雙表型急性白血病的免疫分型特征及預(yù)后分析

張晨光，張婧婧，王 俠，宋志善，胡麗華＊

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北 武漢430022；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，河南 新鄉(xiāng)453003）

雙表型急性白血病（biphenotypic acute leukemia，BAL）又稱急性混合細(xì)胞白血病，指急性白血病中同一白血病細(xì)胞群同時(shí)表達(dá)髓細(xì)胞系和淋巴細(xì)胞系抗 原，髓 系 和 淋 巴 系 均 受 累 的 一 個(gè) 亞 型［1，2］。BAL是一種少見類型的白血病，男性多于女性，目前國(guó)內(nèi)BAL發(fā)病率較低并缺乏系統(tǒng)的研究，故筆者使用單克隆抗體和流式細(xì)胞術(shù)對(duì)53例BAL患者進(jìn)行免疫學(xué)分型特點(diǎn)及生物學(xué)信息分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 2007年5月－2010年11月來自新鄉(xiāng)市幾個(gè)大中型醫(yī)院初診急性白血病患者800余例，經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床檢驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)室篩查和流式細(xì)胞術(shù)分析，其中隨機(jī)入圍的CD34＋My－B－ALL患者59例，其中男25例，女34例，年齡11－57歲，平均（37.3±7.9）歲；CD34＋My－T－ALL患者21例，男8例，女13例，年齡8－53歲。BAL患者53例，年齡4－65歲，平均（43.6±8.3）歲，其中男35例，女18例，包括5例兒童，47例成年人。

1.2 儀器和試劑 美國(guó)BD公司FACSCalibur型流式細(xì)胞儀。單克隆抗體：異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的鼠抗人單克隆抗體CD5、HLA－DR、CD15、CD20、CD16、CD14、CD61、cCD3、TdT及同型對(duì)照IgG1，藻紅蛋白（PE）標(biāo)記的鼠抗人單克隆抗體CD10、CD13、CD117、CD22、CD56、CD64、CD38、GlyA、MPO及同型對(duì)照IgG1；多甲藻葉綠素蛋白（PerCP）標(biāo)記的鼠抗人單克隆抗體CD19、CD33、CD34、CD3、cCD79a及同型對(duì)照IgG1，別藻青蛋白（APC）標(biāo)記的鼠抗人單克隆抗體CD45及鞘液（PBS）、溶血素、透膜劑、TruCount管等均購(gòu)自美國(guó)BD公司。

1.3 檢測(cè)方法 EDTA抗凝的骨髓或外周血2－3 mL，24h內(nèi)完成標(biāo)本的處理，上機(jī)檢測(cè)前200目濾網(wǎng)過濾，把細(xì)胞數(shù)調(diào)到1×106／mL。用CD45／SSC設(shè)門，每管獲取并分析10 000個(gè)細(xì)胞，依細(xì)胞的抗原表達(dá)及細(xì)胞內(nèi)顆粒的密度識(shí)別各群細(xì)胞，找出幼稚細(xì)胞群進(jìn)行分析。

1.4 BAL診斷標(biāo)準(zhǔn) ALL參照FAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；BAL的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：Kantarjian（1990），Catovsky（1991），Buccheri（1993），Carbonell（1996），歐洲白血病免疫分類協(xié)作組（EGIL）積分標(biāo)準(zhǔn)。WHO（2001）推薦應(yīng)用修改后的EGIL積分標(biāo)準(zhǔn)［4］。髓系細(xì)胞和淋巴系細(xì)胞（T、B兩系中任何一系）標(biāo)記各積2分以上便可確診。表面抗原＞20%或胞內(nèi)抗原＞10%即為陽性，見表1。

表1 急性混合細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5 治療方案

1.5.1 兒童：所有 My＋－ALL患兒初治時(shí)，標(biāo)危ALL按全國(guó)小兒白血病協(xié)作組方案VDLP（長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松）誘導(dǎo)治療，高危ALL用CVDLP（C為環(huán)磷酰胺）方案誘導(dǎo)治療。

