社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物應(yīng)用分析

沈國(guó)華

（上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200030）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物應(yīng)用分析

沈國(guó)華

（上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200030）

目的：了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物的應(yīng)用情況。方法：對(duì)該中心2011年1-12月抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)用藥合理性。結(jié)果：抗菌藥物使用處方占總處方的10.15%，病區(qū)住院患者抗菌藥物使用比例為43.33%；頭孢菌素類使用金額最高，占抗菌藥物總金額的78.30%，其次為大環(huán)內(nèi)酯類，占13.48%；頭孢菌素類用藥頻度（DDDs）最大；DDDs前10位的抗菌藥物有1種藥物利用指數(shù)（DUI）＞1.0。結(jié)論：本中心抗菌藥物的使用基本合理，但須進(jìn)一步提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平。

抗菌藥物；合理用藥；用藥頻度；藥物利用指數(shù)

由于抗菌藥物的不合理使用，導(dǎo)致我國(guó)已成為世界上細(xì)菌耐藥最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，藥源性疾病也在不斷增多，因此重視醫(yī)院抗菌藥物的合理使用已經(jīng)刻不容緩[1]。合理使用抗菌藥物是提高醫(yī)療質(zhì)量和保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的重要因素之一。為了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物的應(yīng)用情況，對(duì)本中心2011年1-12月抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床用藥提供參考，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2011年1-12月處方數(shù)、抗菌藥物使用數(shù)量、用藥金額等數(shù)據(jù)資料來(lái)源于本中心醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)抗菌藥物的名稱、種類、用法用量、費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

采用藥物利用研究中的限定日劑量（defineddaily dose，DDD），用藥頻度（DDDs）等對(duì)各類抗菌藥物進(jìn)行分析。以 《中國(guó)藥典》（2010年版）及《新編藥物學(xué)》（第17版）推薦的成人常規(guī)日劑量高限值確定DDD，未記載的根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)推薦的成人平均日劑量確定，而DDDs=藥物總量/DDD值，DDDs越大，該藥的用藥傾向越大。根據(jù)藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）評(píng)價(jià)抗菌藥物使用劑量的合理性，DUI=DDDs/總用藥天數(shù)，DUI≤1為用藥劑量合理，DUI＞1為用藥劑量偏大[2]。日均費(fèi)用=某藥品使用的總金額/該藥的DDDs[3]。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用比例

2011年1-12月本中心門診處方458 949張，含抗菌藥物處方為46 589張，占10.15%。門診抗菌藥物使用金額占門診藥品銷售總金額的5.01%。病區(qū)住院患者抗菌藥物使用比例為43.33%，金額使用比例為21.91%。根據(jù)《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》相關(guān)要求[4]，我中心門診、住院患者的抗菌藥物使用率均在合理范圍內(nèi)。

2.2 抗菌藥物分級(jí)管理類使用金額排序

抗菌藥物使用金額為2 065 538元，總DDDs為244 900，抗菌藥物的平均日均費(fèi)用為8.43元。各分級(jí)管理類別抗菌藥物金額排序中，非限制使用類抗菌藥物使用總金額位于第1位，占所有抗菌藥物金額的78.05%，其次為限制使用類，占總金額的21.76%。DDDs排序中，非限制使用類DDDs為175 770，位于第1位。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各分級(jí)管理類別抗菌藥物金額排序

2.3 各類抗菌藥物金額排序

頭孢菌素類使用金額為1 617 282元，位于第1位，占總金額的78.30%，其次為大環(huán)內(nèi)酯類，占13.48%，其余依次為喹諾酮類（4.98%）、其他（2.28%）、青霉素類（0.93%）、氨基糖苷類（0.04%）。頭孢菌素類DDDs為143 171，位于第1位。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 各類抗菌藥物金額排序

2.4 抗菌藥物使用金額前10位的藥品排序

由表3可知，前10位藥品的金額占抗菌藥物金額的83.40%。前10位藥品中，頭孢菌素類有7種，大環(huán)內(nèi)酯類有3種。頭孢克洛口服劑型、頭孢替安注射劑、頭孢呋辛注射劑分別位于前3位。

表3 使用金額前10位的藥品排序

2.5 抗菌藥物DDDs前10位的藥品排序

由表4可知，DDDs排序前3位藥品分別為頭孢克洛口服劑型、頭孢拉定口服劑型、頭孢呋辛口服劑型。日均費(fèi)用最低的是甲硝唑口服劑型，為0.36元。頭孢呋辛注射劑DUI為1.10，大于1。

3 討論

3.1 抗菌藥物分級(jí)管理情況

表1顯示，我中心抗菌藥物使用量以非限制使用類為主，使用金額與DDDs比例均較高；而特殊使用類抗菌藥物用量很少。主要原因?yàn)椋悍窍拗剖褂妙惪咕幬锝?jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對(duì)較低，日均費(fèi)用為 9.17元，患者的依從性也較高。而特殊使用類抗菌藥物用于治療感染，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物，藥品價(jià)格也相對(duì)較高，故需謹(jǐn)慎使用。

表4 DDDs前10位的藥品排序

3.2 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況

表2、3、4顯示，我中心抗菌藥物臨床應(yīng)用以頭孢菌素類為主，其次是大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類。頭孢克洛口服劑型金額排序與DDDs排序都位于第1位，第二代頭孢口服品種中，以頭孢克洛的生物利用度與血藥濃度為最高，進(jìn)食對(duì)藥物吸收影響小，因此臨床應(yīng)用較廣，劑型也較多，其緩釋劑型可減少給藥次數(shù)，提高患者依從性。

