球囊擴張術(shù)治療結(jié)核性支氣管瘢痕狹窄的臨床療效分析

姚向陽 王敘嫄 伍定輝 裴新亞

球囊擴張術(shù)治療結(jié)核性支氣管瘢痕狹窄的臨床療效分析

姚向陽 王敘嫄 伍定輝 裴新亞

近年來，我國結(jié)核病的發(fā)病率呈上升趨勢，隨著胸部CT檢查及支氣管鏡檢查技術(shù)的普及，支氣管結(jié)核（endobronchia-tuberculosis，EBTB）的發(fā)現(xiàn)率有明顯升高趨勢。支氣管狹窄是EBTB的嚴重并發(fā)癥，約90%的患者出現(xiàn)不同程度的支氣管狹窄［1］，嚴重狹窄將導(dǎo)致肺不張、肺功能明顯下降，影響患者生活質(zhì)量。支氣管鏡下球囊擴張術(shù)已成功用于治療各種疾病所致的支氣管狹窄，尤其是結(jié)核性瘢痕導(dǎo)致的支氣管狹窄，被認為是一種安全有效的方法［2］。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科于2005年1月至2010年1月，共收治38例因近端支氣管瘢痕形成導(dǎo)致不同程度管腔狹窄的患者，采用球囊擴張術(shù)治療取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

對象和方法

一、研究對象

回顧性分析2005年1月至2010年1月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科明確診斷為EBTB并致支氣管瘢痕狹窄的患者。行球囊擴張術(shù)患者的入選標準：（1）曾經(jīng)痰涂片抗酸桿菌陽性或支氣管鏡檢查刷檢、活檢病理確診為EBTB；（2）支氣管鏡下主要表現(xiàn)為瘢痕狹窄；（3）無氣道管壁軟化，狹窄的支氣管遠端肺未見明顯毀損改變；（4）患者無明顯出血傾向及凝血障礙。符合上述標準的有38例。均為初治患者，其中男5例，女33例；年齡16～56歲，平均年齡（30.24±9.01）歲；病史≥12個月者7例，6～個月者10例，3～個月8例，＜3個月者13例。臨床主要表現(xiàn)：38例患者中，反復(fù)咳嗽、咯痰31例，氣短16例，反復(fù)發(fā)熱3例。胸部X線平片可見肺不張11例，其中左肺全葉不張4例。

二、使用器械

1.支氣管鏡：采用BF-1T260型支氣管（日本Olympus公司），活檢孔道直徑2.8mm，以便球囊擴張導(dǎo)管可通過；XP-40型支氣管鏡（日本Olympus公司），外徑2.8mm，用于觀察狹窄段遠端支氣管的情況。

2.球囊和氣壓泵：根據(jù)支氣管狹窄部位、程度選擇愛爾蘭Boston Scientific公司的球囊，型號為5839、5840（擴張后直徑分別為6～8mm、8～10mm，長度均為5.5cm）和5061高壓槍泵。

3.治療儀：德國ERBE公司冷凍治療儀，用于清除支氣管肉芽組織。Olympus公司的PSD-T20高頻電凝治療儀，用于電凝切除支氣管瘢痕組織。

4.意大利TECHNIX TCA-5C形臂X線儀：通過X線增強造影觀察支氣管狹窄長度、走行及球囊擴張位置。

5.飛利浦CT Brilliance設(shè)備：可行肺部HRCT檢查及支氣管影像三維重建。

三、方法

1.支氣管鏡介入治療：所有患者均在局麻下行支氣管鏡檢查術(shù)。25例初次支氣管鏡檢查表現(xiàn)為潰瘍壞死型EBTB，經(jīng)支氣管鏡下冷凍治療或活檢治療，同時支氣管鏡下給予抗結(jié)核藥物（異煙肼注射液，硫酸阿米卡星注射液，乳酸左氧氟沙星注射液）治療后逐漸出現(xiàn)支氣管管腔瘢痕性狹窄，之后開始球囊擴張治療。余13例初次支氣管鏡檢查表現(xiàn)為瘢痕狹窄型，直接進行球囊擴張治療；其中7例因支氣管嚴重狹窄，球囊擴張導(dǎo)管不能直接通過，通過X線增強造影了解嚴重支氣管狹窄段的長度及走向，先進行高頻電凝治療擴大支氣管腔后，再行球囊擴張術(shù)。

