老年患者慢性阻塞性肺疾病的防治

吳學(xué)玲, 錢(qián)桂生

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所, 重慶 400037）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)疾病和多發(fā)病, 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）資料顯示, COPD的病死率居所有死因的第4位, 且有逐年增加之勢(shì), 至2020年, COPD將居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。COPD位居我國(guó)疾病主要致死原因的第3～4位, 且發(fā)病率呈逐年上升勢(shì)態(tài)。65歲以上老年COPD患者占了COPD患者的很大比例, 其治療難度大、死亡率高。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)、控制易感因素、減少疾病急性加重頻率、提高患者生活質(zhì)量、改善疾病預(yù)后, 是廣大醫(yī)務(wù)工作者的努力目標(biāo)。

1 COPD的預(yù)防

COPD是以氣道慢性炎癥為核心, 遺傳因素和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致的疾病。吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物、室內(nèi)外空氣污染是主要危險(xiǎn)因素, 其中吸煙被公認(rèn)為重要的致病因素, 吸煙數(shù)量、時(shí)間與疾病嚴(yán)重度呈正相關(guān)。另外, 感染也是COPD發(fā)病和進(jìn)展的高危因素, 上呼吸道病毒感染、氣管和支氣管細(xì)菌感染為最常見(jiàn)的致病原因, 常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌, 部分患者還常伴有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。因此, 預(yù)防和控制危險(xiǎn)因素（包括大力倡導(dǎo)戒煙、改進(jìn)室內(nèi)外空氣環(huán)境、防治上呼吸道感染）不僅是COPD一級(jí)、二級(jí)預(yù)防策略,也是減少醫(yī)療費(fèi)用、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效舉措。另外, 要提高COPD患者疾病自我管理能力, 了解疾病基礎(chǔ)知識(shí)和入院就診時(shí)機(jī), 自覺(jué)避免或防止危害因素（吸煙、大氣污染、職業(yè)暴露等）, 杜絕不良健康行為, 建立正確健康的生活模式, 最大限度維護(hù)肺功能或延緩肺功能進(jìn)行性下降。

1.1 COPD的一級(jí)預(yù)防

戒煙可以顯著延緩 COPD患者肺功能下降速率,戒煙是COPD患者治療的基石。針對(duì)職業(yè)接觸、室內(nèi)外空氣污染等外源性因素, 可以通過(guò)加強(qiáng)宣傳教育、自我約束、廠礦安全管理以及政府干預(yù)控制而盡量避免。

1.2 COPD的二級(jí)預(yù)防

1.2.1 加強(qiáng)COPD宣傳教育 COPD典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰及活動(dòng)后氣短, 但由于個(gè)體差異, 部分患者咳嗽、咳痰癥狀發(fā)生時(shí)間可先于氣流受限多年, 而部分患者在出現(xiàn)明顯氣流受限前并無(wú)慢性咳嗽、咳痰病史, 甚至部分患者無(wú)任何癥狀。COPD患者多為65歲以上老年人, 常將COPD癥狀（如活動(dòng)后氣短）歸結(jié)為正常衰老, 直至因急性發(fā)作或呼吸困難嚴(yán)重影響日常生活時(shí)才就診; 而且超過(guò)90%的COPD患者正在或曾經(jīng)吸煙, 此類(lèi)患者常忽視咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短等COPD癥狀, 以為這是吸煙者常見(jiàn)表現(xiàn), 甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為吸煙可促進(jìn)排痰。因此, 有必要在全民中加強(qiáng)COPD宣傳教育, 告知吸煙者及早發(fā)現(xiàn)COPD早期信號(hào), 以便及時(shí)就醫(yī)。

1.2.2 普及肺功能檢查 我國(guó)COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示, 僅 35.1%的 COPD患者曾被“診斷”為“肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管炎或 COPD”等, 僅6.5%的 COPD患者接受肺功能檢測(cè)[1]。這表明, 我國(guó)COPD存在嚴(yán)重診斷不足。由于肺功能檢查是診斷 COPD的金標(biāo)準(zhǔn), 因此有必要在各級(jí)醫(yī)院（尤其是基層醫(yī)院）普及肺功能檢查。對(duì)于存在COPD危險(xiǎn)因素接觸史的成年人, 要通過(guò)普查、重點(diǎn)篩查和定期健康體檢及早進(jìn)行肺功能測(cè)定, 以早期發(fā)現(xiàn)患者肺功能損害。

2 COPD的治療

目前用于治療 COPD的藥物有短效 β2受體激動(dòng)劑（short-acting beta 2 agonist, SABA）、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（long-acting beta 2 agonist LABA）、短效M受體拮抗劑（short-acting M receptor agonist, SAMA）、長(zhǎng)效 M 受體拮抗劑（long-acting M receptor agonist LAMA）、吸入型糖皮質(zhì)激素（inhaled glucocorticosteroid, ICS）、磷酸二酯酶4抑制劑（phosphodiesterase 4 inhibitor, PDE4-inh）、茶堿及抗氧化劑等[2]。

