開放腹膜前無張力疝修補術(shù)與前入路治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的對比研究

馮偉兆 程碧華

腹股溝疝的手術(shù)中約有10%為復(fù)發(fā)疝的再修補［1］，傳統(tǒng)縫合修補術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的再復(fù)發(fā)率可達 5%～30%［2］，因此目前大多采用無張力修補的方法。對于腹股溝復(fù)發(fā)疝，既往無張力修補的方法多采用原切口入路修補，但腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，其正常組織常被結(jié)締組織或疤痕所取代，難于解剖分離。有文獻報道再次手術(shù)時如果選擇經(jīng)下腹正中切口后入路腹膜前無張力疝修補術(shù)，解剖清晰，并發(fā)癥會相對減少［3］。本組研究通過同期隨機對照研究，比較經(jīng)下腹正中切口后入路腹膜前無張力疝修補術(shù)與原切口入路治療腹股溝復(fù)發(fā)疝中的療效，評價經(jīng)下腹正中切口后入路腹膜前無張力疝修補術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年1月至2010年6月我院治療的經(jīng)腹股溝前入路修補術(shù)后首次腹股溝復(fù)發(fā)疝患者共60例，隨機分為研究組和對照組各30例。研究組中男27例，女3例。年齡22～82歲，平均年齡48.5歲。單側(cè)復(fù)發(fā)25例，左側(cè)8例，右側(cè)17例，雙側(cè)復(fù)發(fā)疝5例，復(fù)發(fā)類型:斜疝18例，直疝8例，股疝4例。既往手術(shù)方式:傳統(tǒng)張疝修補術(shù)10例，包括Bassini術(shù)8例Mc Vay法2例;各類無張力疝修補術(shù)20例。初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時間為2個月至18年不等，平均35.6個月。對照組中男25例，女5例。年齡20～78歲，平均年齡49.6歲，單側(cè)復(fù)發(fā)24例，左側(cè)9例，右側(cè)15例，雙側(cè)復(fù)發(fā)疝6例，復(fù)發(fā)類型:斜疝19例，直疝7例，股疝5例。既往手術(shù)方式:傳統(tǒng)張疝修補術(shù)9例，包括Bassini術(shù)9例，McVay法3例;各類無張力疝修補術(shù)18例。初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時間為3個月至17年不等，平均36.3個月。兩組患者的一般資料經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異(表1)。

1.2 手術(shù)修補方法 所有病例采用腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)由經(jīng)過無張力疝修補術(shù)規(guī)范培訓(xùn)的同一組醫(yī)生執(zhí)行。前入路組用無張力修補(Lichtenstein術(shù)式20例和Rutkow術(shù)式10例);后入路組用單層巴德網(wǎng)片修補。其手術(shù)方法按文獻［4，5］所述:恥骨聯(lián)合上5 cm下腹正中切口，從腹白線進入，將腹直肌向外側(cè)牽拉，切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，顯露其下方的腹膜前脂肪，向恥骨和腹股溝韌帶方向分離，暴露腹膜前間隙、疝囊、髂恥束、恥骨梳韌帶，小的斜疝、直疝、股疝可完全游離疝囊，大的疝囊可在疝環(huán)口水平離斷、縫扎。清除突出于腹膜前間隙的首次手術(shù)放置的網(wǎng)塞，破損腹膜予以可吸收線縫合，將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近側(cè)至少游離6～8 cm使其與下方緊貼的腹膜分開即所謂的壁化精索，目的是使補片放置在精索和腹膜之間。將大小要求至少8 cm×13 cm的聚丙烯補片直視下準確放置并展平，要求補片能覆蓋整個恥骨肌孔缺損;以可吸收線將補片縫合固定于恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)1/3和Henle韌帶。不放置引流。其中雙側(cè)復(fù)發(fā)疝，則用同法完成一側(cè)修補后轉(zhuǎn)至對側(cè)做另一側(cè)修補，完成下腹正中單一切口雙側(cè)復(fù)發(fā)疝修補。

1.3 觀察指標 比較兩組患者平均手術(shù)時間、平均住院時間、疼痛評分(VAS)、平均恢復(fù)正常生活和工作時間、手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等。兩組患者隨訪:隨訪時間設(shè)定為術(shù)后1個月、6個月、1年、1.5年、2年。用電話隨訪，有問題時門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由SPSS 12.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差()表示。統(tǒng)計方法采用兩組均數(shù)比較t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

