胃下部癌腸系膜上靜脈旁淋巴結(jié)清掃的研究現(xiàn)狀

陳若華， 汪 灝， 王 萌， 管文賢

在我國(guó)，胃癌仍是最常見的惡性腫瘤之一，每年新增胃癌人數(shù)居世界之首［1］。現(xiàn)在胃癌的治療方法越來越多，比如新輔助放化療等，但外科手術(shù)仍是根治胃癌的唯一方法［2］，其中淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是影響外科手術(shù)后患者預(yù)后的重要因素［3-4］。然而，在胃癌根治術(shù)中，關(guān)于淋巴結(jié)清掃的范圍，卻一直沒有達(dá)成共識(shí)［5-7］，其中就包括腸系膜上靜脈旁淋巴結(jié)(No.14v)。筆者就近年來有關(guān)腸系膜上靜脈旁淋巴結(jié)清掃的研究進(jìn)展作一綜述。

1 No.14v的解剖范圍與胃周淋巴結(jié)經(jīng)No.14v的引流途徑

1.1 No.14v的解剖范圍 根據(jù)第14版日本《胃癌處理規(guī)約》對(duì)胃周淋巴結(jié)組別的劃分，第14組淋巴結(jié)是指腸系膜上血管淋巴結(jié)，其分為腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜上靜脈2個(gè)亞組，腸系膜上靜脈旁淋巴結(jié)即No.14v。No.14v位于腸系膜上靜脈前面，上緣為胰下緣，右緣為胃網(wǎng)膜右靜脈和前上胰十二指腸靜脈的匯合部，左緣為腸系膜上靜脈的左緣，下緣為結(jié)腸靜脈分歧部［8］。

1.2 胃周淋巴結(jié)經(jīng)No.14v的引流途徑 胃下部癌主要存在 3條引流途徑，即從 No.3或 No.5到No.8，從 No.6 到 No.8a 及從 No.6 到 No.14v，3 條都流至 No.16，最終匯入胸導(dǎo)管［9-12］。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是胃竇區(qū)域主要的供血血管，而該區(qū)域的淋巴回流主要朝向No.6的方向，因此No.6也是胃下部癌最易轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)［13-14］。胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈沿胃的大彎側(cè)走行供血，同名靜脈回流到幽門下方后則并未與之繼續(xù)伴行，而是在胰頭前方斜行向下，在收集十二指腸內(nèi)側(cè)的回流靜脈的同時(shí)與結(jié)腸中靜脈匯合，形成了胃結(jié)腸靜脈干，這種靜脈與同名動(dòng)脈分開走行的特殊解剖結(jié)構(gòu)使得部分淋巴液由幽門下方的No.6回流到No.14v，形成胃下部癌的引流途徑之一。

2 有關(guān)No.14v是否清掃的爭(zhēng)議

在1999年第13版日本《胃癌處理規(guī)約》中，胃下部癌行胃癌根治性D2手術(shù)時(shí)需行No.14v的清掃［15］;近幾年的研究表明 No.14v陽(yáng)性患者清掃后的5年生存率與已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者相近，總體預(yù)后較差［16］，在2010年第14版日本《胃癌處理規(guī)約》中行 D2手術(shù)時(shí)不包括 No.14v的清掃［17］。但 Masuda 等［18］研究表明 No.14v 陽(yáng)性患者當(dāng)No.16陰性時(shí)行No.14v清掃的術(shù)后生存率可達(dá)17.5%，因此不能否認(rèn) No.14v 清掃的效果［19］。

3 No.14v轉(zhuǎn)移的檢測(cè)方法、轉(zhuǎn)移率、清掃意義及No.14v轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

3.1 No.14v轉(zhuǎn)移的檢測(cè)方法 目前臨床上根據(jù)影像學(xué)檢查判斷術(shù)前胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確性較差，CT、磁共振成像、超聲內(nèi)鏡、PET-CT等都不能準(zhǔn)確地確定或排除胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［20］。近年來，術(shù)前用前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)導(dǎo)航技術(shù)以確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的研究逐漸增加，北川雄光等［21］認(rèn)為:胃癌前哨淋巴結(jié)診斷腫瘤轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率在95%以上，但也存在假陰性。目前用于SLN活檢的示蹤劑分為染料和放射性核素兩大類，前者常用的有異硫藍(lán)、專利藍(lán)及染料美藍(lán)等，也有報(bào)道使用熒光素、靛青和納米活性炭等染料。后者常見的有99mTc-硫化銻膠體、99mTc-人血清白蛋白以及99mTc-硫膠體等。但兩類示蹤劑各有相應(yīng)的缺點(diǎn)，專利藍(lán)等染料對(duì)術(shù)中及時(shí)標(biāo)記SLN的要求較高，且在肥胖患者中，其假陰性率較高［22］;放射性同位素需在術(shù)前1天經(jīng)內(nèi)鏡注射，并在術(shù)中用特殊的探測(cè)設(shè)備檢測(cè)放射性物質(zhì)濃集區(qū)，整個(gè)過程復(fù)雜，而且放射性同位素在多數(shù)醫(yī)院無法開展，所以難以普及。術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)主要通過連續(xù)切片法、免疫組織化學(xué)法和RT-PCR法，其中后兩種方法主要通過檢測(cè)細(xì)胞角蛋白(CK)、CEA等在mRNA水平和蛋白水平的表達(dá)來判斷是否發(fā)生微轉(zhuǎn)移。

