周邊360°視網(wǎng)膜激光光凝對(duì)硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離的影響

喬乾庫(kù)

硅油填充現(xiàn)在已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于眼科視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中，但是由于硅油眼內(nèi)長(zhǎng)期填充會(huì)造成許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此在視網(wǎng)膜復(fù)位后需要即時(shí)、盡早地取出硅油。那么硅油取出手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是視網(wǎng)膜的再次脫離。這也引起許多眼科學(xué)者的關(guān)注，進(jìn)行了許多嘗試，如藥物干預(yù)、鞏膜環(huán)扎、重硅油等，但仍然存在許多問(wèn)題［1］。本研究對(duì)于硅油取出術(shù)前進(jìn)行周邊360°視網(wǎng)膜激光光凝來(lái)預(yù)防硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2005年1月～2010年4月行玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術(shù)后再行硅油取出的113例（113眼）的臨床資料。其中男74例（74眼），女39例（39眼）。隨機(jī)分為激光光凝組64例和對(duì)照組49例。2組患者平均年齡、硅油填充時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①周邊裂孔性視網(wǎng)膜脫離；②PVRC級(jí)以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：①黃斑裂孔排除；②糖尿病視網(wǎng)膜病變患者以及其他眼底出血患者排除；③屈光間質(zhì)渾濁影響周邊視網(wǎng)膜激光光凝者排除；④術(shù)中不合用鞏膜環(huán)扎或外加壓等。

表1 激光組和對(duì)照組的患者一般資料

1.2 方法

患者均行常規(guī)三通道閉合式玻璃體切割手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病變情況行膜剝離和（或）膜分割和松解性視網(wǎng)膜切開(kāi)，完全松解視網(wǎng)膜牽拉后行視網(wǎng)膜復(fù)位，鞏膜外冷凍和（或）眼內(nèi)激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，玻璃體腔注入硅油填充（黏度1000mm2/s）。手術(shù)后患者俯臥位。

硅油取出指征：①眼底情況穩(wěn)定，視網(wǎng)膜完全復(fù)位；②結(jié)合鞏膜外頂壓眼底檢查未見(jiàn)明確視網(wǎng)膜裂孔的。激光光凝組患者在硅油取出術(shù)前3～4周行360°視網(wǎng)膜激光光凝。對(duì)照組未行視網(wǎng)膜激光光凝。選用法國(guó)Viridis光太532激光器，光斑直徑500μm，能量200～300mW，曝光時(shí)間0.1～0.5s，間隔1.0～1.5個(gè)光斑直徑，激光光凝反應(yīng)Ⅱ～Ⅲ級(jí)（Tso分級(jí)法）。全視網(wǎng)膜鏡下激光光凝視野最周遍部向后3～4排。硅油自睫狀體扁平部切口取出。硅油取出術(shù)后隨訪3～21個(gè)月，平均隨訪(10.6±4.1)個(gè)月。視網(wǎng)膜保持復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：①整個(gè)視網(wǎng)膜平復(fù)；②視網(wǎng)膜前增生膜牽拉導(dǎo)致的無(wú)進(jìn)展的局限性視網(wǎng)膜脫離。觀察記錄兩組患者激光光凝并硅油取出手術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離發(fā)生率及其原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，視網(wǎng)膜再次脫離發(fā)生率的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

113例患者硅油眼內(nèi)填充時(shí)間10～76周，平均填充時(shí)間(21.3±3.2)周。硅油取出手術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離者15例，占所有患者的13.3%；其中激光光凝組4例，占6.3%；對(duì)照組11例，占22.4%。激光光凝組與對(duì)照組視網(wǎng)膜再脫離發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.338，P＜0.05)。

15例視網(wǎng)膜再次脫離患者中，4例為激光光凝組，其中2例為下方新裂孔、2例為增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；11例為對(duì)照組，其中3例為下方新裂孔產(chǎn)生、2例為原裂孔重新開(kāi)放、6例為增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（表2）。

表2 激光組和對(duì)照組患者視網(wǎng)膜再次脫離原因

3 討論

硅油取出手術(shù)后最主要的并發(fā)癥是視網(wǎng)膜再次脫離，文獻(xiàn)報(bào)道硅油取出手術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離發(fā)生率為2.0%～33.0%［2-3］。本組所有患者視網(wǎng)膜再次脫離發(fā)生率為13.3%，激光光凝組為6.3%，對(duì)照組為22.4%。兩組視網(wǎng)膜再脫離發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

