復(fù)雜性先天性心臟病在非活產(chǎn)缺陷兒中的發(fā)生狀況*

歐艷秋，劉小清，麥勁壯，韓鳳珍，陳寄梅，潘微，莊建

我國(guó)先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)約占活產(chǎn)新生兒的7‰～8‰［1］，其中復(fù)雜性先天性心臟病(CCHD)占20%左右，是導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡以及國(guó)民殘疾的主要原因［2］。由于胎兒產(chǎn)前診斷技術(shù)及設(shè)備要求高，在我國(guó)只有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，CCHD在非活產(chǎn)缺陷兒中的發(fā)生情況缺乏研究數(shù)據(jù)。我院早在80年代即開始應(yīng)用胎兒心臟彩色超聲進(jìn)行產(chǎn)前篩查診斷CCHD研究［3］，積累了多年胎兒CCHD研究病例。本研究的目的是了解我院非活產(chǎn)缺陷兒病例中CCHD的的檢出和診斷情況，為有效監(jiān)測(cè)此病提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對(duì)象:資料通過本院電子病歷系統(tǒng)所得。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)和步驟:①選取2005-01-01至2010-12-31期間，在我院建檔登記的孕期婦女共14342例。②逐條核實(shí)所有非活產(chǎn)病例的出院診斷。③凡懷疑胎兒有心臟結(jié)構(gòu)異?；蚰赣H有高危因素者，需進(jìn)一步作胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。④雙胎妊娠按一例計(jì)算。⑤對(duì)入選病例，分析非活產(chǎn)胎兒缺陷的種類及胎兒CCHD的亞型分布、診斷手段和診斷孕周等。本研究得到廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理科同意。

篩查方法:①非活產(chǎn)病例:包括所有自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)以及選擇性終止妊娠病例。②非活產(chǎn)缺陷兒:具有先天性缺陷的非活產(chǎn)胎兒，包括先心病、胎兒水腫綜合征、總唇腭裂、多指(趾)、神經(jīng)管畸形、內(nèi)臟膨出等先天性畸形。③CCHD:主要包括完全性/糾正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，單心室，右心室雙出口，完全性房室間隔缺損，永存動(dòng)脈干，肺動(dòng)脈閉鎖，完全性肺靜脈異位引流，左心發(fā)育不全綜合癥，肌部或多發(fā)室間隔缺損，Ebstein’s畸形，完全型心內(nèi)膜墊缺損，主動(dòng)脈弓離斷，主動(dòng)脈縮窄，內(nèi)臟心房異位，法樂四聯(lián)癥，右心室發(fā)育不良，主肺動(dòng)脈間隔缺損，左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈。包含一種或多種CCHD類型的病例按一例CCHD統(tǒng)計(jì)。同時(shí)存在的多種簡(jiǎn)單型先心病不列為CCHD。④母親高危因素:包括高齡妊娠、妊娠前3個(gè)月母親有病毒感染史或服用致畸藥物史;有長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物或放射線史;患有血液病、內(nèi)分泌病、結(jié)締組織疾病、心血管疾病或遺傳病;以往有心內(nèi)、心外畸形或死胎等不良生育史;有心臟病家族史。⑤胎兒高危因素:包括胎兒心外畸形或染色體異常;宮內(nèi)發(fā)育異常;羊水過多、過少;胎兒心率過快、過慢或節(jié)律不齊等。所有入選病例均經(jīng)過產(chǎn)科超聲或三維彩色超聲篩查。圖1

圖1 胎兒先心病篩查流程圖

非活產(chǎn)缺陷兒排除標(biāo)準(zhǔn):單純的羊水過多或過少，臍帶繞頸，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩;未經(jīng)產(chǎn)科超聲或三維彩色超聲篩查;母親或胎兒有高危因素，未進(jìn)一步作胎兒超聲心動(dòng)圖檢查者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比、檢出率描述。顯著性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 19.0。

