影響高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療預(yù)后的相關(guān)因素分析

曾 博 魯祥和 李則群 譚顯西 鐘 鳴

高分級(jí)動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%～30%，致死率和致殘率高，治療困難［1］。雖然，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，此類患者的預(yù)后得到明顯改善，但目前關(guān)于此類患者預(yù)后的影響因素尚存較多爭議。本研究回顧性分析2001年7月～2010年12月在筆者醫(yī)院行血管內(nèi)栓塞治療的87例高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，分析影響預(yù)后的相關(guān)因素，為更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)預(yù)后提供依據(jù)。進(jìn)而提高臨床治療水平和效果。

資料與方法

1.一般資料:本組87例，男性39例，女性48例，年齡26～78(55.98±5.66)歲。入院時(shí)按Hunt-Hess分級(jí):Ⅳ級(jí)77例，V級(jí)10例?；颊呔灾刖W(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙、肢體偏癱、早期去腦強(qiáng)直及自主神經(jīng)功能紊亂等，嚴(yán)重者需氣管插管及心肺復(fù)蘇。排除標(biāo)準(zhǔn):①已在外院病因治療過的患者;②有顱內(nèi)血腫需行開顱血腫清除的患者;

2.影像學(xué)檢查:入院時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血按Claassen分級(jí)方法:Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)30例。伴有腦室內(nèi)出血35例，腦積水31例。腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤96個(gè)，其中伴發(fā)2個(gè)動(dòng)脈瘤5例，3個(gè)動(dòng)脈瘤2例。動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈8個(gè)，前交通動(dòng)脈32個(gè)，大腦中動(dòng)脈9個(gè)，后交通動(dòng)脈33個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處3個(gè)，眼動(dòng)脈1個(gè)，大腦后動(dòng)脈2個(gè)，基底動(dòng)脈1個(gè)，小腦后下動(dòng)脈2個(gè)，椎動(dòng)脈5個(gè)。其中5例椎動(dòng)脈瘤均為梭形動(dòng)脈瘤。91個(gè)囊性動(dòng)脈瘤中寬頸動(dòng)脈瘤15個(gè)。

3.治療方法:共有94個(gè)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療，另外2個(gè)多發(fā)動(dòng)脈瘤中的非責(zé)任動(dòng)脈瘤在患者康復(fù)后回院行開顱手術(shù)治療?；颊呷朐汉蠹痹\行頭顱CT及CT血管造影(CTA)明確診斷，47例發(fā)病后3天內(nèi)治療，手術(shù)方法為在經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影明確動(dòng)脈瘤部位、大小、角度后，全身麻醉下，經(jīng)股動(dòng)脈置入6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化，將導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈上頸段，選擇最佳工作角度，根據(jù)動(dòng)脈瘤的角度將微導(dǎo)管塑形，路圖導(dǎo)引下將微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，應(yīng)用GDC、EDC、MATRIX等電解彈簧圈致密填塞動(dòng)脈瘤，有5例寬頸動(dòng)脈瘤采用三維GDC成籃技術(shù)或Neuroform支架輔助栓塞治療，使用支架者術(shù)前、后使用波立維、拜阿司匹林抗血小板。5例椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤采用彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤及椎動(dòng)脈的方法，但要保持小腦后下動(dòng)脈通暢。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)給予解痙、降低顱內(nèi)壓、控制血糖等對(duì)癥支持治療，部分患者術(shù)后給予擴(kuò)容、升壓、腰椎穿刺置管引流血性腦脊液治療。

4.療效評(píng)定:以格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS)評(píng)估預(yù)后，Ⅰ級(jí):死亡;Ⅱ級(jí):植物生存;Ⅲ級(jí):重殘，需他人照顧;Ⅳ級(jí):中殘，生活能自理;Ⅴ級(jí):良好。GOSⅠ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后差，GOSⅣ～Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)可能影響預(yù)后的相關(guān)因素行單因素分析，對(duì)經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

87例患者出院時(shí)71例存活，通過門診及電話隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～10年。按GOS分級(jí):Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)36例，本組預(yù)后良好率55.17%(48/87)，病死率28.74%(25/87)。