60例患者全部治愈出院，2組患者隨訪時間:研究組平均為23.6個月對照組22.9個月。隨訪率:1個月時為100%，6個月分別為97.6%和96.2%，1年為95.5%和94.6%，2年分別為92%和91%。研究組組患者中1例2年后復(fù)發(fā)，對照組有1例在術(shù)后6個月復(fù)發(fā)。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后切口并發(fā)癥的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)，而平均住院時間、恢復(fù)正常工作時間和術(shù)后復(fù)發(fā)的差異均無顯著性(表2)。對照組有6例術(shù)后切口處疼痛不適感(超過6個月者)，研究組無慢性疼痛記錄，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組患者術(shù)后評價指標比較

3 討論

完全腹膜外腹股溝疝修補(TEP)是腹腔鏡疝修補的標準術(shù)式之一，由美國肯塔基大學(xué)的McKernan醫(yī)生在1993年所建立的［6］。McKernan的 TEP構(gòu)想源于法國疝學(xué)家Stoppa的大張補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)(GPRVS)［7］，而 GPRVS手術(shù)的實質(zhì)就是開放的后進路手術(shù):在腹膜前分離出一適當(dāng)?shù)拈g隙處理疝囊后放置大張補片封堵整個恥骨肌孔。開放式 TEP手術(shù)實質(zhì)上與腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(TEP)的治療方式是一致的，均為后入路腹膜前修補，其手術(shù)原理:經(jīng)下腹正中切口入路，在腹直肌深面建立腹膜前隙，處理疝囊，壁化精索 放置一較大張補片完全遮蓋住恥骨肌孔，借助于腹內(nèi)壓力將網(wǎng)片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間。

本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后切口并發(fā)癥的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而平均住院時間、恢復(fù)日常生活時間和術(shù)后復(fù)發(fā)的差異均無顯著性。對照組有6例術(shù)后切口處疼痛不適感 (超過6月者)，研究組無慢性疼痛記錄，兩組間差異有顯著性。經(jīng)過2年多的隨訪，研究組和對照組的術(shù)后復(fù)發(fā)率相仿。這說明經(jīng)下腹正中切口后入路腹膜前無張力疝修補術(shù)的療效肯定。由于經(jīng)下腹正中切口后入路腹膜前無張力疝修補術(shù)不解剖腹股溝管和精索，因此該術(shù)式不但省時，而且減少了損傷神經(jīng)和輸精管的可能，術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的可能性明顯減少。對于雙側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)或合并對側(cè)新發(fā)疝者，可以通過同一切口處理，尤為便利。對于第1次前入路修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝，經(jīng)原切口前入路手術(shù)有由于瘢痕、粘連因素，強行取出補片、游離精索可能會增加血清腫、缺血性睪丸炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且在缺損區(qū)域再植入一個網(wǎng)塞或一塊補片予以修補［8］，但修補范圍小，僅治療了復(fù)發(fā)而不能防止再發(fā)。如果再次手術(shù)時選擇后入路，解剖清晰，并發(fā)癥會相對減少。本組研究未發(fā)現(xiàn)經(jīng)下腹正中切口后入路腹膜前無張力疝修補術(shù)對于減少腹股溝復(fù)發(fā)疝術(shù)后再復(fù)發(fā)的優(yōu)勢，可能與樣本量少和隨訪時間短有關(guān)。

對于腹股溝復(fù)發(fā)疝，經(jīng)下腹正中切口后入路腹膜前無張力疝修補術(shù)的關(guān)鍵是充分顯露腹膜前間隙，注意保護腹壁下血管，在其后方分離是一簡便有效的方法。采用此法查找疝囊也較容易，也方便處理首次手術(shù)的植入物。由于經(jīng)下腹正中切口后入路腹膜前無張力疝修補術(shù)使用用價格低廉的平片即可，既具備腹腔鏡后入路修補腹股溝復(fù)發(fā)疝的優(yōu)點，又具有操作方便，學(xué)習(xí)曲線短，療效確切的優(yōu)點，較之原切口前入路修補術(shù)，有縮短手術(shù)時間和減少手術(shù)并發(fā)癥的優(yōu)勢，是治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的理想方法。

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