2.球囊擴張的過程：根據(jù)肺部CT表現(xiàn)選擇不同型號的球囊導(dǎo)管，通過BF-1T260型支氣管鏡活檢孔道將球囊導(dǎo)管送至狹窄部位，直視下盡可能使球囊遠近兩端處于狹窄段兩端；或通過向球囊內(nèi)注射對比劑，在X線透視下調(diào)整球囊位置，使整個狹窄段都被包括在球囊擴張的范圍內(nèi)。球囊位置固定后，用高壓泵向球囊內(nèi)注入注射用水（或?qū)Ρ葎?，壓?00～500Pa，通常由低向高依次遞增，若患者訴胸痛，則停止加壓。第1次球囊膨脹時間為1min，觀察支氣管擴張程度及管壁撕裂情況，確定無明顯出血后，可根據(jù)擴張效果重復(fù)充盈球囊，球囊保持膨脹狀態(tài)3～5min，一般可重復(fù)膨脹2～4次。注意每次擴張后仔細觀察支氣管黏膜縱向撕裂情況及出血情況，防止支氣管黏膜過度裂傷。若球囊減壓后目測氣道直徑明顯增大，說明操作獲得了即時成功。以后每周進行1～2次球囊擴張治療，治療次數(shù)根據(jù)療效確定。以后定期采用支氣管鏡復(fù)查及CT平掃評價治療效果，若還有明顯狹窄，可再重復(fù)進行球囊擴張治療。

3.全身抗結(jié)核治療：所有患者均規(guī)則接受過或正在接受全身抗結(jié)核治療，根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2002版）》，選擇化療方案為2HR（Rft2）ZE／10HR（Rft2）E（Rft：利福噴?。菇Y(jié)核治療療程不少于12個月。

4.觀察指標：所有患者在治療前和擴張治療后1、2、6、12個月行胸部CT檢查，通過支氣管影像三維成像測量狹窄段支氣管腔直徑，同期通過支氣管檢查（通過支氣管造影，C形臂透視機采集圖像，經(jīng)電腦處理后，間接測量圖像上支氣管狹窄段直徑，因可能存在誤差，故取CT影像上的數(shù)值及支氣管造影圖像上的數(shù)值計算平均值），行支氣管狹窄段增強造影并測量其狹窄段支氣管直徑，取2次測量值的平均數(shù)進行記錄，獲得每例患者在治療前及擴張治療后1、2、6、12個月的狹窄支氣管腔的直徑數(shù)值，再進行統(tǒng)計學(xué)分析。同時通過對比每例患者治療前后CT影像學(xué)表現(xiàn)的改變，評價肺部病灶吸收和肺復(fù)張情況。影像學(xué)表現(xiàn)均有影像學(xué)專家與我科臨床醫(yī)生共同確認。

5.療效評價標準：（1）介入治療后支氣管腔內(nèi)徑≥5mm，穩(wěn)定3個月以上判定為顯效。（2）肺復(fù)張但支氣管腔內(nèi)徑在3～5mm之間，穩(wěn)定3個月以上判定為有效。（3）肺無復(fù)張或暫時復(fù)張，但3個月內(nèi)再次出現(xiàn)支氣管重度狹窄或閉塞并伴肺不張判定為無效［3］。（4）再狹窄定義：有效者3個月后再次出現(xiàn)管腔內(nèi)徑＜5mm和（或）伴呼吸困難［4］，判定為再狹窄，亦為無效。（5）總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／38×100%。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，比較治療前氣道直徑和治療后不同時間氣道直徑，兩兩比較采用配對t檢驗，以P＜0.001為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。5組兩兩比較（共10組）采用配對資料t檢驗，采用Bonferroni方法進行調(diào)整。取α＝0.05／10＝0.005，或取α＝0.01／10＝0.001，t臨界值：t0.005／2，35＝2.996或t0.001／2，35＝3.591。

