改善孕產(chǎn)保健服務(wù)公平、可及和質(zhì)量的政府規(guī)制過(guò)程
——基于上海經(jīng)驗(yàn)的回顧與評(píng)述

田 園蔣 泓錢 序

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.上海市兒童醫(yī)院 上海市兒童保健所 上海 200040

·公共衛(wèi)生·

改善孕產(chǎn)保健服務(wù)公平、可及和質(zhì)量的政府規(guī)制過(guò)程
——基于上海經(jīng)驗(yàn)的回顧與評(píng)述

田 園1，2?蔣 泓1錢 序1

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.上海市兒童醫(yī)院 上海市兒童保健所 上海 200040

孕產(chǎn)保健服務(wù)是我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成，確保孕產(chǎn)婦公平獲得優(yōu)質(zhì)的孕產(chǎn)保健服務(wù)是政府職能之一，而政府規(guī)制是政府代表公共利益、履行公共職能的有效手段。近年來(lái)上海市圍繞設(shè)立流動(dòng)人口平產(chǎn)分娩點(diǎn)、建立和完善緊急產(chǎn)科保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和制度、推行全覆蓋的孕產(chǎn)保健服務(wù)三個(gè)主要方面進(jìn)行了一系列有力的政府規(guī)制，對(duì)改善孕產(chǎn)保健服務(wù)的質(zhì)量和可及性，提高流動(dòng)和戶籍孕產(chǎn)婦服務(wù)利用的公平性及健康公平性起了積極作用。通過(guò)對(duì)這一規(guī)制過(guò)程的回顧和評(píng)述可見(jiàn)：在設(shè)計(jì)上準(zhǔn)確把握問(wèn)題所在是有效規(guī)制的前提，由管理中最高層級(jí)監(jiān)督和推行規(guī)制是必要保障，在執(zhí)行中持續(xù)評(píng)估規(guī)制效果并及時(shí)調(diào)整和完善是有效規(guī)制的關(guān)鍵。在當(dāng)前強(qiáng)調(diào)政府的公共衛(wèi)生職能、推行公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的醫(yī)改背景下，借鑒這一規(guī)制過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

孕產(chǎn)保健服務(wù)；公平性；可及性；質(zhì)量；政府規(guī)制

孕產(chǎn)婦死亡率是反映孕產(chǎn)保健服務(wù)效果的重要指標(biāo)，孕產(chǎn)婦死亡率的高低，受到衛(wèi)生系統(tǒng)以及其他社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等多種因素的影響，而孕產(chǎn)保健服務(wù)的公平性、可及性和質(zhì)量是最直接的衛(wèi)生系統(tǒng)因素。作為公共衛(wèi)生服務(wù)的重要部分，政府應(yīng)通過(guò)改善孕產(chǎn)保健服務(wù)的公平性、可及性和質(zhì)量，發(fā)揮其在降低孕產(chǎn)婦死亡率上的主導(dǎo)作用，這也是政府承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的重要體現(xiàn)。規(guī)制是政府代表公共利益、履行公共職能的手段之一，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的規(guī)制是指通過(guò)一系列調(diào)控價(jià)格、數(shù)量（分布）和質(zhì)量的行為，達(dá)到改善公平性，增加衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)。［1］

近年來(lái)，上海市在降低孕產(chǎn)婦死亡率尤其是流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡率上取得了重要進(jìn)展，1996—2010年，孕產(chǎn)婦死亡率從28.84／10萬(wàn)下降到9.61／10萬(wàn)，其中，戶籍人口孕產(chǎn)婦死亡率從22.47／10萬(wàn)降至5.30／10萬(wàn)，流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡率從54.68／10萬(wàn)降至13.54／10萬(wàn)［2］，并逐漸保持在較低水平，這一成效源自上海市圍繞改善孕產(chǎn)保健服務(wù)公平、可及和質(zhì)量所進(jìn)行的三類有力、有效的政府規(guī)制。本文在簡(jiǎn)要闡述規(guī)制相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)回顧上海市孕產(chǎn)保健服務(wù)面臨的主要問(wèn)題，對(duì)上海市圍繞這些問(wèn)題所展開的政府規(guī)制過(guò)程進(jìn)行評(píng)述，以期為通過(guò)政府規(guī)制改善孕產(chǎn)保健服務(wù)提供借鑒。