1.5.2 成年人：BAL的誘導(dǎo)化療方案：（1）V（M）DALP即長(zhǎng)春新堿（VCR）1.4mg／m2，第1、8、15、22 d；米托恩醌6mg／m2或柔紅霉素（DNR）40－45mg／m2，第1－3d或第1－3、15－17d；阿糖胞苷（Arac）100 mg／m2第1－7d；潑尼松（Pred）1mg／kg，1－28d；LAsp6000u／m2，第19－28d；（2）Ph陽性患者部分加用伊馬替尼。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 白血病完全緩解（complete re－mission，CR）率的比較采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫表型特點(diǎn)

53例 BAL 患 者 中 My＋B－ALL 43 例 （占81.1%），均共同表達(dá)cCD79a和cMPO，胞膜抗原CD19、CD10 表 達(dá) 量 較 高；My＋T－ALL 6 例（11.3%），均共同表達(dá)cCD3和cMPO，胞膜中CD7、CD5表達(dá)量較高；T系和B系抗原共同表達(dá)者3例，均共同表達(dá)cCD3和cCD79a；髓系、T系和B系抗原共同表達(dá)者1例。53例BAL患者中41例表達(dá)cTdT，39例表達(dá)CD34，38例表達(dá)CD117；BAL患者CD33表達(dá)率（84.9%）高于 CD13（67.9%），見表2。

表2 53例BAL免疫分型結(jié)果

2.2 療效及預(yù)后 CD34＋的 My＋B－ALL與同期 My－B－ALL及 My＋T－ALL與同期 My－T－ALL CR率比較，均降低并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），見表3。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外白血病的臨床診斷多采用細(xì)胞形態(tài)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的檢測(cè)方法，可區(qū)分為AML或ALL，但約有3%－8%急性白血病在同一白血病細(xì)胞群同時(shí)表達(dá)髓系和淋系相關(guān)抗原，依據(jù)免疫表型被診斷為雙表型急性白血?。˙AL）。BAL按照細(xì)胞來源和／或表達(dá)的不同，可以分為雙表型、多表型、雙系列型、雙克隆型。雙克隆型白血病的說法尚存在爭(zhēng)議，區(qū)分雙表型和雙系列型急性白血病需要進(jìn)行雙標(biāo)記。本研究發(fā)現(xiàn)，53例患者中髓系和B系抗原共表達(dá)者高達(dá)81.1%，髓系和T系抗原共表達(dá)占11.3%，而髓系、B系、T系混合表達(dá)者極為少見。這可能與T細(xì)胞在胸腺中發(fā)育成熟，而B細(xì)胞和髓系細(xì)胞在骨髓中發(fā)育成熟，以及與他們發(fā)育的場(chǎng)所不同有關(guān)。B系抗原以cCD79a最為常見，其次是CD19、CD10、CD7；T系抗原cCD3最為常見，CD7、CD5次之；髓系抗原以cMPO最為常見，其次是CD33、CD13。這說明cCD3、cCD79a、cMPO為T系、B系和髓系特異性抗原，對(duì)診斷及鑒別雙表型白血病具有重要作用。

