水中分娩對孕婦影響的循證研究

張佩珍，李曉寧，魏 寧，劉 絮，金江麗，祁淑紅，孫 繞，田金徽

(1.蘭州市婦幼保健院;2.蘭州大學循證醫(yī)學中心，蘭州 730000)

分娩是人類繁衍的自然過程，是女性生命過程的重要里程碑。據(jù)有關資料顯示:約95%的女性在分娩過程中會產生恐懼感和孤獨感，進而影響產程進展，降低分娩質量［1］。水中分娩自1805年首次報道以來，經歷了漫長的發(fā)展過程［2］。進入21世紀后，作為有別于傳統(tǒng)分娩的新型方式，水中分娩得到了進一步的應用和推廣，被更多的產婦所接受。我國也于2003年進行了首例水中分娩，之后數(shù)年間水中分娩在我國有著迅猛的發(fā)展。水中分娩能讓產婦在水中自由而舒適地移動，尋找各種自然合適的分娩姿勢，這在傳統(tǒng)的分娩床上是難以做到的。與傳統(tǒng)分娩相比，水中分娩安全、舒適、經濟，醫(yī)療干預率低［3］。但也有研究［4］報告水中分娩可能增加母嬰感染的風險，同時水中分娩可能使分娩時出血量增加［5］。由于兩種分娩方式的不同，在臨床應用上會有一定的差異，孕婦和醫(yī)生常難以選擇。為了進一步明確水中分娩和傳統(tǒng)分娩的有效性和安全性，本研究利用Cochrane系統(tǒng)評價方法對截止2011年6月之前所納入的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，旨在為孕婦和醫(yī)生選擇分娩方式提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)庫的選擇和檢索式 以 “(water birth OR delivery in water OR water labor OR water labour OR immersion in water delivery OR immersion in water labor OR immersion in water birth)”為檢索詞檢索Cochrane Library、PubMed和 EMBASE;以“水中分娩”為檢索詞檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫及中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊，各數(shù)據(jù)庫檢索時間截至2011年06月。RCT檢索遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊RCT檢索策略，其他檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定，并用Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關的文獻，追查已納入文獻的參考文獻，與本領域的專家、通訊作者等聯(lián)系，以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關信息。

1.2 納入排除標準 納入水中分娩和傳統(tǒng)分娩方式比較的隨機對照試驗，無論是否采用分配隱藏或盲法，觀察指標:分娩出血量、產程時間、會陰損傷情況、鎮(zhèn)痛藥物使用率及術后感染發(fā)生率。

1.3 資料提取和質量評價 閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的研究后，對可能符合納入標準的研究進一步閱讀全文，以確定其是否符合納入標準。對符合納入標準的研究按統(tǒng)一的資料提取以下信息:文獻題目、作者、發(fā)表時間、文獻來源、研究對象的一般情況、各組病人的基線、干預措施、結局指標、研究的隨機方法、分配隱藏方法、盲法，失訪和/或退出情況和是否使用意向性(ITT)分析等。

按Cochrane系統(tǒng)評價手冊隨機對照試驗質量評價標準進行評價:①隨機方法;②分配隱藏;③盲法;④失訪或退出;⑤ITT分析。如果所有方面質量評價標準均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最小;如果其中任何一條或多條質量評價標準僅為部分滿足，則該研究存在中等度偏倚的可能性;如果其中任何一條或多條質量評價標準完全不滿足，則該研究存在高度偏倚的可能性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1.1進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(risk ratio，RR)為療效分析統(tǒng)計量;計量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)。各效應量均以95%CI表示。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間有統(tǒng)計學同質性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應模型對各研究進行Meta分析;如各研究間存在統(tǒng)計學異質性(P＜0.1，I2＞50%)，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學異質性而無臨床異質性或差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。異質性源于低質量研究，進行敏感性分析。如兩組間異質性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。

2 結果

2.1 數(shù)據(jù)庫檢索結果 按照檢索策略和資料收集方法，共查到相關文獻1 039篇，通過閱讀標題、摘要進行初篩后，排除重復或不符合納入標準的文獻，可能符合標準的文獻有22篇，再經過閱讀全文按納入標準及數(shù)據(jù)完整性進行篩選，共納入13個隨機對照試驗［6-18］。