1 政府規(guī)制的概念及途徑

規(guī)制（Regulation）起源于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域。規(guī)制的公共利益理論部分解釋了衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)需要規(guī)制的原因，即在存在公共物品、自然壟斷、不完全競(jìng)爭(zhēng)、信息不對(duì)稱等市場(chǎng)失靈的行業(yè)中，政府應(yīng)當(dāng)通過(guò)制定規(guī)則和行使行政權(quán)力，對(duì)有缺陷的市場(chǎng)進(jìn)行規(guī)制，保護(hù)公眾利益，從而實(shí)現(xiàn)公平、效率等社會(huì)目標(biāo)。［3-4］具體來(lái)說(shuō)，規(guī)制是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，為矯正各種市場(chǎng)失靈，基于法律法規(guī)、服務(wù)于某些政策目標(biāo)、通過(guò)規(guī)制機(jī)構(gòu)對(duì)微觀經(jīng)濟(jì)主體和國(guó)民采取的各種規(guī)范、制約和制度的總和。［5］由政府進(jìn)行的規(guī)制即政府規(guī)制，有研究認(rèn)為這是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，政府或政府有關(guān)機(jī)構(gòu)依據(jù)法律法規(guī)，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體或特定行為人進(jìn)行的規(guī)范和限制活動(dòng)。［6］

我國(guó)的衛(wèi)生體制變革過(guò)程中存在一定市場(chǎng)化和商業(yè)化行為，政府投入不足、支持力度減弱及部分婦幼保健機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的趨利傾向，使城市婦幼衛(wèi)生服務(wù)公益性、公平性和普惠性有所降低。［7］衛(wèi)生事業(yè)具有特殊性，靠市場(chǎng)自發(fā)調(diào)節(jié)無(wú)法實(shí)現(xiàn)合理選擇時(shí)，需要運(yùn)用國(guó)家強(qiáng)制力，通過(guò)制定一定的規(guī)則，對(duì)個(gè)人和組織的行為進(jìn)行規(guī)制。［8］通過(guò)政府規(guī)制，發(fā)揮政府在改善衛(wèi)生服務(wù)公平性、可及性和質(zhì)量方面的主導(dǎo)作用，對(duì)實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)意義。

在我國(guó)，與衛(wèi)生有關(guān)的政府規(guī)制可分為法律、法規(guī)、規(guī)章及其它規(guī)范性文件。本文主要回顧了上海市在改善孕產(chǎn)保健服務(wù)公平、可及和質(zhì)量方面的地區(qū)規(guī)范性文件，即在法律、法規(guī)、規(guī)章對(duì)某一方面的行政工作尚未明確時(shí)，由各地區(qū)各部門制定的屬于本行政區(qū)域的具體行政管理事項(xiàng)的規(guī)范性文件。

2 上海市孕產(chǎn)保健服務(wù)規(guī)制的背景

2.1 流動(dòng)孕產(chǎn)婦基本衛(wèi)生服務(wù)利用率較低，成為上海市孕產(chǎn)婦死亡的主體

近年來(lái)隨著人口流動(dòng)方式的改變，上海市女性流動(dòng)人口比重不斷增加，外來(lái)人口分娩數(shù)不斷上升，2000年上海市流動(dòng)人口活產(chǎn)數(shù)占全市活產(chǎn)數(shù)的26.47%，2002年升至30%［9］，2005年，流動(dòng)人口活產(chǎn)數(shù)比重超過(guò)戶籍人口活產(chǎn)數(shù)并始終保持在50%以上（2007年為55.1%［10］，2009年為54.8%［11］）。研究表明，城市流動(dòng)孕產(chǎn)婦的文化程度偏低，保健意識(shí)相對(duì)較差、加之經(jīng)濟(jì)因素限制，使其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用明顯低于戶籍孕產(chǎn)婦。［12-14］此外，流動(dòng)性大、居住分散的特點(diǎn)也限制了衛(wèi)生服務(wù)供方主動(dòng)為流動(dòng)孕產(chǎn)婦提供服務(wù)。流動(dòng)孕產(chǎn)婦對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)利用不足在一定程度上使其妊娠期并發(fā)癥等更易轉(zhuǎn)為危重急癥，一項(xiàng)研究表明，1999—2006年上海市有統(tǒng)計(jì)的175例搶救成功的危重孕產(chǎn)婦中，外地戶籍者高達(dá)76%。［15］