表3 CD34＋的 My＋B－ALL與 My－B－ALL及 My＋T－ALL與 My－T－ALL的CR率比較

CD19、cCD79a、CD10是陽性率較高的B系抗原，目前cCD79a被認(rèn)為是B系細(xì)胞特異性最高的一種抗原，CD19次之，而CD10是B系細(xì)胞的早期標(biāo)記，較高表達(dá)說明BAL的白血病細(xì)胞非常幼稚。CD7是陽性率較高的T系抗原，主要表達(dá)在胸腺細(xì)胞、大部分外周血T淋巴細(xì)胞和起源于T淋巴系的白血病細(xì)胞表面，并且先于T系其他抗原出現(xiàn)，也早于TCR鏈基因重排，因此，CD7抗原被認(rèn)為是T淋巴細(xì)胞的特異性標(biāo)志抗原［2］。但本研究顯示，CD7抗原既表達(dá)在B系、髓系共表達(dá)的病例中，也表達(dá)在分化為T、B和髓細(xì)胞系的多能造血祖細(xì)胞上。這表明，CD7不僅是T細(xì)胞譜系的標(biāo)志，也是可以分化為淋巴細(xì)胞和非淋巴細(xì)胞譜系的多能細(xì)胞的一個(gè)早期標(biāo)志。因此，CD7可能是一種白血病干細(xì)胞標(biāo)志［8］。髓系抗原中cMPO最為特異和敏感，陽性率達(dá)94.3%（50／53），盡管CDl3、CD33、CD117在髓系抗原中不是很特異，僅各占1分，但CD33、CD117、CD13敏感性分別高達(dá)84.9%、71.7%和67.9%，在表達(dá)髓系抗原的患者中較為常見，因此在BAL的診斷中占重要地位。CD33是髓系細(xì)胞分化抗原，主要分布在髓系細(xì)胞，特別是其分化的早期階段，因其胞內(nèi)區(qū)含有免疫酪氨酸抑制基序（ITIM），可作為抑制性受體調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化。由于CD33在90%以上的急性髓系白血病患者都有表達(dá)，在造血干細(xì)胞表面沒有表達(dá)，在成熟的粒細(xì)胞和其他組織也沒有表達(dá)，因此，它是一個(gè)很好的白血病治療的分子靶點(diǎn)［5］。

CD34抗原選擇性地表達(dá)在不成熟的造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞上，是一個(gè)階段特異而非系特異的抗原，多能造血干細(xì)胞和定向造血干細(xì)胞、T祖細(xì)胞、B祖細(xì)胞都在CD34＋群內(nèi)，它是識(shí)別人類最早造血干、祖細(xì)胞的重要標(biāo)志。CD34在BAL患者中陽性率高達(dá)73.6%，CD34高表達(dá)說明此類白血病細(xì)胞處于較原始的發(fā)育階段，提示此類白血病細(xì)胞幼稚預(yù)后差。針對(duì)CD34＋的ALL的患者，本組應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)分析得知My＋的B－ALL和T－ALL患者的完全緩解（CR）率均低于同期My－的患者，說明CD34是BAL的主要危險(xiǎn)因素，是影響其預(yù)后和療效的主要因素，低分化細(xì)胞BAL患者的臨床預(yù)后不佳［6］。當(dāng)然，BAL的CR率低也可能與診斷后治療方案的選擇與藥物劑量偏小、患者基礎(chǔ)情況和住院環(huán)境等因素有關(guān)?？傊?，BAL屬特殊類型白血病，有其獨(dú)特的臨床生物學(xué)特征，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行此類白血病的免疫學(xué)分型，可全面、特異、準(zhǔn)確地檢測(cè)出細(xì)胞抗原分布情況，結(jié)合其電鏡檢測(cè)與核型分析，可有效地指導(dǎo)臨床制定治療方案和預(yù)后判斷。

［1］Zhang Y，Wu D，Sun A，et al.Clinical characteristics，biological profile，and outcome of biphenotypic acute leukemia：a case series［J］.Acta Haematol，2011，125（4）：210.

［2］邢娟娟.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)雙表型急性白血?。跩］.臨床血液學(xué)雜志，2009，22（5）：275.

［3］Bennett JM，Catovsky D，DanielM T，et al.Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia［J］.Ann intern Med，1985，103（4）：626.

［4］Bene MC，Castoldi G，Knapp W，et al.Proposals for the immunological classification of acute leukemias（EGIL）［J］.Leukemia，1995，9（10）：1783.

［5］楊鈺琮，陳 葳，程曉麗，等.急性白血病跨系抗原表達(dá)特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15（2）：236.

［6］Murase K，Iyama S，Sato T，et al.Therapeutic results in patients with biphenotypic acute leukemia at Sapporo Medical University Hospital［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2010，37（10）：2011.