妊娠與分娩因素對女性盆腔器官脫垂的影響

王 毅，叢云鳳，童 嵐，閆金梅

（吉林大學白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春130021）

盆底支持組織功能減弱使女性生殖器官和相鄰器官向下移位，稱為盆腔器官脫垂（POP）。在老年婦科疾病中，子宮脫垂伴／或陰道前后壁膨出占32.80%，僅次于生殖器官惡性腫瘤［1］。正常情況下，骨盆底組織能支撐和固定盆腔內(nèi)臟器使之處于正常位置。但陰道分娩尤其在第二產(chǎn)程延長或經(jīng)陰道手術助產(chǎn)都能不同程度地損傷肛提肌及盆內(nèi)筋膜等盆腔支持組織以及會陰神經(jīng)，使會陰裂傷或擴展，在產(chǎn)褥期從事體力勞動時，腹壓增高，將未復舊的增大子宮經(jīng)擴張的尿生殖裂孔推向陰道，為日后POP的發(fā)病埋下隱患，而發(fā)生POP。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采自2009年1月－2009年7月于某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診和住院的病人及該醫(yī)院體檢女職工共700人的問卷調查，排除不完整的117份表格，共收回583份，回收率83.29%，實際有效調查人數(shù)為583名。年齡為16－82歲，平均年齡47.79歲。

1.2 調查方法及內(nèi)容

對調查對象采用體檢結合問卷形式進行調查。分娩情況調查包含如下項目：分娩次數(shù)，分娩方式，產(chǎn)道裂傷，分娩過程，首胎體重等。

2 結果

結果見表1。

2.1 分娩次數(shù)與POP發(fā)生的關系

在97例POP患者中，沒有分娩經(jīng)歷的婦女也可發(fā)生POP，但與有分娩經(jīng)歷者相比，發(fā)病率顯著的低，P＜0.01；且POP的患病率隨分娩次數(shù)升高而顯著的升高，P＜0.01。

2.2 分娩方式與POP發(fā)病的關系

陰道自然分娩者POP患病率為22.4%。器械助產(chǎn)的產(chǎn)婦POP患病率為33.3%；剖宮產(chǎn)分娩者POP患病率為4.9%。不同分娩方式的POP患病率有顯著差異，以器械助產(chǎn)最高，其次為經(jīng)陰道正常產(chǎn)者，P＜0.01。

自然分娩中順產(chǎn)無產(chǎn)道裂傷者患病率為15.1%，最低；裂傷未縫合患病率高于裂傷側切縫合及未裂傷者，P＜0.01。

表1 妊娠因素對女性POP患病率的影響

2.3 產(chǎn)程與POP發(fā)病的關系

正常產(chǎn)程分娩者，POP患病率為19.9%，最低；急產(chǎn)和產(chǎn)程延長都顯著的增加了POP患病率，P＜0.01。

2.4 首胎體重與POP發(fā)病的關系

受調者中能準確說出首胎分娩體重者共425人，其中有15例受調者首胎娩出嬰兒體重＜2.5kg的產(chǎn)婦，其中26.7%（4／15）后來患POP。生出體重＜2.5kg早產(chǎn)兒婦女POP患病率未顯著高于出生嬰兒體重正常和超重的婦女，P＝0.48。