持續(xù)的生育高峰，流動(dòng)孕產(chǎn)婦的不斷快速涌入及其對(duì)基本孕產(chǎn)保健服務(wù)利用率低，導(dǎo)致妊娠期疾病難以得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，這些導(dǎo)致流動(dòng)孕產(chǎn)婦的死亡問(wèn)題日益突出，流動(dòng)孕產(chǎn)婦逐漸成為上海市孕產(chǎn)婦死亡的主要部分。［2］1993—2002年，上海市死亡的孕產(chǎn)婦中流動(dòng)孕產(chǎn)婦比例急劇上升（從26%升至79.3%），此期間上海市平均的孕產(chǎn)婦死亡率為26／10萬(wàn)，其中戶籍人口15／10萬(wàn)，流動(dòng)人口則高達(dá)64／10萬(wàn)并在較高水平波動(dòng)。2005—2009年，上海共發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡124例，81.3%為流動(dòng)孕產(chǎn)婦。［16］因此，降低流動(dòng)孕產(chǎn)婦的死亡率，成為上海市降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。

2.2 緊急產(chǎn)科保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全影響危重孕產(chǎn)婦的緊急救治

有學(xué)者分析了2000—2007年上海市孕產(chǎn)婦的死亡原因，結(jié)果表明無(wú)論戶籍還是流動(dòng)孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科出血都是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。［17］產(chǎn)科出血和其他妊娠危重急癥的處理能力是衡量產(chǎn)科服務(wù)水平的綜合指標(biāo)，產(chǎn)后出血及其他妊娠不良結(jié)局雖無(wú)法完全避免但可以通過(guò)提高產(chǎn)科質(zhì)量、提供有效救治來(lái)改善預(yù)后，這就需要有一個(gè)高效的緊急產(chǎn)科保?。‥mergency Obstetric Care，EmOC）服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和有力的保障制度。

2006年，上海市對(duì)全市產(chǎn)科質(zhì)量的調(diào)查揭示了舊有緊急產(chǎn)科保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與制度存在的問(wèn)題，如危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)不通暢，轉(zhuǎn)會(huì)診制度執(zhí)行不力［18］；緊急產(chǎn)科保健服務(wù)硬件條件不足，醫(yī)院接診搶救的綜合能力欠缺等［19］。調(diào)整緊急產(chǎn)科保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診及搶救流程，對(duì)全市孕產(chǎn)婦死亡率的降低將產(chǎn)生直接作用。

回顧上海孕產(chǎn)保健服務(wù)面臨的主要挑戰(zhàn)可以看到進(jìn)一步降低上海市孕產(chǎn)婦死亡率的兩個(gè)重點(diǎn)：一是促進(jìn)流動(dòng)孕產(chǎn)婦對(duì)基本衛(wèi)生保健服務(wù)的利用，提高基本孕產(chǎn)保健服務(wù)的可及性和質(zhì)量，從而改善公平；二是通過(guò)改善網(wǎng)絡(luò)、完善制度，提高緊急產(chǎn)科保健服務(wù)的可及性與質(zhì)量。而實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)目標(biāo)就需要有力、有效的政府規(guī)制。

3 改善流動(dòng)人口基本孕產(chǎn)保健服務(wù)利用的規(guī)制

基于上海市流動(dòng)孕產(chǎn)婦的特點(diǎn)和管理的難點(diǎn)，上海市采取了設(shè)立流動(dòng)人口平產(chǎn)分娩點(diǎn)的措施，旨在通過(guò)提供限價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)改善服務(wù)可及性和質(zhì)量，逐步提高流動(dòng)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率與住院分娩率。

3.1 設(shè)立流動(dòng)人口平產(chǎn)分娩點(diǎn)