以往認(rèn)為, 治療 COPD的藥物僅能緩解癥狀, 不能延緩肺功能進(jìn)行性下降, 因此若癥狀不嚴(yán)重, 則不用采取積極治療。然而, 近年來(lái)多項(xiàng)研究, 例如探索噻托溴銨對(duì)肺功能潛在長(zhǎng)期療效研究（understanding potential long-term impacts on function with tiotropium,UPLIFT）[3]、噻托溴銨預(yù)防 COPD 急性加重研究（prevention of exacerbations with tiotropium in COPD,POET-COPD）[4]、走向革新COPD健康研究（towards a revolution in copd health, TORCH）[5]、羧甲司坦對(duì)COPD急性發(fā)作作用研究（effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, PEACE）[6]等全球大規(guī)模多中心的研究均證實(shí),藥物可以降低COPD急性加重發(fā)作頻率和住院率, 改善患者生活質(zhì)量, 并對(duì)延緩肺功能下降有一定的作用,若及早開(kāi)始治療, 則可能治療作用更好。

慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（Global Initiative for Chronic Ovstructive Lung Disease, GOLD）由美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所和世界衛(wèi)生組織于2001年4月首次發(fā)表。GOLD每5年修訂1次, 并每年進(jìn)行更新。GOLD2011修訂版對(duì)COPD評(píng)估和治療建議更為明確[2], GOLD2011修訂版建議, 根據(jù)COPD患者癥狀、氣流受限程度、加重風(fēng)險(xiǎn)和合并癥4方面評(píng)估 COPD。首先, 采用 COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（COPD assessment test, CAT）或呼吸困難指數(shù)（modified british medi cal research council, mMRC）進(jìn)行癥狀評(píng)估; 其次, 應(yīng)用肺功能測(cè)定結(jié)果對(duì)氣流受限程度進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí); 第三, 依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測(cè)定進(jìn)行加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 最近1年加重≥2次者, 或第 1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second, FEV1）小于預(yù)計(jì)值50%者, 是加重的高危因素; 第四, 評(píng)估合并癥。按照這種聯(lián)合評(píng)估模式將患者分為A、B、C和D 4類(lèi)（表1）。聯(lián)合評(píng)估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險(xiǎn)是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。

2011GOLD修訂版更加提倡臨床醫(yī)師關(guān)注患者癥狀本身和危險(xiǎn)因素, 并將患者癥狀改善情況和危險(xiǎn)因素防治納入COPD療效評(píng)價(jià)體系。這一變化將COPD防治重點(diǎn)由單一肺功能的改善轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)患者整體狀況的改善, 使臨床 COPD防治策略更科學(xué),對(duì)臨床 COPD診療實(shí)踐更具有指導(dǎo)意義, 也更利于COPD個(gè)體化治療模式的實(shí)行。

表1 COPD患者聯(lián)合評(píng)估方法Table 1 Combined assessment for COPD patients

2.1 COPD穩(wěn)定期治療

COPD穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。在藥物治療方面, 2011GOLD按照不同類(lèi)別患者, 分別推薦首選藥物、首選替代藥物和其他治療藥物（表2）。

表2 COPD患者藥物治療推薦Table 2 Recommended drugs for COPD patients

PDE4是炎癥和免疫細(xì)胞中一種主要的 cAMP代謝酶, 因此 PDE4抑制劑具有廣泛的抗炎作用。羅氟司特為PDE4抑制劑, PDE4主要表達(dá)于嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞, 該藥能特異地作用于參與平滑肌收縮的 PDE4, 防止 cAMP 降解, 從而阻斷促炎癥反應(yīng)信號(hào)傳遞, 具有抗炎活性, 在 COPD和支氣管哮喘的臨床治療上獲得了較好的療效, 能明顯延緩呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化, 同時(shí)極大地提高患者的生活質(zhì)量[7]。2011年3月1日, 美國(guó)食品與藥物管理局發(fā)布公告, 批準(zhǔn)羅氟司特用于治療 COPD,減少?lài)?yán)重COPD急性加重頻率、緩解癥狀?lèi)夯?。羅氟司特用法為 500 μg口服, 每天 1次, 須與其他支氣管擴(kuò)張藥合用, 其適應(yīng)證為重度 COPD患者與支氣管炎相關(guān)的咳嗽和痰多。主要不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、頭痛、失眠、背痛、食欲低下和頭昏。

