術(shù)前強化肺功能鍛煉對食管癌患者術(shù)后咳嗽排痰的影響

邵長卿， 韓嘉嘉

食管癌手術(shù)對患者的肺功能均有不同程度的損害，圍手術(shù)期由于麻醉、有效呼吸面積減少、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛和藥物等對肺功能的直接損害，可使肺功能進一步受損，也是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥或引起術(shù)后死亡的主要原因之一，因此剖胸食管癌手術(shù)與肺功能關(guān)系非常密切。有關(guān)食管癌患者術(shù)前肺功能鍛煉對術(shù)后的影響的研究少見報道。我們對食管癌患者行術(shù)前強化肺功能鍛煉研究，并觀察其對愈后的影響，評價其縮短患者康復(fù)時間、減少肺部并發(fā)癥、降低住院費用的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2010年1月至2011年6月收治并符合以下標(biāo)準(zhǔn)的食管癌患者納入本研究:(1)MVV%(最大隨意通氣)＞70%、FEV1＞1.0 L、MMEF＞0.6 L/s;(2)年齡30～70歲;(3)僅限單純食管癌患者;(4)排除伴有肺部慢性疾病，腫瘤侵及胸主動脈、主支氣管等，術(shù)前有肺部感染者。共入組60例，男48例，女12例，中位年齡63歲。所有患者隨機分成A、B兩組，每組各30例。兩組年齡、性別等一般情況差異不明顯，具有一定可比性。A組術(shù)前以常規(guī)方法準(zhǔn)備，B組除常規(guī)準(zhǔn)備外，強化肺功能鍛煉。

1.2 術(shù)前強化肺功能鍛煉方法 采用腹式呼吸法或縮唇呼氣法，每分鐘做12～15次，連做30 min。每30 min為1周期，早、中、晚各3周期。每周期間休息10 min。腹式呼吸要求達到吸氣時腹部凸起，呼氣時腹部凹入?；颊呖蛇x取床上平臥位，呼吸深長而緩慢，盡量用鼻而不用口?？s唇呼氣法就是以鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3，要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感費力為適度。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 將術(shù)后患者咳嗽排痰情況分為四級:一級為主動咳嗽排痰;二級為翻身拍背刺激氣管協(xié)助排痰;三級為鼻導(dǎo)管吸痰或環(huán)甲膜穿刺8 mL生理鹽水注入深刺激咳嗽;四級為氣管切開。并對術(shù)后臨床指標(biāo)如SaO2、心率、體溫、肺部體征、出院時間等進行觀察。術(shù)前充分告知患者及家屬術(shù)后咳嗽排痰的重要性及痰液積聚的危害性，以消除患者術(shù)后對主動咳嗽排痰的懈怠及促進家屬的配合，以減少對觀察結(jié)果的偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用等級資料兩樣比較的秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后咳嗽排痰一級15例(50.0%)，SaO2均＞96﹪，心率均＜96次/分，無發(fā)熱，引流通暢，左肺呼吸音較右肺略低，無啰音及痰鳴音，術(shù)后10天(按期)出院。二級 7例(23.3%)，SaO290% ～96%，心率96～110次/分，發(fā)熱2例，引流通暢，左肺呼吸音較右肺低，聞及痰鳴音，術(shù)后增加抗炎及化痰治療天數(shù)，增加治療費用，未按期出院2例。三級7例(23.3%)，SaO285% ～95%，心率98～130次/分，發(fā)熱4例，引流通暢，左肺呼吸音明顯比右肺低，聞及痰鳴音及哮鳴音，傷口感染1例，肺不張2例，均增加ICU監(jiān)護天數(shù)，術(shù)后增加抗炎及化痰治療天數(shù)，明顯增加診療費用，均未能按期出院;四級1例(3.3%)，系70歲高齡患者，有吸煙史，顯著增加住院費用及住院天數(shù)。B組術(shù)后咳嗽排痰一級24例(80.0%)，其他指標(biāo)同 A組。二級4例(13.3%)，發(fā)熱1例，均按期出院。三級2例(6.7%)，傷口感染1例，肺不張1例，均未按期出院。無氣管切開患者。兩組術(shù)后咳嗽排痰情況詳見表1，兩組比較，u=3.846，P ＜0.05，術(shù)前強化肺功能鍛煉組術(shù)后咳嗽排痰情況明顯優(yōu)于常規(guī)準(zhǔn)備組。