2004年6月，在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，上海市衛(wèi)生局下發(fā)《關(guān)于在本市郊區(qū)縣設(shè)置流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦平產(chǎn)分娩點(diǎn)的通知》（滬衛(wèi)基婦〔2004〕14號(hào)），在郊區(qū)（縣）流動(dòng)人口集居的區(qū)域設(shè)置10個(gè)流動(dòng)孕產(chǎn)婦平產(chǎn)分娩點(diǎn)。對(duì)平產(chǎn)分娩點(diǎn)運(yùn)行1年后的調(diào)查顯示，10個(gè)分娩點(diǎn)1年間未發(fā)生流動(dòng)孕產(chǎn)婦死亡（同期全市流動(dòng)孕產(chǎn)婦死亡30例），圍產(chǎn)兒死亡率、產(chǎn)后大出血發(fā)生率均顯著低于上一年，產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量提高。這在一定程度上表明上海在全國(guó)率先提出在外來(lái)人口集居區(qū)設(shè)置“外來(lái)人口孕產(chǎn)婦平產(chǎn)分娩點(diǎn)”的政策取得了良好效果。［20］隨著各分娩點(diǎn)資金投入增加、規(guī)模擴(kuò)大，流動(dòng)孕產(chǎn)婦對(duì)優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)期保健服務(wù)的利用率不斷提高。但相關(guān)調(diào)查也揭示了平產(chǎn)分娩點(diǎn)存在的問(wèn)題［21］，如規(guī)制的部分內(nèi)容可操作性不強(qiáng)、10個(gè)分娩點(diǎn)難以滿足外來(lái)孕產(chǎn)婦的需求等，出臺(tái)新規(guī)制顯得尤為必要。

3.2 優(yōu)化和推廣流動(dòng)人口平產(chǎn)分娩政策

在對(duì)前期工作效果評(píng)估的基礎(chǔ)上，上海市于2006年將平產(chǎn)分娩點(diǎn)擴(kuò)大到23個(gè)，并于2007年出臺(tái)新的規(guī)制《關(guān)于加強(qiáng)流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦保健管理和特約分娩點(diǎn)工作的通知》（滬衛(wèi)疾婦〔2007〕40號(hào)）。這一規(guī)制優(yōu)化和細(xì)化了平產(chǎn)分娩政策的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了各婦幼保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)原則，從制度層面為規(guī)范流動(dòng)孕產(chǎn)婦的服務(wù)與管理、提高服務(wù)可及性與質(zhì)量提供了保障。

平產(chǎn)分娩點(diǎn)擴(kuò)大范圍后，有研究者通過(guò)追蹤調(diào)查表明，這一措施為流動(dòng)孕產(chǎn)婦提供低價(jià)、優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)前檢查和住院分娩服務(wù)，對(duì)改善服務(wù)可及性，保障外來(lái)人口母嬰安全發(fā)揮了積極作用，取得了良好的社會(huì)效益。［22］而就分娩點(diǎn)存在的問(wèn)題，2008年的一項(xiàng)調(diào)查分析表明，財(cái)政投入不足影響服務(wù)的可持續(xù)性并導(dǎo)致限價(jià)分娩未能充分執(zhí)行；另一突出問(wèn)題是平產(chǎn)分娩點(diǎn)的危重孕產(chǎn)婦急救情況不容樂(lè)觀，表現(xiàn)為急診接診硬件缺乏、流程不合理、制度不到位等，且這一問(wèn)題不僅僅限于平產(chǎn)分娩點(diǎn)。［23］如何改善緊急產(chǎn)科保健服務(wù)的質(zhì)量和可及性，是全市婦幼保健服務(wù)與管理機(jī)構(gòu)亟需解決的問(wèn)題。

4 改善緊急產(chǎn)科保健服務(wù)的規(guī)制

在確?；A(chǔ)保健的同時(shí)提升對(duì)危重孕產(chǎn)婦的救治能力，是成功減少孕產(chǎn)婦死亡的有效措施。［24］上海對(duì)緊急產(chǎn)科保健服務(wù)進(jìn)行規(guī)制的過(guò)程，就是逐步構(gòu)建危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，完善和落實(shí)轉(zhuǎn)會(huì)診及搶救制度的過(guò)程，這對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)地位的孕產(chǎn)婦公平享有優(yōu)質(zhì)緊急產(chǎn)科保健服務(wù)起到了積極的推動(dòng)作用。這一過(guò)程大致可分三個(gè)階段。