單因素分析中入院血糖因素采用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。其余因素采用χ2檢驗(yàn)，顯示前交通動(dòng)脈瘤、入院時(shí)收縮壓≥140mmHg、吸煙史、腦室出血以及Claassen分級(jí)5個(gè)因素與預(yù)后有關(guān)(表2)。

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上述5個(gè)因素進(jìn)一步作多因素非條件Logistic回歸分析表明入院時(shí)Claassen分級(jí)≥3級(jí)(OR=5.565，P=0.037)，腦室內(nèi)出血(OR=2.836，P=0.047)是血管內(nèi)治療高分級(jí)動(dòng)脈瘤預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素(表3)。

討 論

高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者病情危重，預(yù)后欠佳，通過分析高分級(jí)動(dòng)脈瘤的預(yù)后影響因素能有效地提高治療水平和改善預(yù)后，減輕患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益。影響高分級(jí)動(dòng)脈瘤預(yù)后的因素較多，文獻(xiàn)報(bào)道不一。Mocco等［2］分析了栓塞和開顱手術(shù)治療的98例高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者，與預(yù)后相關(guān)的因素有年齡、高糖血癥、Hunt-HessⅤ級(jí)患者和動(dòng)脈瘤直徑＞13mm。Pireira等［3］統(tǒng)計(jì)分析血管內(nèi)治療51例高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者資料，顯示預(yù)后不良與持續(xù)的顱內(nèi)高壓和高S100B蛋白的表達(dá)相關(guān)。而本研究發(fā)現(xiàn)入院頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血的高Claassen分級(jí)和腦室內(nèi)出血是高分級(jí)動(dòng)脈瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而年齡、Hunt-Hess分級(jí)和手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后無關(guān)。

表1 入院血糖檢驗(yàn)結(jié)果(mmol/L)

表2 可能影響高分級(jí)動(dòng)脈瘤預(yù)后因素的χ2檢驗(yàn)

表3 影響血管內(nèi)治療高分級(jí)動(dòng)脈瘤預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

有關(guān)年齡與預(yù)后的關(guān)系存在不同觀點(diǎn)。一些學(xué)者認(rèn)為老年患者神經(jīng)系統(tǒng)及機(jī)體多臟器功能較差，在處于病情危重的應(yīng)激狀態(tài)下并發(fā)多臟器衰竭概率增加，亦可直接導(dǎo)致病死率增加，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也表明老年患者預(yù)后不良［2，4］。而 Jain 等［5］血管內(nèi)治療70歲以上的高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者取得較好的療效，特別是Hunt-HessⅣ級(jí)患者。本組表明年齡與預(yù)后無關(guān)，我們認(rèn)為老年高分級(jí)動(dòng)脈瘤患者不應(yīng)放棄治療，血管內(nèi)治療具有微侵襲的特點(diǎn)特別適用于此類患者。

動(dòng)脈瘤患者的臨床狀態(tài)是決定預(yù)后的重要因素，病情愈嚴(yán)重，Hunt-Hess分級(jí)越高，預(yù)后愈差，這是許多學(xué)者的共識(shí)［2，4，6］。而本組 Hunt-HessⅣ、V 級(jí)之間預(yù)后無顯著性差異，考慮原因?yàn)?①Ⅴ級(jí)患者僅有10例，樣本量較小;②10例Ⅴ級(jí)患者中有2例為椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，其預(yù)后均良好，其中1例椎動(dòng)脈瘤患者呼吸心跳驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇后急診栓塞治療恢復(fù)良好，此類患者出血多為腦干周圍及腦室內(nèi)出血，出血量不多，呼吸心跳驟停多為出血刺激腦干或血管痙攣所致，積極治療往往能獲得良好預(yù)后，此外重癥監(jiān)護(hù)水平的提高也能明顯改善預(yù)后［1］。目前有很大部分Hunt-HessⅤ級(jí)動(dòng)脈瘤患者放棄治療，我們認(rèn)為對(duì)于此類患者特別是后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈瘤患者積極行血管內(nèi)治療能改善部分患者預(yù)后。