2.2 納入研究的一般情況和質量評價 納入的13篇文獻均為隨機對照試驗，納入研究的一般情況和質量評價情況，見表1和表2。

表1 納入研究概況

表2 納入研究質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 分娩出血量 4 個研究［6，8，16，18］報告了產婦分娩過程中的出血量，各研究間存在統(tǒng)計學異質性(I2=51%)，采用隨機效應模型，結果顯示兩組在分娩過程中的出血量上有統(tǒng)計學意義［MD=－28.48，95%CI(－51.30，－5.66)，P=0.01］(圖 1)。

圖1 產婦分娩出血量比較的Meta分析

2.3.2 第一產程時間 8 個研究［6，9，11，13-15，17-18］報道了產婦分娩第一產程時間，各研究間無統(tǒng)計學異質性(I2=4%)，采用固定效應模型，結果顯示兩組在第一產程時間上差異有統(tǒng)計學意義［MD=－22.90，95%CI(－44.54，－1.25)，P=0.04］(圖2)。

圖2 產婦分娩第一產程時間比較的Meta分析

2.3.3 會陰損傷發(fā)生率 7 個研究［6，8，11，13，16-18］報道了產婦會陰損傷情況，各研究間存在統(tǒng)計學異質性，采用隨機效應模型，結果顯示兩組間會陰無損傷［MD=1.16.96，95%CI(0.72，1.86)，P=0.54］、1度及2度損傷發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計學意義［MD=1.22.96，95%CI(0.81，1.84)，P=0.34］;但在會陰側切發(fā)生率上兩者有統(tǒng)計學差異［MD=0.36，95%CI(0.17，0.76)，P=0.007］(圖3)。

圖3 產婦會陰損傷發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.4 產婦產后感染發(fā)生率 4 個研究［9，11，13-14］報道了產婦產后感染發(fā)生情況，各研究間無統(tǒng)計學異質性(I2=6%)，采用固定效應模型。結果顯示兩組在產后感染發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義［MD=1.16，95%CI(0.56，2.39)，P=0.69］(圖4)。

圖4 產婦產后感染發(fā)生率比較的Meta分析

3 討論

當前研究顯示，與傳統(tǒng)分娩相比，水中分娩能有效降低產婦會陰側切率、縮短第一產程時間及減少出血。而在鎮(zhèn)痛藥物使用率、會陰損傷、第二產程及術后感染發(fā)生率方面兩組間無明顯差異。從以上結果可以看出水中分娩是有一定的優(yōu)勢的。由于水的浮力、靜水壓以及特定的水溫，產婦在水中有失重的感覺，肌肉不需要支撐身體而放松，使得產婦的精神處于放松狀態(tài)，兒茶酚胺分泌減少，子宮血管擴張，子宮血流灌注增加，有利于減輕宮縮疼痛，縮短產程，這一點與 Moneta等［19］的報道一致;再者，由于產婦在水中多采用直立位，而非傳統(tǒng)的截石位，有利于會陰保護，在加上水的浮力作用，從而提高了產道和會陰部彈性，避免會陰切開，減輕會陰裂傷程度;同時，會陰損傷程度直接關系到出血量的多少，由于傳統(tǒng)分娩多行會陰側切，所以在分娩時會有較多出血，而水中分娩由于較少進行側切，減少了產婦出血。

對于水中分娩，母親的風險主要集中在感染、疼痛及會陰裂傷方面，Geissbuhler等［20］指出，水中分娩不會增加新生兒感染。但至今對水中分娩不會增加母嬰感染率的機制仍不清楚。本研究結果顯示，在規(guī)范操作的前提下，與傳統(tǒng)分娩相比，鎮(zhèn)痛藥物使用率、會陰損傷術后感染發(fā)生率方面兩組間無明顯差異。

本研究共納入13個研究，均提及隨機，但只有3個研究描述了隨機分配的方法，4個研究報道了分配隱藏，所有研究均未實施盲法。6個研究有失訪/退出，6個研究明確提到進行了ITT分析，其余未提及ITT分析。本研究僅納入RCT，未納入描述性研究結果;且因納入的RCT來自不同時期和不同的地區(qū)，測量指標可能會受到患者體質、不同護理方式、不同醫(yī)生的影響，因此納入研究間的臨床異質性較大。針對以上納入研究存在的問題，建議今后關于水中分娩的臨床研究應注意:盡可能詳細描述試驗所采用的具體隨機方法和如何實施分配隱藏;還應關注對隨訪相關結局指標及生活質量評估;詳細而規(guī)范地報道結果數(shù)據(jù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)分娩相比，水中分娩能有效降低產婦會陰側切率、縮短第一產程時間及減少出血，其他方面兩組間無明顯差異。其技術并未對產婦安全造成新的風險。

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