4.1 建立孕產(chǎn)婦“轉(zhuǎn)會(huì)診掛鉤網(wǎng)絡(luò)”和“專病中心”

20世紀(jì)90年代起，妊娠合并心臟病和肝病成為影響孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［25］，針對(duì)這一問(wèn)題，1993年起，上海市依托其具備專業(yè)學(xué)科特色的醫(yī)院，成立了三個(gè)“專病中心”，在解決全市孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)危重癥的治療中發(fā)揮了重要作用。

1999年，為強(qiáng)化對(duì)危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)會(huì)診和搶救工作，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率，上海市出臺(tái)《關(guān)于建立上海市產(chǎn)科醫(yī)療業(yè)務(wù)掛鉤關(guān)系的通知》（滬衛(wèi)婦兒〔1999〕10號(hào)）這一規(guī)制，在本市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)掛鉤關(guān)系的基礎(chǔ)上，建立了上海市產(chǎn)科醫(yī)療“轉(zhuǎn)會(huì)診掛鉤網(wǎng)絡(luò)”，選擇全市12個(gè)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院，每個(gè)醫(yī)院根據(jù)其地理位置和診療水平對(duì)口1～3個(gè)區(qū)縣。這一規(guī)制雖然對(duì)危重孕產(chǎn)婦搶救做了規(guī)定，但工作目標(biāo)不明確，內(nèi)容也缺乏可操作性，為規(guī)制的有效執(zhí)行帶來(lái)困難。分析1999—2006年上海市各級(jí)醫(yī)院上報(bào)至市婦女保健所的175例危重孕產(chǎn)婦搶救案例可以看到，175例危重孕產(chǎn)婦中有46例請(qǐng)外院會(huì)診，但僅5例實(shí)現(xiàn)及時(shí)轉(zhuǎn)診［15］，這從一個(gè)側(cè)面反映規(guī)制未能得到有效執(zhí)行。

2006年管理部門抽取全市31個(gè)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量綜合檢查且重點(diǎn)檢查了緊急產(chǎn)科保健服務(wù)情況。圍繞孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診、會(huì)診、搶救等環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題有：接產(chǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)會(huì)診制度執(zhí)行不到位，原有的“轉(zhuǎn)會(huì)診掛鉤網(wǎng)絡(luò)”實(shí)際運(yùn)作中困難重重；多數(shù)醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦急救操作不規(guī)范、流程欠妥，搶救綜合能力欠缺等。［18-19］上述問(wèn)題嚴(yán)重影響了危重孕產(chǎn)婦的及時(shí)救治，重新構(gòu)建全市緊急產(chǎn)科保健網(wǎng)絡(luò)、理順危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診關(guān)系、明確轉(zhuǎn)會(huì)診與急救規(guī)范，是下一步規(guī)制的重點(diǎn)。

4.2 建立危重孕產(chǎn)婦“轉(zhuǎn)會(huì)診掛鉤關(guān)系”和危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診與搶救中心

2007年1月，上海市衛(wèi)生局在2006年評(píng)估的基礎(chǔ)上出臺(tái)了《關(guān)于下發(fā)＜上海市產(chǎn)科質(zhì)量管理要求＞的通知》（滬衛(wèi)疾婦〔2007〕1號(hào)）。該規(guī)制對(duì)全面提高上海市產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，尤其是危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診和搶救做了明確規(guī)定，提出了危重孕產(chǎn)婦報(bào)告調(diào)查、會(huì)診、轉(zhuǎn)診等核心制度。這一規(guī)制還確定了新的“危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診關(guān)系”，即將原有網(wǎng)絡(luò)關(guān)系改為每區(qū)縣對(duì)口1～2個(gè)本區(qū)或外區(qū)三級(jí)綜合性醫(yī)院或婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，同時(shí)保留三個(gè)“專病中心”。