2 結(jié)果

入選病例特點(diǎn):研究期間在我院建檔登記的孕期婦女共14342例，13797例活產(chǎn)(96.20%)，545例非活產(chǎn)(3.80%)，其中非活產(chǎn)缺陷兒249例(249/143421.74%，為本研究主要研究對(duì)象)。249例非活產(chǎn)缺陷兒中有雙胎妊娠4例，4例中均有一胎存在缺陷，另一胎正常(未納入本組)。入選孕母均為中國(guó)漢人，最小孕母年齡15歲，最大孕母年齡44歲，平均年齡(29±5)歲，中位年齡30歲。

非活產(chǎn)缺陷兒先心病的檢出率及CCHD亞型分布:14342例胎兒及新生兒中，先心病157例，總檢出率為10.95‰。249例非活產(chǎn)缺陷兒中，先心病52例，占非活產(chǎn)缺陷兒先心病的檢出率為20.89%，其中簡(jiǎn)單先心病9例，占非活產(chǎn)缺陷兒的3.61%;CCHD 43例占非活產(chǎn)缺陷兒的17.27%，其他先天性疾病197例(79.12%)。43例CCHD的亞型比例分布在249例非活產(chǎn)缺陷兒中依次是:完全性房室間隔缺損為52‰(13例);右心室雙出口為 36‰(9例);單心室為32‰(8例);大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位24‰(6例);左心室發(fā)育不良綜合征、Ebstein綜合征和主動(dòng)脈縮窄各為16‰(各4例);法樂四聯(lián)癥12‰(3例);完全性肺靜脈異位引流、右心室發(fā)育不良和永存動(dòng)脈干各為4‰(各1例)，因在43例CCHD胎兒中有11例同時(shí)存在兩種或兩種以上的CCHD，累計(jì)54例次。

非活產(chǎn)缺陷兒的非活產(chǎn)原因:249例非活產(chǎn)缺陷兒中，自然流產(chǎn)28例(11.24%);死胎47例(18.88%)，死產(chǎn)2例(0.80%)，選擇性終止妊娠172例(69.08%)。引產(chǎn)的主要原因是先心病合并了心外畸形，或者同時(shí)發(fā)生了多種簡(jiǎn)單先心病，43例CCHD胎兒中，41例均行選擇性終止妊娠，占CCHD的95.35%，2例CCHD發(fā)生死胎，占CCHD的4.65%。CCHD胎兒孕母年齡范圍為21～41歲，平均年齡(28.9±3.7)歲，中位年齡為29歲。

非活產(chǎn)缺陷兒CCHD檢出率與性別的關(guān)系:249例非活產(chǎn)缺陷兒中CCHD的檢出率女性高于男性(30.38%vs 14.55%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0086)。表1

表1 249例非活產(chǎn)缺陷兒不同性別的CCHD檢出率的比較

非活產(chǎn)缺陷兒CCHD合并心外畸形及染色體異常的情況，43例CCHD中，合并一種心外系統(tǒng)的先天畸形 11例(25.58%)，合并兩種畸形的 2例(4.65%)，合并 3種或以上心外畸形的 1例(2.33%)，未合并心外畸形的29例［67.44%，其中7例(24.13%)為單一的CCHD，22例(75.85%)為同時(shí)存在兩種或以上亞型的CCHD］。43例CCHD中，染色體異常4例［9.3% ，其中2例(4.65%)為18三體綜合征，1例(2.32%)為 21三體綜合征，1例(2.32%)為13三體綜合征］，其余39例未見異常。

非活產(chǎn)缺陷兒超聲心動(dòng)圖診斷CCHD情況:43例CCHD，診斷孕周范圍為16～39周，平均診斷孕周為(26.9±4.9)周。17周前診斷(包括17周)1例，占總CCHD例數(shù)的2.33%，為左心室發(fā)育不良綜合征合并室間隔缺損;18～19周診斷4例，占9.30%，類型為法樂四聯(lián)癥、完全性房室間隔缺損、永存動(dòng)脈干和單心室;20～30周診斷(包括20周和30周)29例，占67.44%，主要類型為完全性房室間隔缺損;30周以后診斷9例，占20.93%，主要類型為右心室雙出口。