高分級(jí)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)還存在爭議，以往多采用保守治療或待病情穩(wěn)定后干預(yù)，但部分患者因動(dòng)脈瘤破裂再出血和腦血管痙攣發(fā)生而導(dǎo)致死亡。動(dòng)脈瘤再出血好發(fā)于3天內(nèi)，以后逐漸減少，血管痙攣多在3天后發(fā)生，Hunt-Hess分級(jí)與動(dòng)脈瘤再出血和血管痙攣發(fā)生正相關(guān)［7］。因此早期治療Hunt-HessⅣ～V級(jí)動(dòng)脈瘤患者能減少再出血及血管痙攣，提高預(yù)后良好率的觀點(diǎn)越來越得到認(rèn)可。本組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示早期(3天內(nèi))與中晚期(3天后)治療預(yù)后無明顯差別，表明早期治療是可行的。我們認(rèn)為通過入院后急診行頭顱CT和CT血管造影，初步確立治療方案，及早行血管造影并同時(shí)行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，就能盡早地進(jìn)行動(dòng)脈瘤干預(yù)，改善預(yù)后。

動(dòng)脈瘤預(yù)后不良的主要原因之一為血管痙攣導(dǎo)致的延遲性神經(jīng)功能障礙。而血管痙攣與患者CT蛛網(wǎng)膜下腔出血的 Fisher分級(jí)密切相關(guān)，Claassen等［8］在Fisher的基礎(chǔ)上加以改良，提出了Claassen分級(jí)，并進(jìn)一步證實(shí)了該分級(jí)是蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的獨(dú)立預(yù)測因素。本組中ClaassenⅢ～Ⅳ級(jí)預(yù)后差的相對(duì)危險(xiǎn)度是Ⅰ～Ⅱ級(jí)的5.565倍，兩者之間有顯著性差異。表明廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔較厚出血可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦血管痙攣、繼發(fā)性腦缺血及顱內(nèi)高壓等影響預(yù)后的不良結(jié)果。其原因在于蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞破壞，產(chǎn)生大量收縮血管物質(zhì)特別是氧和血紅蛋白刺激血管，使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放內(nèi)皮素增加，血管產(chǎn)生痙攣。出血量大者產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)較多，引起血管痙攣的可能性大。我們認(rèn)為早期處理動(dòng)脈瘤后，及時(shí)應(yīng)用升壓、擴(kuò)容、腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔置管引流血性腦脊液等方法，來預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。若造影發(fā)現(xiàn)血管痙攣，則在栓塞過程中通過球囊擴(kuò)張術(shù)和血管內(nèi)注射血管舒張劑改善腦血管痙攣。

Macdonald等提出腦室內(nèi)出血是引起血管痙攣的一大因素。大量的腦室出血易導(dǎo)致顱內(nèi)壓、繼發(fā)性腦積水，并可直接刺激腦干引起意識(shí)障礙，導(dǎo)致預(yù)后不良。本組發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血是高分級(jí)動(dòng)脈瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度2.836。對(duì)于伴有腦室出血的患者，我們認(rèn)為通過早期處理動(dòng)脈瘤后行腦室外引流結(jié)合腰穿置管引流血性腦脊液，部分引流不暢的患者通過引流管注入尿激酶的方法能有效地改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)Claassen分級(jí)和腦室出血是高分級(jí)動(dòng)脈瘤預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素，對(duì)需進(jìn)行血管內(nèi)治療的高分級(jí)動(dòng)脈瘤，術(shù)前Claassen分級(jí)和是否合并腦室出血對(duì)其預(yù)后評(píng)估有重要的意義，在處理動(dòng)脈瘤的同時(shí)盡早干預(yù)危險(xiǎn)因素，制定合理的治療方案，能有效地提高療效。本研究所涉及的樣本量偏小，由于主觀或客觀原因有部分患者特別是高齡和Hunt-HessⅤ級(jí)患者放棄治療，影響了預(yù)后結(jié)果。因此還需收集大樣本量進(jìn)行相關(guān)研究。

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