胰頭癌姑息性手術(shù)的手術(shù)方式探析

毛林云

在消化道惡性腫瘤中，胰頭癌屬預(yù)后較差的病理類型之一，在確診后僅有3～4個(gè)月的自然中位生存期［1］。早期診斷相對(duì)棘手，僅部分患者具備可行治愈性切除手術(shù)的條件，總體為較低的手術(shù)切除率，在就診時(shí)約85%的患者根治性切除手術(shù)已無(wú)法開展，只能選擇姑息性手術(shù)的方式進(jìn)行治療［2］。其為解除胃輸出口梗阻，緩解黃疸的主要手段，故選擇合適的姑息手術(shù)治療方式，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的臨床意義。本次研究選擇我院2006年4月～2011年4月收治的晚期胰頭癌患者40例，依據(jù)病情采用不同的姑息性手術(shù)治療，對(duì)其臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男29例，女11例，年齡42～79歲，平均54.8歲。患者均有程度不等的梗阻性黃疸表現(xiàn)，在部分患者有上腹部不適、皮膚瘙癢、食欲不佳、惡心嘔吐、腹痛、腰背痛、消瘦、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，有黃疸癥狀到醫(yī)院就診時(shí)間為3～35d。

1.2 方法 單旁路手術(shù)組：11例行膽囊空腸吻合術(shù)。雙旁路手術(shù)組：20例行膽總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)，9例行膽囊十二指腸吻合術(shù)，6例行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)同時(shí)伴膽汁引流，8例行無(wú)水酒精腹腔神經(jīng)叢20-20ml/例注射。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者中，黃疸在術(shù)后1個(gè)月消退者38例，膽紅素水平恢復(fù)正常者29例。腹瀉、惡心、腹痛、腹脹、厭食等癥狀均不同程度消失或減少，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后為4～23個(gè)月生存時(shí)間，1、2年生存率及生存時(shí)間比較單旁路術(shù)和雙旁路術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。胃輸出口梗組單旁路組4例，高于雙旁路組1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后生存率及生存期比較

3 討論

近年來(lái)，胰頭癌的發(fā)病率逐年提高，但因其發(fā)病存在一定隱匿性，臨床確診時(shí)多已為疾病晚期，手術(shù)切除僅為10%～20%，在中晚期胰頭癌患者中手術(shù)切除仍是提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的唯一希望，故選擇一種合適的手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后起著決定性的影響?；颊咭阮^癌為晚期階段時(shí)，對(duì)放療、化療缺乏一定敏感性，采取姑息性手術(shù)治療的目的是將其梗阻性黃疸解除，以降低肝、腎等重要器官因高膽紅素因素所造成的損害［3］。故對(duì)晚期胰頭癌的患者采取正確的手術(shù)方式進(jìn)行治療是減輕患者痛苦的關(guān)鍵。

3.1 Roux-y膽囊空腸吻合術(shù) 本術(shù)式在膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)式中較為常見，與Roux-y膽總管空腸吻合術(shù)比較此手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，易于操作，具有較好的減黃效果，其有效率相關(guān)報(bào)道稱達(dá)90%［4］。但對(duì)大膽囊其膽道減壓不能較好保證，易被增大的腫瘤進(jìn)行壓迫使梗阻性黃疸發(fā)生。同時(shí)膽囊存在結(jié)石嵌頓和有炎癥發(fā)生可導(dǎo)致引流不暢的清況發(fā)生，故需對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行選擇。