2007年起，上海市非直接產(chǎn)科原因死亡的孕產(chǎn)婦人數(shù)已超過(guò)直接產(chǎn)科原因，日益增加的妊娠合并內(nèi)外科疾病給控制孕產(chǎn)婦死亡率帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，危重孕產(chǎn)婦搶救已不能僅局限于產(chǎn)科，相關(guān)分析也明確提示，在三級(jí)綜合性醫(yī)院搶救是提高搶救成功率的關(guān)鍵因素之一，因?yàn)榫C合性醫(yī)院尤其是三級(jí)綜合性醫(yī)院科室設(shè)備齊全、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)力量強(qiáng)且搶救經(jīng)驗(yàn)豐富，有利于及時(shí)開展高質(zhì)量的多學(xué)科會(huì)診和搶救，充分利用上海市三級(jí)綜合性醫(yī)院的這些優(yōu)勢(shì)構(gòu)建新的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診、搶救網(wǎng)絡(luò)，成為改善緊急產(chǎn)科保健服務(wù)質(zhì)量、可及性的突破點(diǎn)。［11，15］

基于以上原因，2007年上海市實(shí)施了“2007年市衛(wèi)生局便民利民實(shí)事項(xiàng)目——建立危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心定點(diǎn)醫(yī)院”，并于2007年12月公布了5個(gè)三級(jí)綜合性醫(yī)院為全市首批“上海市危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心”，確定了各中心對(duì)口的區(qū)縣，形成了新的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診與搶救網(wǎng)絡(luò)。

4.3 建立危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診和搶救制度

危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診與搶救網(wǎng)絡(luò)的有效運(yùn)作必須要有制度保障。雖然2007年的規(guī)制對(duì)轉(zhuǎn)診提出了要求，但內(nèi)容的完善度、可操作性都需調(diào)整，如只強(qiáng)調(diào)了轉(zhuǎn)診原則但沒(méi)有對(duì)會(huì)診做出相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致實(shí)際操作中轉(zhuǎn)診和會(huì)診存在混亂。在此基礎(chǔ)上，2008年上海市衛(wèi)生局出臺(tái)《關(guān)于下發(fā)〈上海市危重孕產(chǎn)婦會(huì)診、轉(zhuǎn)診工作原則與處置流程〉的通知》（滬衛(wèi)疾婦〔2008〕12號(hào)），從制度層面有力、有效的規(guī)范了危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診、會(huì)診和搶救。

五所危重孕產(chǎn)婦搶救中心的成立和轉(zhuǎn)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，基本解決了危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診難、會(huì)診難的問(wèn)題；2008年規(guī)制的頒布又進(jìn)一步促使接產(chǎn)醫(yī)院和搶救中心建立了多學(xué)科會(huì)診、搶救應(yīng)急預(yù)案和工作流程等，為實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦危重急癥的快速、有序、專業(yè)救治提供層層保障。［26］統(tǒng)計(jì)表明，2007年危重孕產(chǎn)婦搶救成功率達(dá)93.7%，2008年為95.3%［26］，2009年為96.1%［24］。隨著危重孕產(chǎn)婦搶救成功率的不斷提高，上海市孕產(chǎn)婦死亡率也逐年降低，接近世界發(fā)達(dá)國(guó)家水平。［27］

5 改善上海市孕產(chǎn)保健服務(wù)公平性全覆蓋的規(guī)制及初步效果

流動(dòng)人口平產(chǎn)分娩點(diǎn)和緊急產(chǎn)科保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)制取得了良好效果，對(duì)提高孕產(chǎn)保健服務(wù)的公平性、可及性和質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率起了積極作用，為進(jìn)一步鞏固這兩個(gè)主要工作的成效，2010年上海市衛(wèi)生局出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市孕產(chǎn)婦保健和醫(yī)療救治工作的通知》（滬衛(wèi)疾婦〔2010〕048號(hào)）這一新規(guī)制，一方面針對(duì)2008年規(guī)制執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)或調(diào)整；另一方面也明確提出，降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，應(yīng)進(jìn)一步突出以保健為基礎(chǔ)，強(qiáng)化預(yù)防保健功能，由此提出“開展全覆蓋的孕產(chǎn)保健服務(wù)”的目標(biāo)與要求。全覆蓋的工作包括“面”的全覆蓋和“過(guò)程”的全覆蓋，前者強(qiáng)調(diào)通過(guò)社區(qū)和婦幼保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的力量，加強(qiáng)孕婦尤其是流動(dòng)孕婦的孕情監(jiān)測(cè)，使其盡早納入孕產(chǎn)保健服務(wù)系統(tǒng)；后者強(qiáng)調(diào)通過(guò)孕早期建冊(cè)、動(dòng)態(tài)的孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及加強(qiáng)產(chǎn)褥期保健，使孕產(chǎn)婦獲得全程、連續(xù)、安全的服務(wù)。