硅油取出前行周邊360°視網(wǎng)膜激光光凝對(duì)手術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離的影響已經(jīng)引起眼科學(xué)者的關(guān)注［2，4-5］。有研究顯示，視網(wǎng)膜激光光凝對(duì)于手術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離發(fā)生率存在相關(guān)性［5-6］。本組患者中，激光光凝組視網(wǎng)膜再次脫離發(fā)生率為6.3%，與對(duì)照組視網(wǎng)膜再脫離發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示硅油取出手術(shù)前行周邊360°視網(wǎng)膜激光光凝使術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離發(fā)生率降低?？紤]周邊360°視網(wǎng)膜激光光凝因激光加固了周邊視網(wǎng)膜，減少了變性區(qū)產(chǎn)生新的裂孔或原裂孔重新開(kāi)放而導(dǎo)致的視網(wǎng)膜再次脫離。

本研究結(jié)果顯示，硅油取出手術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離的原因?yàn)椋?例為產(chǎn)生新裂孔，2例為原裂孔重新開(kāi)放，8例為增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。雖然近年來(lái)隨著顯微手術(shù)的發(fā)展、技術(shù)的不斷提高，術(shù)中激光的使用減少了鞏膜外冷凍，術(shù)中常規(guī)使用曲安奈德使玻璃體后皮質(zhì)可視化清除更徹底，術(shù)中余留曲安奈德對(duì)手術(shù)后增生反應(yīng)和眼內(nèi)炎癥的抑制，手術(shù)中對(duì)增生膜的處理更充分徹底，這些方法都在一定程度上減少了手術(shù)后PVR的發(fā)生，本組研究中8例為增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，占所有視網(wǎng)膜再次脫離的53.3%，可以看出增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變?nèi)詾槭中g(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離的主要原因。本組患者中激光光凝組增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變引起視網(wǎng)膜再次脫離明顯少于對(duì)照組。但因本組此類患者較少，周邊360°視網(wǎng)膜激光光凝是否可以預(yù)防增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變?nèi)杂写芯俊?/p>

標(biāo)準(zhǔn)硅油的比重比眼內(nèi)液比重低，對(duì)上方視網(wǎng)膜起到了有效的頂壓作用，對(duì)上方視網(wǎng)膜裂孔和脫離治療效果明顯。本組發(fā)生再次視網(wǎng)膜脫離未見(jiàn)上方產(chǎn)生裂孔。但對(duì)下方裂孔不能發(fā)揮有效的治療作用，在臨床上我們?cè)谛g(shù)后采用俯臥位加強(qiáng)硅油對(duì)下方視網(wǎng)膜的頂壓，但由于一些患者年齡偏大、身體體質(zhì)差以及患者對(duì)醫(yī)囑的自我執(zhí)行能力差等情況影響硅油填充的效果，致使下方視網(wǎng)膜增殖牽拉，產(chǎn)生新的裂孔以及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，導(dǎo)致視網(wǎng)膜的再次脫離。本研究激光光凝組仍有2例為視網(wǎng)膜下方產(chǎn)生新的裂孔造成視網(wǎng)膜再次脫離，那么對(duì)此是否應(yīng)該增加激光光凝范圍，或者遠(yuǎn)離下方薄弱區(qū)進(jìn)行激光光凝，有待進(jìn)一步研究。

［1］于文貞，黎曉新，姜燕榮，等.重硅油眼內(nèi)填充治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25（2）:195-197.

［2］Bassat IB，Desatnik H，Alhalel A，et al.Resultsof retinal detachment following silicone oil removal［J］.Retina，2000，20（6）:597-603.

［3］van Meurs JC，Mertens DA，Peperkamp E，et al. Five-year Results of vitrectomy and silicone oil in patients with proliferative vitreoretinopathy［J］.Retina，1993，13（4）:285-289.

［4］Laidlaw DA,Karia N,Bunce C,et al.Is prophylactic 360-degree laser retinopexy protective? Risk factors for retinal redetachment after removal of silicone oil［J］. Ophthalmology，2002，109（1）:153-158.

［5］王光璐，張風(fēng)，巍文武，等.眼內(nèi)硅油取出術(shù)前激光光凝對(duì)防止視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的效果觀察［J］.中華眼底病雜志，1997，13（4）：197-198.

［6］李玉濤，劉淑偉，劉存寧，等.視網(wǎng)膜周邊激光光凝對(duì)下方裂孔硅油取出后視網(wǎng)膜再脫離的影響［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，28（3）:263-264.