3.2 膽汁內(nèi)引流手術(shù) 需依據(jù)患者的具體病情在多種引流術(shù)式中進(jìn)行選擇，其中最理想的為膽總管空腸Rorx-en-y吻合術(shù)，其原因?yàn)椋?］：①實(shí)施單純外引流術(shù)，雖膽道梗阻情況可有效解除，但因膽汁大量外流，易導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙、水電解質(zhì)紊亂和免疾功能受到損傷。②行膽總管十二指腸吻合術(shù)雖有明顯的解除黃疸的效果，操作簡(jiǎn)便，但易因腫瘤離吻合口較近易致黃疸復(fù)發(fā)，并易導(dǎo)致上行感染。③雖常應(yīng)用膽囊空腸吻合術(shù)，但膽囊無(wú)炎癥是其實(shí)施的前提，同時(shí)還要求膽囊管向膽總管處匯入距腫瘤的長(zhǎng)度至少2～3cm，術(shù)后患者約有20%出現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)和膽管炎。④膽囊空腸吻合術(shù)與膽總管空腸吻合術(shù)有相似的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)病死率。其中膽總管空腸吻合術(shù)復(fù)發(fā)率較低，生存時(shí)間也相就延長(zhǎng)。本次研究中術(shù)后為4～23個(gè)月生存時(shí)間，1、2年生存率及生存時(shí)間比較單旁路術(shù)和雙旁路術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。胃輸出口梗組單旁路組4例，高于雙旁路組1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。故患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，身體狀況良好，生存期預(yù)計(jì)較長(zhǎng)的病例可對(duì)此術(shù)式進(jìn)行選擇。但需注意十二指腸上緣在吻合前需將膽總管切斷，封閉遠(yuǎn)端。與空腸在近端行端側(cè)吻合，以降低吻合口受腫瘤浸潤(rùn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。避免對(duì)膽總管空腸行疊加縫合，一層即可，同時(shí)需保持吻合口上方的引流呈通暢狀態(tài)。

3.3 膽囊十二指腸吻合術(shù) 本次研究中9例患者采用此術(shù)式，在一般狀況差、年老體弱的患者中較為適用，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但因腫瘤接近吻合口，再發(fā)生黃疸的機(jī)率較高。

3.4 胃腸轉(zhuǎn)流術(shù) 在對(duì)胰頭癌進(jìn)行姑息性治療時(shí)，是否實(shí)施胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)一直存在較大爭(zhēng)議，即十二指腸梗阻問題是否在行膽腸轉(zhuǎn)流時(shí)行胃腸轉(zhuǎn)流進(jìn)行解決，研究認(rèn)為因胰頭癌具有高度侵襲性，患者在生存期十二指腸潛在或幾乎存在梗阻，即十二指腸短時(shí)間內(nèi)將對(duì)梗阻造成壓迫，實(shí)施空腸轉(zhuǎn)流可使?fàn)I養(yǎng)途徑增加，為機(jī)體提供了營(yíng)養(yǎng)保證。本次研究中患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，明顯延長(zhǎng)了生存期。

綜上所述，胰頭癌在近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，在消化道腫瘤中較為常見，早期癥狀多隱匿，使診斷存在一定難度，多發(fā)現(xiàn)時(shí)已成晚期，對(duì)放化療敏感性不高，外科姑息治療為緩解疼痛、解除膽腸梗阻的有效方式，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生存治療具有十分積極的臨床意義，獲得了滿意效果。

［1］成東華.胰腺癌的TNM分期［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(5)：320.

［2］Van Heek NT,De Castro SM,van Eijck CH,et al.The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer:a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life［J］.Ann Surg，2003,238(6):894-902.

［3］楊漢新,趙努慶.姑息性手術(shù)治療不能切除的胰頭癌［J］.中國(guó)普通外科雜志,1994（4）:215,217.

［4］Kuhlmann KF,de Castro SM,Wesseling JG,et al.Surgical treatment of pancreatic adenocarcinoma;actual survival and prognostic factors in 343 patients［J］.Eur J Cancer,2004,40(4):549-558.

［5］Rosemurgy AS,Bumett CM,Wasselle JA.A comparison of chole dochoenteric bypass and choleoystoe gastric bypass in patients with biliary due to pancreatic cancer［J］.Am Surg,1989,55(1):55-60.