表1 兩組術(shù)后咳嗽排痰分級情況比較

3 討論

食管癌術(shù)中對胸壁、肺組織的損傷可使呼吸運動減弱，特別是擠壓或牽拉肺組織時可損傷健康肺組織，并使開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，必然使肺功能受損，咳嗽排痰能力下降。肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致食管癌術(shù)后死亡的重要原因，有報道稱肺癌剖胸術(shù)后并發(fā)癥40%以上為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要是肺炎、肺不張和呼吸衰竭，其中33%直接死于并發(fā)癥［1］。而食管癌手術(shù)時間及對肺的損傷程度不亞于肺癌手術(shù)，痰液集聚造成術(shù)后肺部感染和呼吸衰竭是術(shù)后常見的并發(fā)癥。由于手術(shù)切口疼痛，膈肌的損傷造成呼吸運動減弱及咳嗽無力，呼吸道分泌物不易排除，特別是老年患者，由于氣管上皮細胞纖毛運動能力下降，反射遲鈍易致痰液集聚，阻塞小氣道和肺泡，造成術(shù)后肺不張、肺部感染。

肺功能鍛煉可增加肺活量，減少功能殘氣量和無效腔。肺活量、功能殘氣量和無效腔量主要受呼吸肌強弱、肺組織與胸廓彈性及呼吸道通暢程度的影響，具有呼吸動力學(xué)意義。增加肺泡通氣量是增加氣體交換、膨脹肺泡和預(yù)防肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵。要增加肺泡通氣量，則必須進行深慢呼吸形式訓(xùn)練。這是因為潮氣量和呼吸頻率的變化對肺通氣量和肺泡通氣量有不同的影響。在潮氣量減半和呼吸頻率加倍時肺泡通氣量明顯下降，反之在潮氣量加倍和呼吸頻率減半時，盡管肺通氣量保持不變，但肺泡通氣量卻明顯增加。肺功能鍛煉重點必須是主動的膈肌鍛煉和深慢呼吸形式的訓(xùn)練。陳德鳳等［2］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺功能鍛煉可使肺功能明顯好轉(zhuǎn)，患者血氣分析鍛煉后PCO2明顯下降，SaO2、PO2均明顯提高，并使心肺功能明顯提高。本研究通過對A、B組患者術(shù)后主動咳嗽排痰情況以及臨床指標(biāo)的觀察，得出術(shù)前強化肺功能鍛煉有助于術(shù)后患者主動咳嗽排痰，從而具有預(yù)防肺炎、肺不張的發(fā)生。亦有研究表明術(shù)前肺功能鍛煉有助于術(shù)后減輕傷口疼痛［3］。術(shù)前強化肺功能鍛煉可改變呼吸動力，包括肺泡的通氣功能和換氣功能;并可使肋間外肌、膈肌、肋間內(nèi)肌和腹肌肌力和耐力增強［4］，從而增加潮氣量，有效刺激咳嗽，增加最大隨意通氣量，進而使通氣/血流比值適當(dāng)，維持術(shù)前術(shù)后肺功能的穩(wěn)定。術(shù)前強化肺功能鍛煉還可使黏膜再生能力增強并濕化痰液，使排痰能力增加，有利于患者術(shù)后痰液的自主排出，使萎縮的肺泡重新膨脹，促進氣體交換，提高血氧飽和度，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，促進康復(fù)，使患者受益。

［1］顧月清.胸外科手術(shù)病人肺功能的評估［M］//顧愷時.胸心外科手術(shù)學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003:75-79.

［2］陳德鳳，郎紅娟，楊潔凌，等.開胸手術(shù)前指導(dǎo)患者進行肺功能鍛煉的意義［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26(12):1072.

［3］金先橋，郝立爽，陳文華.呼吸康復(fù)治療對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困難、肺功能和運動能力的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6(5):662-663.

［4］姬曉春，鞏秀麗，劉樹文.80例胸部手術(shù)病人的護理體會［J］.中華綜合醫(yī)學(xué).2002.3(9):828.