2.2 COPD急性加重期治療

COPD急性加重期指患者以呼吸癥狀?lèi)夯癁樘卣鞯募毙允录? 其癥狀變化程度超過(guò)逐日變化范圍并導(dǎo)致治療措施改變。急性加重期治療目的在于使當(dāng)前加重的危害最小化, 以及預(yù)防隨后的病情進(jìn)展。在藥物治療方面, 短效支氣管擴(kuò)張劑、甲基黃嘌呤、全身用糖皮質(zhì)激素和抗生素均獲得推薦。β2受體激動(dòng)劑加（或不加）抗膽堿能藥物是最常用的支氣管擴(kuò)張劑, 被作為一線用藥。茶堿類(lèi)藥物僅在患者對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)不足時(shí)使用。全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn), 改善肺功能并縮短住院時(shí)間, 建議選擇口服潑尼松治療, 也可靜脈給予甲潑尼龍或琥珀酸氫化可的松。布地奈德氣霧劑可作為替代治療藥物?；颊咄瑫r(shí)存在呼吸困難加重和膿痰, 或有兩種主要癥狀但膿痰為其中之一時(shí), 建議參照當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏結(jié)果選擇合適抗生素治療5～10 d。在呼吸支持方面, 控制性氧療和機(jī)械通氣均獲得推薦。氧療濃度應(yīng)逐漸增加, 以動(dòng)脈氧飽和度達(dá)到88%～92%為宜[2]。COPD急性加重患者需及時(shí)到醫(yī)院就診, 接受相應(yīng)治療。

2.3 COPD合并癥治療

臨床醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)尋找患者是否伴有合并癥, 合并癥的存在并不改變 COPD治療策略, 但可能顯著影響患者預(yù)后。如果患者存在合并癥, 應(yīng)參照無(wú)COPD患者治療策略給予同等程度治療。最常見(jiàn)合并癥包括心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松。此外,COPD患者常可合并肺癌。

2.4 COPD非藥物治療

在非藥物治療方面, 依據(jù)聯(lián)合評(píng)估分類(lèi), 所有患者均須戒煙, 并推薦進(jìn)行鍛煉, 以及根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種。B～D類(lèi)患者還須接受肺康復(fù)訓(xùn)練[2], 肺康復(fù)治療（呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持和教育等）可以有效降低疾病復(fù)發(fā)、提高活動(dòng)耐量、改善預(yù)后, 是穩(wěn)定期COPD治療中最重要的非藥物治療之一, 所有COPD患者均可從中獲益。康復(fù)治療的計(jì)劃性、有序性、完整性是成功的關(guān)鍵; 早期門(mén)診肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善活動(dòng)能力及健康狀況。

對(duì)于慢性呼吸衰竭患者, 長(zhǎng)期家庭低流量氧療（＞15 h/d）可提高其生存率。氧療目標(biāo)是使患者在海平面, 休息狀態(tài)下動(dòng)脈氧分壓≥60 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）和（或）氧飽和度≥90%, 以滿(mǎn)足平靜狀態(tài)下組織代謝所需的耗氧量。

總之, COPD的防治, 尤其是老年COPD患者的防治工作任重而道遠(yuǎn), 廣大醫(yī)務(wù)工作人員要做好宣教工作, 結(jié)合每位患者實(shí)際病情給予合適的藥物,告知患者持之以恒堅(jiān)持規(guī)范化用藥, 告知患者藥物的不良反應(yīng), 以及需要及時(shí)就醫(yī)的癥狀、時(shí)機(jī), 樹(shù)立患者積極治療、克服疾病的信心; 而 COPD患者要積極配合醫(yī)生的醫(yī)囑, 及時(shí)隨診、及時(shí)戒煙, 避免接觸有害顆粒、職業(yè)粉塵, 規(guī)范化用藥, 從而減輕癥狀,提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后。

[1]全國(guó) COPD流行病學(xué)調(diào)查研究課題組. 我國(guó)慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素研究[C]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)呼吸病學(xué)術(shù)會(huì)議暨學(xué)習(xí)班論文匯編, 2006.

[2]Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (Revised 2011)[EB/OL].http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diag nosis-management.html.

[3]Tashkin DP, Celli B, Senn S,et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med, 2008, 359(15): 1543-1554.

[4]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T,et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD[J].N Engl J Med, 2011, 364(12): 1093-1103.

[5]Celli BR, Thomas NE, Anderson JA. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178(4):332-338.

[6]Zheng JP, Kang J, Huang SG,et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebo-controlled study[J]. Lancet, 2008, 371(9629): 2013-2018.

[7]Pinner NA, Hamilton LA, Hughes A. Roflumilast: a phosphodiesterase-4 inhibitor for the treatment of severe chronic obstructive pulmonary disease[J]. Clin Ther, 2012,34(1): 56-66.