前10位的抗菌藥物中頭孢菌素類占半數(shù)以上，由于頭孢菌素類抗菌譜廣、臨床療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)較青霉素少及耐青霉素酶等特點(diǎn)[5]，所以在本中心臨床上應(yīng)用廣泛。阿奇霉素在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度比同類藥物濃度高，在細(xì)胞濃度高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久，療效顯著，適用于敏感菌所致的口咽部、呼吸道、鼻、皮膚軟組織、肺等部位感染，尤其是對(duì)肺支原體的廣譜抗菌作用和較少的不良反應(yīng)，且口服劑型對(duì)兒童無(wú)特殊的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用較廣泛。在臨床中，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

3.3 抗菌藥物給藥途徑

表3、4顯示，臨床使用抗菌藥物以口服劑型為主，前10位中分別占7種、9種。主要因?yàn)椋涸谂R床治療中，輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

3.4 抗菌藥物日均費(fèi)用

表2、3、4顯示，抗菌藥物的總?cè)站M(fèi)用為8.43元，3種注射劑的日均費(fèi)用分別為61.42元、35.43元、84.51元，金額較高，而口服劑型的日均費(fèi)用普遍較低，最低的為0.36元，金額排序與DDDs排序都位于第1位的頭孢克洛口服劑型日均費(fèi)用為8.44元，從費(fèi)用上分析，抗菌藥物臨床應(yīng)用較合理，但部分藥物日均費(fèi)用仍較高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的分級(jí)管理與臨床合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人看病貴問(wèn)題。

3.5 抗菌藥物用藥劑量

表4顯示，DDDs前10位的抗菌藥物，其中DUI＞1的只有頭孢呋辛注射劑，使用劑量偏大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診以老年患者為主，根據(jù)統(tǒng)計(jì)門診就診患者、住院患者信息，60歲以上的約占63.6%。老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物按常用量給藥時(shí)，易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，血藥濃度增高，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。其他大多數(shù)抗菌藥物的DUI≤1，表明用藥劑量基本合理。

3.6 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

表2、3、4顯示，頭孢菌素類抗菌藥物用藥頻度較大，臨床應(yīng)用廣泛，而氨基糖苷類則應(yīng)用較少。社區(qū)就診的患者以老年人居多，而老年人各器官功能減退，藥物易在體內(nèi)蓄積，老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類療效高、毒性低，為常用藥物，而毒性大的氨基糖苷類等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。

3.7 加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理

從表1、2、3、4分析可知，我中心抗菌藥物使用基本合理，但是還存在一部分不合理用藥情況。DDDs排序第4、5位都為氟喹諾酮類，臨床上用藥頻度偏大。在我國(guó)，氟喹諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用已使細(xì)菌耐藥性呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，目前最突出的是大腸桿菌和葡萄球菌中的耐甲氧西林菌株，其次為綠膿桿菌。新老品種間呈一定的交叉耐藥性，因此已影響其臨床實(shí)用價(jià)值[6]。依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）精神，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用。我中心應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。

合理使用抗菌藥物關(guān)系到人類的健康乃至生命，為進(jìn)一步防止抗菌藥物的濫用，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療[7]。以各種關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范性文件為依據(jù)，保證抗菌藥物臨床應(yīng)用安全、有效、經(jīng)濟(jì)，進(jìn)一步提高本中心抗菌藥物應(yīng)用水平。

[1]劉鳳珍，萬(wàn)俊茹.指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（8）：262.

[2]鄒豪，陳盛新.藥物利用評(píng)價(jià)的內(nèi)涵及方法[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，1996，14（5）：304-307.

[3]宋秀君，王德印，王勝利.我院2007-2009年降糖藥利用分析[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（2）：8-10.

[4]衛(wèi)生部.2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào).2011-04-25.

[5]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知（2005版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：472.

[6]張永信.合理應(yīng)用抗菌藥物手冊(cè)[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2005：98.

[7]上海市衛(wèi)生局.上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則（試行）[Z].滬衛(wèi)醫(yī)政〔2006〕121號(hào).2006-12-26.

The Analysis on the Use of Antimicrobial Drugs in A Community Health Center

Shen Guohua（Community Health Center of Xujiahui District of Shanghai，Shanghai 200030，China）

Objective:To investigate the use of antimicrobial drugs in the community health center.Methods:A statistic analysis was conducted on the use of antimicrobial drugs in this center during Jan.to Dec.of 2011 to evaluate the rationality of drug use.Results:The application rate of antimicrobial drugs was 10.15%of the total drug prescriptions，of which 43.33%was used in hospital inpatients.The consumption sum of cephalosporins ranked the first which accounted for 78.30%of the total，the next was macrolides with 13.48%of the total.The Defined Daily Doses（DDDs）of cephalosporins were the largest，among the ten antimicrobial drugs with the largest DDDs one drug’s Drug Utilization Index（DUI）was less than 1.0.Conclusion:In general，the use of antimicrobial drugs in this center was reasonable.However，the clinical use of antimicrobial drugs should be further improved.

Antimicrobial Drug；Reasonable Drug Use；DDDs；DUI

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.10.005

2012-02-21）

沈國(guó)華，男，主管藥師。研究方向：藥物的合理使用。E-mail：hhggss1978@yahoo.com.cn