結(jié) 果

一、EBTB瘢痕狹窄情況

左主支氣管狹窄為主24例，占63.2%（24／38）；左上支氣管狹窄為主1例，左下支氣管狹窄及右上支氣管狹窄為主各2例，右中間支氣管狹窄為主9例。

二、擴張治療后的效果評價

38例患者每例每周接受球囊擴張治療1～2次，每例接受擴張治療3～12次，平均（4.5±1.3）次。經(jīng)支氣管鏡下球囊擴張治療后即時目測觀察，所有患者的狹窄支氣管直徑均有不同程度增寬，術(shù)后臨床癥狀明顯改善；治療后6個月末進行療效評價，顯效率為52.6%（20／38），有效率為36.8%（14／38），無 效 率 為 10.5（4／38），總 有 效 率 為 89.5%（34／38）；治療后12個月末評價，顯效率為52.6%（20／38），有效率為34.2%（13／38），無效率為13.2%（5／38），總有效率為86.8%（33／38）。支氣管直徑擴張前平均為（2.558±0.645）mm，擴張治療后1個月為（5.818±0.971）mm，擴張治療后2個月為（5.308±0.963）mm，擴張治療后6個月為（4.826±0.955）mm，擴張治療后12個月為（4.692±0.962）mm。用重復(fù)測量資料的方差分析：F＝324.6，P＜0.001；兩兩比較：P值均＜0.001（表1），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明治療后氣管直徑均較治療前增大，但支氣管腔治療后隨時間推移直徑有逐漸縮小趨勢。

三、臨床癥狀改善及肺復(fù)張情況

38例患者經(jīng)治療后，臨床癥狀均獲得明顯緩解，治療前11例肺不張患者在治療1個月后胸部X線復(fù)查均提示肺復(fù)張，隨訪12個月后未再出現(xiàn)肺不張。治療后2～6個月，支氣管腔發(fā)生再狹窄者4例，均為左主支氣管全程狹窄伴左肺全葉不張患者，再次行擴張治療，仍有效；在治療后6～12個月，仍有1例患者左主支氣管管腔再次發(fā)生狹窄，總再狹窄發(fā)生率為13.2%（5／38）。

四、并發(fā)癥

所有患者接受球囊擴張治療術(shù)中均訴有不同程度的胸痛，胸痛程度與球囊壓力有關(guān)，降低球囊壓力后胸痛可減輕，術(shù)后1～2d內(nèi)疼痛可緩解。其中1例患者在第1次支氣管鏡下球囊擴張術(shù)治療中發(fā)生較明顯出血，量約100ml，停止球囊擴張術(shù)，在支氣管鏡下行止血后緩解，以后再行擴張治療，未出現(xiàn)大出血。所有患者未出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫等嚴重并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)氣管軟化。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.03%（1／38）。

討 論

EBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管內(nèi)黏膜、黏膜下層，甚至侵犯肌層和軟骨的結(jié)核病。研究證實由于Mtb侵襲黏膜、黏膜下層甚至進一步損害肌層、軟骨，最終瘢痕愈合導(dǎo)致氣管、支氣管腔狹窄或管壁軟化。EBTB發(fā)病年齡多集中在中青年，女性發(fā)病率明顯高于男性，因此臨床上以青年女性患者尤為多見［5－8］。本組年輕女性患者占絕大多數(shù)，病變主要累及左主支氣管者約占63.2%，與段鴻飛等［2］報道基本一致。

表1 治療前與治療后1、2、6、12個月支氣管直徑（mm）各組配對比較t值

支氣管鏡檢查是診斷EBTB的必要手段，我國學(xué)者根據(jù)組織病理學(xué)特征及轉(zhuǎn)歸，提出了EBTB的支氣管鏡下分型標準［9］。Ⅰ型：炎癥浸潤型；Ⅱ型：潰瘍壞死型；Ⅲ型：肉芽增殖型；Ⅳ型：瘢痕狹窄型；Ⅴ型：管壁軟化型；EBTB轉(zhuǎn)歸是一動態(tài)、連續(xù)的過程，同一患者可在病程的不同階段表現(xiàn)為不同的鏡下分型，也可同時表現(xiàn)出2種以上類型的特征［9］。不同類型的EBTB，所選用的介入治療技術(shù)亦不盡相同。球囊擴張術(shù)是目前治療支氣管狹窄的主要方法，本組患者擴張后支氣管直徑較治療前明顯增大，中遠期總有效率86.8%，與文獻報告［2－3］接近。選擇在瘢痕期行擴張治療可減少擴張后再狹窄的發(fā)生，因為當(dāng)支氣管黏膜處于潰瘍壞死或肉芽增殖活動期時，支氣管黏膜充血水腫較明顯，球囊擴張后容易導(dǎo)致撕裂出血，加重后期瘢痕形成，導(dǎo)致支氣管腔再狹窄。本組中再狹窄發(fā)生率13.2%（5／38），再狹窄的時間主要在治療的前6個月內(nèi)，與李奕等［3］報道相一致，故建議行高壓球囊擴張術(shù)治療的患者隨訪時間至少應(yīng)在6個月以上。本組中5例發(fā)生再狹窄者均為嚴重的左主支氣管瘢痕狹窄患者，分析其原因可能為：（1）左主支氣管細長的解剖學(xué)特點，是導(dǎo)致EBTB容易形成瘢痕狹窄的主要原因，左主支氣管壁黏膜環(huán)狀受累的范圍越廣，瘢痕形成的面積越大，狹窄越嚴重；狹窄段越長，其球囊擴張效果越差；（2）嚴重或閉塞的支氣管狹窄需先行高頻電凝等熱治療后，球囊擴張器才能通過狹窄的支氣管腔進行擴張治療；而高頻電凝等熱治療可致支氣管黏膜肉芽組織再度增生，最終導(dǎo)致管腔再狹窄。