2.5 產(chǎn)褥期勞動狀況對POP發(fā)病的影響

產(chǎn)褥期得到充分休息的婦女，患POP者占13.7%，顯著低于產(chǎn)褥期從事輕體力勞動的26.7%和從事重體力勞動的62.5%，P＜0.01。

3 討論

3.1 圍產(chǎn)期產(chǎn)科因素對女性POP發(fā)生的影響

妊娠、分娩是女性特殊的生理階段，陰道分娩是導致POP的高危因素。陰道分娩特別是器械助產(chǎn)能不同程度地損傷盆腔支持組織，導致POP，且隨著陰道分娩次數(shù)的增加而增加［2］。美國有11%的婦女因POP而需要手術治療，其陰道分娩是其主要原因［3］。經(jīng)產(chǎn)婦女中約50%有不同程度 POP［4］。因為隨著年齡增加和分娩次數(shù)增加，尿道括約肌纖維數(shù)量逐漸減少。分娩過程用電腦摹擬時發(fā)現(xiàn)，在分娩過程中肛提肌的拉伸達3.3倍，而神經(jīng)的拉伸達0.33倍［5］。有研究發(fā)現(xiàn)當胎頭下降還未完全通過擴張的宮頸口時，盆底組織已經(jīng)受到胎頭的壓力作用，而胎兒在經(jīng)過軟產(chǎn)道娩出的過程中，盆底組織又會受到極度的拉伸擴張，特別是需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)時，盆底組織的擴張拉伸更加嚴重。Dietz等人對孕產(chǎn)婦在生育前后進行超聲檢查，超聲圖像顯示生育后的婦女盆腔器官的活動性會增加［6］。分娩過程中用力過早、會陰裂傷未及時縫合使陰道變寬松弛都會造成盆底支持子宮的組織松弛，促使生殖器官脫垂形成。其中，第二產(chǎn)程延長、巨大兒、器械助產(chǎn)如胎頭吸引、產(chǎn)鉗使用不當?shù)龋讓ε璧自斐蓚Γ?］。與未產(chǎn)婦個體相比，生兩個孩子的女人相對發(fā)生脫垂的相對危險性為8.4，分娩四個或四個以上孩子的相對危險性是 10.9（95%CI為 4.7－33.8）［8］。POP發(fā)病率上升的危險隨著分娩次數(shù)增多而增加。

本研究顯示，多次妊娠可增加POP發(fā)生的危險，妊娠比未妊娠者患POP的危險增加。按產(chǎn)次分組統(tǒng)計結果表明，隨著分娩次數(shù)的增加，POP也隨之增加。裂傷未縫合患病率高于裂傷側切縫合及未裂傷者。急產(chǎn)和產(chǎn)程延長分娩患POP危險高于正常產(chǎn)產(chǎn)程者。這是因為子宮周圍組織支持力量減弱造成盆底組織損傷。

本研究中，33.3%（7例）的經(jīng)陰道器械助產(chǎn)者患POP，22.4%（82例）陰道自然分娩者患POP，剖宮產(chǎn)分娩僅有4.9%患POP；剖宮產(chǎn)分娩者POP的患病率顯著低于陰道分娩者。剖宮產(chǎn)分娩可能是不患POP的保護因素，而陰道器械助產(chǎn)（經(jīng)產(chǎn)鉗、抬頭吸引）提高患POP的危險，這與Lukacz等人［9］的“經(jīng)歷了一個或多個陰道分娩的個體發(fā)生POP癥狀的危險比那些只剖腹產(chǎn)更大（OR比3.21；95%CI為1.96－5.26）”的研究結果相一致。

3.2 其他因素對女性POP發(fā)生的影響

盆底組織恢復是漸進的過程，產(chǎn)后過早開始體力勞動，可加重盆底在孕產(chǎn)期已有的損傷。有研究證實，孕產(chǎn)期造成的盆底改變可為短暫性改變，也可為永久性改變，如果孕期和產(chǎn)后積極進行盆底肌鍛煉，可促使受損的盆底得到一定恢復，有效降低POP的發(fā)生率［10］。本調查顯示產(chǎn)褥期充分休息者患POP占13.7%，產(chǎn)褥期進行輕體力勞動患POP占26.7%，產(chǎn)褥期從事重體力勞動患POP占62.5%，說明產(chǎn)褥期增加腹壓和長久站立不利于盆腔器官解剖位置的恢復，與POP的發(fā)病有關。

綜上所述，產(chǎn)褥期重體力勞動，婦女多次妊娠、分娩特別是陰道器械助產(chǎn)分娩增加了POP發(fā)病率而陳舊性裂傷易發(fā)生POP，因此從產(chǎn)褥期應開始健康教育產(chǎn)婦注意適當休息、避免重體力勞動，應減少分娩次數(shù)，加強社區(qū)助產(chǎn)隊伍建設，提高助產(chǎn)技術，盡可能減少會陰陰道裂傷；并在裂傷后應及時縫合。

［1］王玉珍，楊萍等.盆底器官脫垂及其病因學研究進展［J］.西北國防醫(yī)學雜志，2006，27（3）：216.

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［3］Ashton－Miller JA，Delancey JO.On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae［J］.Annu Rev Biomed Eng，2009，11：163.

［4］Shull BL.Pelvic organ prolapse：Anterior，superior，and posterior vaginal segment defects［J］.Am J Obstet Gynecol，1999，181（1）：6.

［5］Ashton－Miller JA，DeLancey JO.Functional anatomy of the female pelvic floor［J］.Annals of the New York Academy of Sciences，2007，1101：266－296.

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［10］Harvey MA.Pelvic floor exercises during and after pregnancy：a styste matic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction［J］.J Obstet Gynecol Can，2003，25（6）：487.