全覆蓋孕產(chǎn)婦管理是提高上海市孕產(chǎn)保健服務(wù)質(zhì)量的新舉措，規(guī)制的執(zhí)行有利于落實(shí)孕期保健“關(guān)口前移”的服務(wù)目標(biāo)，對(duì)加強(qiáng)流動(dòng)人口管理、提高孕產(chǎn)期保健服務(wù)的可及性與公平性具有重要意義。［28］通過(guò)分析試點(diǎn)地區(qū)部分規(guī)制執(zhí)行1年后的效果可以發(fā)現(xiàn)，戶籍和流動(dòng)孕產(chǎn)婦早孕檢查率均顯著提高，且以流動(dòng)孕產(chǎn)婦改變最明顯。［29］針對(duì)全市的調(diào)查也表明，全覆蓋孕情監(jiān)測(cè)工作促進(jìn)了孕情信息來(lái)源的多渠道、多元化發(fā)展，初步實(shí)現(xiàn)了社區(qū)孕情管理由被動(dòng)等待向主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)變，使孕婦早孕建冊(cè)率提高、建冊(cè)時(shí)間提前，且以外地戶籍孕婦的改變更顯著。［27］

6 小結(jié)

回顧近十年上海市在改善孕產(chǎn)保健服務(wù)公平性、可及性和質(zhì)量方面的政府規(guī)制過(guò)程可以看到（圖1）：這一系列規(guī)制各有側(cè)重且重點(diǎn)突出，分別體現(xiàn)在設(shè)立平產(chǎn)分娩點(diǎn)，建立和完善緊急產(chǎn)科保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和制度，推行全覆蓋的孕產(chǎn)保健服務(wù)三個(gè)核心方面。每一方面規(guī)制的出臺(tái)、逐步完善以及有效實(shí)施，都促使保障母嬰安全、降低孕產(chǎn)婦死亡率的政策目標(biāo)得以進(jìn)一步落實(shí)。通過(guò)有力、有效的政府規(guī)制，上海市的孕產(chǎn)保健服務(wù)公平性、可及性和質(zhì)量得到了改善，在當(dāng)前強(qiáng)調(diào)政府的公共衛(wèi)生職能、推行公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策背景下，借鑒這一規(guī)制過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

圖1 上海市改善孕產(chǎn)保健服務(wù)公平、可及和質(zhì)量的政府規(guī)制過(guò)程

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Review on the process of regulation to improve the equity，accessibility and quality of maternal health care in Shanghai

TIAN Yuan1，2，JIANG Hong1，QIAN Xu1
1.School of Public health，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China
2.Shanghai Children’s Health Care Institute，Shanghai Children’s Hospital，Shanghai 200040，China.

Maternal health care service is the important part of public health in China，and the government should play a leading role in ensuring the equity，accessibility and quality of maternal health care.Regulation is an effective means to perform public function for the government which is on behalf of the public interest.In recent years，a series of regulations in Shanghai was issued from 3 aspects in maternal health care：establishing the Designated Childbirth Service Delivery Points，establishing and improving the Emergency Obstetric Care network，and pursuing the community-based monitoring on pregnancy.These regulations effectively improved the equity，quality and accessibility of maternal health care in Shanghai.Based on the analysis of this regulation process，we know that a problem-based designing，management from top to down，keeping on evaluating and adjusting in the regulation implementation are the three key aspects for an effective regulation process.

Maternal health care service；Equity；Accessibility；Quality；Government regulation

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2012.12.006

2012-09-27

2012-10-22］

（編輯 劉 博）

歐盟第七框架項(xiàng)目（222970）

田園，女（1981年—），博士研究生，主要研究方向?yàn)閶D幼保健政策。E-mail：tian_yuan_＠126.com

錢序。E-mail：xqian＠fudan.edu.cn