淺析舒張型心力衰竭患者的臨床診治

陳素霞

高血壓左心室肥厚是單純性舒張性心力衰竭最常見的病因［1］。舒張性心力衰竭(DHF)是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌僵硬度增加(心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖維化)致左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量(即每搏量)減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭［2］。舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨存在。單純性舒張性心力衰竭的發(fā)生率文獻報告差別很大13% ～42%。預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭者［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年12月至2011年9月所收治的舒張性心力衰竭患者100例。其中男60例，女40例。年齡在36～54歲30例，54～60歲40例，60～70歲20例，70～82歲10例。其中高血壓患者65例，冠心病患者25例，高血脂、肥厚型心肌病各5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 和收縮功能不全相似，代償性舒張功能不全患者可以無癥狀?？蓡为毎l(fā)生或與疲勞、運動耐量下降、呼吸困難、氣喘、腹脹、食欲不佳和外周水腫并存。聽診可及心房顫動(耐受性較差)。心動過速或心動過緩可引起暈厥或猝死。部分患者以右心衰竭的癥狀和體征為主，典型的患者有心包縮窄或心包限制。

1.3 輔助檢查 ①胸部X線檢查:代償期時胸部X線檢查可以正常。失代償時常見肺水腫和肺靜脈高壓。孤立性舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭發(fā)生心臟擴大和肺靜脈高壓的概率幾乎相等。胸部平片偶及左房擴大。有時可及心包或二尖瓣鈣化。提示可能病因的其他線索包括胸骨的金屬線(如心包縮窄)、球形心(如心包填塞)、原發(fā)性肺結(jié)核(如心包縮窄)。②特殊實驗室檢查:依據(jù)病史和體格檢查選擇特殊的實驗室檢查，包括血糖(如精尿病)、鐵蛋白(如血色病)、血清鈣、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(結(jié)節(jié)病)、自身抗體和蛋白電泳(如淀粉樣變性)。

1.4 治療

1.4.1 基礎(chǔ)疾病的治療 舒張性心力衰竭一般在其他心血管疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，最常見的病因是冠心病和原發(fā)性高血壓。冠心病的治療應(yīng)包括抗血小板治療、β-受體阻滯劑、降脂治療、合適者行血運重建術(shù)［4］。

1.4.2 適宜的心室率和心律 心率增快可縮短心室充盈和冠狀動脈灌注時間，對舒張性心衰不利，應(yīng)盡可能使靜息狀態(tài)下心率維持在60次/min左右。β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑最常用，以降低心室率，延長舒張期。竇性心律有利于維持房室同步，增加心室充盈。如舒張性心衰并發(fā)心房顫動，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律;如果安裝永久性心臟起搏器應(yīng)考慮房室順序起搏。

表1 患者療效情況比較(例，%)

2 結(jié)果

舒張性心力衰竭患者100例中，顯效68例，有效22例，無效10例，總有效率在90%。本組患者出院后均隨訪半年，患者均無病發(fā)癥發(fā)生。臨床上至少有30%～40%的心力衰竭患者有舒張功能減退而收縮功能正常。見于冠心病、肥厚型心肌病、高血壓心臟病、主動脈瓣狹窄和限制型心肌病等。舒張性心力衰竭的主要表現(xiàn)是呼吸困難，可聞及奔馬律及肺部啰音，但無心臟增大，胸部X線顯示肺淤血而無心臟增大。超聲心動圖顯示正常的左心室射血分數(shù)(通常＞50%)。

舒張性心力衰竭的診斷一般須符合下列標準方可作出診斷:①有典型心衰的癥狀和體征。②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常。③有左室舒張功能異常的證據(jù);④無心臟瓣膜異常，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸潤性心肌病、限制性心肌病等。其中②、③、④項須應(yīng)用超聲心動圖作出評估。

3 討論

舒張性心力衰竭的臨床特點心肌顯著肥厚、左心室內(nèi)徑正常而左房增大、代表收縮功能的左心室射血分數(shù)(LVEF)正常、左室舒張充盈減低［5］。臨床上常應(yīng)用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜如等容舒張時間(IVRT)、二尖瓣血流舒張早期流速(EV)、心房收縮期流速(AV)、EV/AV比值、E波減速時間(EDT)以及核素心室造影的高峰充盈率和高峰充盈時間來觀察左心室舒張功能，但由于受左心室前、后負荷，心率等多種因素影響，目前尚無一個公認的無創(chuàng)性診斷舒張性心力衰竭的指標。因而，現(xiàn)階段診斷舒張性心力衰竭仍需依靠臨床表現(xiàn)。如有前述的臨床特點而患者出現(xiàn)了呼吸困難等肺淤血的表現(xiàn)，如能排除其他引起呼吸困難的病變(如慢性肺部疾病)和假性LVEF升高(如合并二尖瓣反流)，可考慮診斷為單純舒張性心力衰竭。目前尚無用于舒張性心力衰竭的心功能分級標準。

防止初始心肌損傷，消除心血管疾病病因主要是健康飲食、積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙、限酒等［6］。防止心肌進一步損傷①急性心肌梗死期間，成功的溶栓治療或冠狀動脈血管成形術(shù)可有效地防止心肌損傷，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。②心肌梗死恢復(fù)。防止心肌損傷后的惡化凡已有左室功能不全者，不論是否出現(xiàn)癥狀，均應(yīng)給予 ACEI和他汀類藥物治療，以降低發(fā)展成嚴重心力衰竭的危險性。

［1］汪朝暉.舒張性心力衰竭分析進展.現(xiàn)代中西醫(yī)聯(lián)合雜志，2009，18(5):582-583.

［2］周京敏，蔡迺繩，胡大一，等.舒張性心力衰竭(一).心血管病學實踐2002-規(guī)范化治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:359-369.

［3］李允新.舒張性心力衰竭115例臨床研究.中國醫(yī)藥，2006，1(3):140-141.

［4］譚茗月.趙水平，胡大一.心力衰竭.心血管病診療指南解讀.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:114-146.

［5］王志軍.舒張性心力衰竭的分析進展.中日友好醫(yī)院學報，2006，20(5):302-304.

［6］劉剛.舒張性心力衰竭診治的進展.醫(yī)學綜述，2006，12(14):849-851.