3 討論

暨今在國(guó)內(nèi)外，胎兒超聲心電圖一直是產(chǎn)前心臟缺陷的主要診斷手段［4］。本研究的有關(guān)人員于80年代后期開始應(yīng)用胎兒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行產(chǎn)前篩查診斷研究［3］，2001年胎兒超聲心動(dòng)圖診斷胎兒先心病的敏感性已達(dá)92%，特異性95%，陽性預(yù)測(cè)值91%，陰性預(yù)測(cè)值96%，具備了本研究的技術(shù)條件［5］。本研究立足于我院胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的平臺(tái)，對(duì)非活產(chǎn)缺陷兒中CCHD的檢出情況進(jìn)行了研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，CCHD在非活產(chǎn)缺陷兒中的檢出率為17.27%。根據(jù)北京對(duì)84062例圍產(chǎn)兒的研究數(shù)據(jù)和臺(tái)灣對(duì)238143例活產(chǎn)兒的研究數(shù)據(jù)推算活產(chǎn)兒中CCHD 的發(fā)生率分別為 0.7‰和 1.9‰［6，7］。由于國(guó)內(nèi)外對(duì)非活產(chǎn)缺陷兒中先心病的發(fā)生情況報(bào)道較少，研究方法不一致，在此難以對(duì)不同研究數(shù)據(jù)作出比較。然而，最接近的研究數(shù)據(jù)為廣東省婦幼衛(wèi)生檢測(cè)暨年報(bào)資料匯編(2001～2005年)，數(shù)據(jù)顯示2005年我省圍產(chǎn)兒中缺陷發(fā)生率為萬分之241.9，先心病發(fā)生率為萬分之53.3，按CCHD占所有先心病的20%計(jì)算，圍產(chǎn)期缺陷兒中CCHD發(fā)生率約為4.41%。由此推算，CCHD在非活產(chǎn)病例中的檢出率可能明顯高于圍產(chǎn)期病例。本研究43例CCHD胎兒中，95.35%孕母選擇性終止妊娠，可見，產(chǎn)前診斷CCHD以及優(yōu)生優(yōu)育政策明顯降低了活產(chǎn)兒中CCHD的發(fā)生率。分析本研究中非活產(chǎn)缺陷兒CCHD亞型分布，最常見為完全性房室間隔缺損，其次是右心室雙出口、單心室、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左心室發(fā)育不良綜合征等。北京84062例圍產(chǎn)兒研究中報(bào)道的非活產(chǎn)兒中的CCHD亞型分布排序依次是:①完全性房室間隔缺損;②法樂四聯(lián)癥;③右心室雙出口，單心室和大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位［6］。與本研究基本一致，反映了在非活產(chǎn)兒中CCHD的分布趨于穩(wěn)定。

本研究中的數(shù)據(jù)僅限于廣東省人民醫(yī)院的資料研究所得，具有一定的選擇偏倚。然而，我省現(xiàn)階段具有胎兒先心病產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)院為數(shù)尚少，而且各醫(yī)院診斷胎兒CCHD技術(shù)水平不一致，難以在所有醫(yī)院中實(shí)現(xiàn)隨機(jī)抽樣研究，本研究為現(xiàn)階段我國(guó)非活產(chǎn)兒CCHD研究提供了重要數(shù)據(jù)。

［1］劉小清，麥勁壯，莊建.先天性心臟病流行病學(xué)研究方法新認(rèn)識(shí).中國(guó)循環(huán)雜志，2011，26:74-76.

［2］丁文祥.復(fù)雜性先心病的外科治療進(jìn)展.心肺血管病雜志，1997，2:87-88.

［3］吳桂萍，李虹.胎兒超聲心動(dòng)圖研究.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998，7:52-55.

［4］鄭敏文，孫立軍，宦怡，等.先天性心臟和大血管畸形的電子束計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)診斷—與超聲心動(dòng)圖的對(duì)照研究.中國(guó)循環(huán)雜志，2004，19:450-453.

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［6］Yang XY，Li XF，Lu XD，et al.Incidence of congenital heart disease in Beijing，China.Chin Med J(Engl)，2009，122:1128-1132.

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