1)min。兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異，術(shù)后開放無張力組有較多患者需肌內(nèi)注射曲馬多止痛，并有4例出現(xiàn)遠(yuǎn)期腹股溝區(qū)疼痛及不適感。具體情況見表2。

表1 兩組患者年齡及復(fù)發(fā)疝類型情況

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況的對(duì)比

3 討論

隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖及腹股溝疝發(fā)病機(jī)理的深入認(rèn)識(shí)，腹股溝疝的手術(shù)方法由傳統(tǒng)的張力性修補(bǔ)發(fā)展為應(yīng)用人工補(bǔ)片材料的無張力修補(bǔ)術(shù)，Lichtenstein在1989年報(bào)道了1000例無張力疝修補(bǔ)術(shù)，復(fù)發(fā)率降至4%以下［1］，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握和普及，很快在世界范圍內(nèi)推廣，并成為腹股溝斜疝和直疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)于1982年由Ger首先報(bào)道［2］，目前以腹腔鏡腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TAPP)、全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(IPOM)為代表，其在術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)［3］。Lichtenstein術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)用于腹股溝復(fù)疝修補(bǔ)均有報(bào)道［4，5］，但將二者分析對(duì)比的研究在國(guó)內(nèi)鮮見報(bào)道。復(fù)發(fā)疝的患者因?yàn)槌醮问中g(shù)使腹股溝管的解剖發(fā)生改變，愈合后形成瘢痕粘連，應(yīng)用人工材料者粘連更為嚴(yán)重，而且許多患者為異地就醫(yī)，難以說明初次手術(shù)的方法，更增加了再次修補(bǔ)手術(shù)的難度。本研究通過對(duì)比分析開放無張力組及腹腔鏡組治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法手術(shù)時(shí)間無顯著差別，均為1個(gè)小時(shí)左右，但在術(shù)中副損傷、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用及遠(yuǎn)期疼痛等方面腹腔鏡組優(yōu)于開放無張力組。兩組患者隨訪3年均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，說明兩種手術(shù)方法療效都是可靠的。

歐洲疝學(xué)會(huì)的《成人腹股溝疝治療指南》指出，對(duì)于后入路修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝，推薦采用前入路修補(bǔ);相反，前入路一般常規(guī)修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝，推薦腹腔鏡修補(bǔ)［6］。歐洲疝學(xué)會(huì)的主張充分體現(xiàn)了腹股溝疝個(gè)體化治療的原則，從我們的分析結(jié)果看，復(fù)發(fā)疝患者可以從該治療原則獲利。本組復(fù)發(fā)性腹股溝疝首次疝修補(bǔ)手術(shù)絕大多數(shù)為前入路手術(shù)，2007年6月以前我們主要采用開放式無張力修補(bǔ)術(shù)，這個(gè)時(shí)間段之后我們掌握了腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)，兩種方法均有采用，結(jié)果顯示腹腔鏡組療效優(yōu)于開放無張力組，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在:①后入路解剖結(jié)構(gòu)清楚，避免前入路分離瘢痕粘連造成副損傷。②視野清晰，可以很容易發(fā)現(xiàn)合并的馬鞍疝或?qū)?cè)腹股溝疝。③術(shù)后舒適性較好，較少出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛。

復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)后再復(fù)發(fā)率是相對(duì)較高的，Bisgaard T報(bào)道達(dá)8.8%［7］。我們的經(jīng)驗(yàn)是，應(yīng)用Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是要修補(bǔ)腹橫筋膜缺損，二是需分離出足夠的空間展平補(bǔ)片，并將補(bǔ)片妥善固定于腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)疝必需由腹腔鏡操作較熟練的外科醫(yī)生完成，選用的補(bǔ)片需足夠大，我們采用10 cm×13 cm規(guī)格的補(bǔ)片，可以很好覆蓋恥骨肌孔，另外，補(bǔ)片的展平鋪放及固定也很重要，恥骨聯(lián)合及疝環(huán)口上方兩個(gè)點(diǎn)要妥善固定。

經(jīng)過對(duì)比分析兩種手術(shù)方法治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的效果，我們認(rèn)為復(fù)發(fā)疝可以優(yōu)先考慮腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于多次修補(bǔ)后復(fù)發(fā)者，可采用腹膜內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。

［1］Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty．Am J Surg，1989，157(2):188-193．

［2］Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminarv communication．Ann R.Coll Surg Engl，1982，64(5):342-344．

［3］王巍，唐健雄.腹外疝治療中腔鏡技術(shù)的評(píng)價(jià)和幾點(diǎn)建議.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7):582-583．

［4］李業(yè)華，張思宇，蘇國(guó)強(qiáng).應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診治復(fù)發(fā)性腹股溝疝．中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2009，3(2):139-143．

［5］楊斌，賴東明，江志鵬，等.無張力修補(bǔ)術(shù)后腹股溝復(fù)發(fā)疝再手術(shù)的探討.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2010，4(4):364-367．

［6］Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia，2009，13:343-403．

［7］Bisgaard T，Bay-Nielsen M，Kehlet H.re-recurrence after operation for recurrent inguinal hernia.A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair.Ann Surg，2008，247(4):707-711．