支氣管鏡下高壓球囊擴張術(shù)是一種安全的治療技術(shù)，本組38例患者中只有1例術(shù)中出現(xiàn)大出血，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.03%（1／38），未發(fā)生縱隔氣腫、氣胸、氣道軟化、支氣管－胸膜瘺及氣管－食管瘺等。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意：（1）把握好適應(yīng)證：球囊擴張術(shù)對于主支氣管及葉支氣管結(jié)核引起的狹窄治療效果較佳，因為該部位便于操作，并可與其他介入治療方法聯(lián)合應(yīng)用［10］。（2）選擇適時的治療時機：EBTB的不同病理時期有不同的介入治療方法，潰瘍壞死期如氣道狹窄明顯，可配合間斷性的球囊擴張治療，保持氣道通暢，不主張常規(guī)球囊擴張治療［9］，因為該期支氣管黏膜充血、水腫、壞死明顯，球囊擴張容易導(dǎo)致黏膜撕裂，增加出血及支氣管瘺的發(fā)生機會。瘢痕狹窄期是球囊擴張治療的主要時機，此期支氣管黏膜潰瘍壞死面已修復(fù)愈合，黏膜肉芽組織增生瘢痕化，黏膜撕裂后不易出血。（3）對于氣道嚴重狹窄或完全閉塞伴肺不張者，球囊導(dǎo)管不能進入狹窄段者，在采用熱凝等方法擴開支氣管狹窄口前，可根據(jù)胸部CT三維重建或支氣管增強造影判斷支氣管走向，避免燒灼穿通支氣管壁。本組4例左主支氣管嚴重狹窄伴左肺全葉不張者，采用高頻電凝燒灼方法，術(shù)中配合支氣管增強造影判斷支氣管走行，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。（4）控制好球囊擴張壓力，壓力由低逐漸升高，根據(jù)患者的耐受程度及管腔擴張效果來把握球囊壓力，避免操之過急；壓力太高，容易造成支氣管壁嚴重撕裂。

［1］Smith LS，Schillaci RF，Sarlin RF.Endobronchial tuberculosis.Serial fiberoptic bronchoscopy and natural history.Chest，1987，91（5）：644-647.

［2］段鴻飛，傅瑜.纖維支氣管鏡下球囊擴張治療結(jié)核性支氣管狹窄的有效性與安全性.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（5）：339-342.

［3］李奕，姚小鵬，白沖，等.結(jié)核性主支氣管重度狹窄合并單側(cè)肺不張患者支氣管鏡介入治療效果分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（6）：454-458.

［4］姚小鵬，李強，白沖，等.氣管與主支氣管良性狹窄金屬支架植入后再狹窄及處理.中華內(nèi)科雜志，2005，44（12）：885-889.

［5］Lee JH，Park SS，Lee DH，et al.Endobronchial tuberculosis.Clinical and bronchoscopic feature in 121cases.Chest，1992，102（4）：990-994.

［6］Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis.Expert Rev Anti Infect Ther，2004，2（2）：245-251.

［7］Strel′tsov EN，Iakh′iaev KhS.Geography of endobronchial pathology in the Astrakhan Region during anthropogenic burden of the region.Probl Tuberk Bolezn Legk，2005，（9）：50-52.

［8］Toyota E，kobayashi N，Takahara M，et al.Clinical investigation on endobronchial tuberculosis.Kekkaku，1999，74（4）：347-351.

［9］《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.支氣管結(jié)核的幾點專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（8）：568-571.

［10］金發(fā)光，李王平，南巖東，等.高壓球囊擴張術(shù)治療結(jié)核性氣管狹窄91例.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（7）：551-552.

351001廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科

姚向陽，Email：tobyyo2000＠163.com

2012-02-02）

（本文編輯：郭萌 薛愛華）