3.2 胃下部癌No.14v的轉(zhuǎn)移率及清掃意義 有關(guān)胃下部癌No.14v的轉(zhuǎn)移率，各文獻(xiàn)報(bào)道不一，為3.49% ～17.00%［16，18，23］。由此可見，相當(dāng)一部分胃下部癌患者若僅行D2手術(shù)而不行No.14v清掃，可能造成轉(zhuǎn)移灶殘留，繼而引起術(shù)后復(fù)發(fā)，影響患者生存率。筆者認(rèn)為，施行No.14v清掃具有較重要的臨床價(jià)值，該手術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的清掃相對(duì)徹底，對(duì)淋巴結(jié)累及的范圍更加明確，對(duì)腫瘤的病理分期也更為準(zhǔn)確，可為預(yù)后估計(jì)及制定綜合治療方案提供進(jìn)一步的依據(jù)。

3.3 胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素 為了能更好地掌握No.14v清掃的適應(yīng)證，很多研究者試圖找出影響胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的臨床病理因素，進(jìn)而總結(jié)出其轉(zhuǎn)移規(guī)律。目前相關(guān)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，影響No.14v轉(zhuǎn)移的臨床病理因素主要有:腫瘤直徑、各淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及腫瘤的TNM分期(見表1)。結(jié)合當(dāng)前研究，筆者對(duì)胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素歸納為:直徑≥4 cm、No.6陽(yáng)性以及腫瘤TNM分期偏后。

表1 胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

4 胃癌No.14v清掃后的療效評(píng)價(jià)

4.1 術(shù)后生存情況 近幾年的研究表明No.14v陽(yáng)性患者清掃后的5年生存率為9.0% ～11.3%，明顯低于陰性患者，與已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者相近，且總體預(yù)后較差［16，18］。但2009年日本胃癌治療指南修訂第3版指出:No.14v陽(yáng)性的患者行清掃術(shù)后，中長(zhǎng)期生存的病例也并不少見，因此不能否認(rèn)淋巴結(jié)清掃的效果［19］。值得注意的是，No.14v陽(yáng)性或陰性患者在清掃后能否提高相應(yīng)的生存率的研究目前還未開展，將是我們下一步的研究重點(diǎn)。

4.2 影響No.14v陽(yáng)性患者術(shù)后生存率的臨床病理因素 目前相關(guān)的研究并不多，徐克鋒等［23］認(rèn)為No.14v陽(yáng)性患者術(shù)后生存率與腫瘤部位、胃切除范圍、腫瘤分化程度、TNM分期均無關(guān)，而與No.16是否陽(yáng)性相關(guān)。但該研究樣本量少，此結(jié)論還需大量臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

4.3 手術(shù)創(chuàng)傷程度 由于No.14v的解剖位置復(fù)雜，在行清掃時(shí)可能損傷胃結(jié)腸靜脈干、結(jié)腸中靜脈、腸系膜上靜脈等，最終可能導(dǎo)致術(shù)中出血量較大，但目前尚無行No.14v清掃后患者的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、手術(shù)時(shí)間及出血量顯著增加的報(bào)道，這方面的臨床對(duì)照也有待進(jìn)一步開展。

5 結(jié)論與展望

目前研究表明，No.14v陽(yáng)性患者清掃術(shù)后5年生存率較低，總體預(yù)后也較差。因此，多數(shù)認(rèn)為，胃癌根治術(shù)時(shí)行No.14v清掃意義不大。但筆者認(rèn)為，當(dāng)發(fā)生(1)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)已有No.6轉(zhuǎn)移;(2)術(shù)前、術(shù)中證實(shí)為T4、M1及Ⅳ期胃癌;(3)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)No.14v可疑陽(yáng)性;(4)當(dāng)腫瘤直徑≥4 cm時(shí)可考慮行No.14v的清掃，以避免轉(zhuǎn)移灶殘留，繼而引起術(shù)后復(fù)發(fā)，影響生存率。

當(dāng)前，臨床上行No.14v清掃術(shù)多只根據(jù)以往研究的結(jié)果選擇有適應(yīng)證的患者行預(yù)防性清掃，或根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣偏好，依據(jù)往往不明確，因此我們認(rèn)為有幾點(diǎn)值得進(jìn)一步探索:(1)為了更準(zhǔn)確地把握No.14v清掃的手術(shù)適應(yīng)證，胃下部癌No.14v轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素還有待進(jìn)一步研究、發(fā)現(xiàn)并論證。(2)雖然No.14v陽(yáng)性患者的總體預(yù)后較差，但No.14v陽(yáng)性患者行清掃后長(zhǎng)期生存的病例并不少見，具有什么臨床病理特征的No.14v陽(yáng)性患者行該組淋巴結(jié)清掃后能從中獲益，還有待我們?nèi)パ芯俊?3)應(yīng)開展胃下部癌患者行No.14v清掃術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及患者生活質(zhì)量方面的臨床研究。(4)No.14v陽(yáng)性患者的腫瘤病理分期一般偏后，探討手術(shù)與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后化療等綜合治療的臨床效果對(duì)晚期胃癌患者很有價(jià)值。

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