多排螺旋CT椎動脈造影與寰樞椎后路內(nèi)固定方式選擇的研究

樊國峰，董 巍，劉創(chuàng)建，陳勝樂，吳建偉，王增立

（中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院骨科，河北廊坊 065000）

多排螺旋CT椎動脈造影與寰樞椎后路內(nèi)固定方式選擇的研究

樊國峰，董 巍，劉創(chuàng)建，陳勝樂，吳建偉，王增立*

（中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院骨科，河北廊坊 065000）

目的應(yīng)用64排螺旋CT椎動脈造影觀察枕部椎動脈與寰椎毗鄰關(guān)系，為頸枕部手術(shù)提供解剖形態(tài)依據(jù)，指導(dǎo)選擇內(nèi)固定方式。方法對91例被檢查者行64排螺旋CT血管造影及三維重建檢查，觀察其各種解剖異常發(fā)生率。結(jié)果枕部椎動脈走行異常及寰椎骨性結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率較低，全部91例被檢查者中，88例（96.7%）椎動脈自寰椎橫突孔穿出，繞經(jīng)寰椎側(cè)塊后方的椎動脈溝，轉(zhuǎn)向上方經(jīng)枕骨大孔進人顱腔，3例（3.3%）椎動脈沿寰椎下方經(jīng)椎管內(nèi)入顱；90例（98.9%）寰椎后弓骨性結(jié)構(gòu)完整，1例（1.1%）發(fā)現(xiàn)寰椎后弓不連。結(jié)論64排螺旋CT血管造影及三維重建技術(shù)，可以為臨床醫(yī)師提供清晰直觀的寰枕部解剖結(jié)構(gòu)圖像，為臨床安全有效的治療提供可靠依據(jù)。

體層攝影術(shù)，螺旋計算機；血管造影術(shù)；寰椎

頸椎損傷系指因直接或間接暴力所致的頸椎骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶的損傷，并常伴有脊髓和脊神經(jīng)根損傷。對于此類患者，頸椎短節(jié)段融合固定已成為頸椎制動和治療的首選方法，但手術(shù)難度和風(fēng)險較大，故術(shù)前充分評估十分重要。借助術(shù)前的CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查，可以反映出大部分骨性標(biāo)志和血管的解剖學(xué)細(xì)節(jié)，從而減少術(shù)中椎動脈的損傷，選擇合適的內(nèi)固定物。本研究的目的是通過64排螺旋CT椎動脈造影觀察枕部椎動脈與寰椎毗鄰關(guān)系，為頸枕部手術(shù)提供解剖形態(tài)依據(jù)，指導(dǎo)內(nèi)固定物選擇，降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年1月—2009年6月在我院行頭頸部血管64排CTA被檢查者。入選標(biāo)準(zhǔn)如下。①主要臨床癥狀為頸部疼痛、活動受限，頭暈；②無頸椎及周圍組織器官重大外傷史及手術(shù)史；③無頭頸部血管介入治療手術(shù)史。符合條件的被檢查者共91例，男性66例，女性25例，年齡31～72周歲，平均57.8歲。

1.2 儀器和試劑

1.2.1 儀器設(shè)備：Siemens Biograph TruePoint PET/ CT的64排螺旋CT部分，EZEM公司生產(chǎn)雙筒高壓注射器EMPOWER CTA。

1.2.2 主要試劑：碘帕醇注射液（濃度370mgI/mL，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司），0.9%生理鹽水。

1.3 檢查方法：獲取圖像資料后，由2位高年資PET/CT醫(yī)師進行觀察。①選擇多平面重建（multiplanar reformation，MPR）模式，層厚2mm；②上下移動橫斷面圖像并前后移動冠狀位圖像，觀察椎動脈走行異常及寰枕部骨性結(jié)構(gòu)異常；③將CT圖像數(shù)據(jù)進行三維重建，進一步觀察各種異常發(fā)生情況。將觀察到的數(shù)據(jù)進行對比，得出各種異常發(fā)生率。

2 結(jié) 果

枕部椎動脈走行異常及寰椎骨性結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率較低，全部91例被檢查者中，88例（96.7%）椎動脈自寰椎橫突孔穿出，繞經(jīng)寰椎側(cè)塊后方的椎動脈溝，轉(zhuǎn)向上方經(jīng)枕骨大孔進入顱腔，3例（3.3%）椎動脈沿寰椎下方經(jīng)椎管內(nèi)入顱（圖1）；90例（98.9%）寰椎后弓骨性結(jié)構(gòu)完整，1例（1.1%）發(fā)現(xiàn)寰椎后弓不連（圖2）。本研究未發(fā)現(xiàn)其他椎動脈走行異常及寰枕部骨性結(jié)構(gòu)異常。

圖1 椎動脈走行異常

圖2 寰椎后弓不連續(xù)

3 討 論

3.1 寰樞椎術(shù)前行CT檢查的意義：各個體寰椎椎動脈溝深淺程度不一致，因此，為避免損傷椎動脈，在需要對樞椎進行固定的手術(shù)前，有必要對寰椎及樞椎進行薄層CT檢查。有研究［1］發(fā)現(xiàn)，11.11%男性和9.3%女性（平均10.23%）寰椎椎動脈溝上方存在骨橋，即形成所謂的椎動脈管；另一項研究中認(rèn)為此結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)率為10%［2］。因此有必要在術(shù)前對寰椎結(jié)構(gòu)進行評估和測量。隨著寰椎及周圍結(jié)構(gòu)的手術(shù)日益普及，外科醫(yī)生有必要對寰椎的這一變異有更充分的認(rèn)識，對于較薄的骨橋，CT三維重建是惟一的檢測方式，同時該結(jié)構(gòu)可能引起的臨床表現(xiàn)有待于進一步研究。因為CT檢查可以反映出大部分寰椎骨性標(biāo)志的解剖學(xué)細(xì)節(jié)，故CT檢查可以作為頭頸部手術(shù)術(shù)前的診斷工具。Sekularf等［3］認(rèn)為若多排螺旋CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則可以排除頸椎不穩(wěn)的可能。Satoshi等［4］認(rèn)為由于椎動脈分支的位置可能會有比較明顯的差異，從而使其存在術(shù)中被損傷的危險。考慮到椎動脈及其分支的易損性，術(shù)前可考慮以CTA對其進行評估和測量。Kobayashi等［5］認(rèn)為對于寰枕關(guān)節(jié)存在骨性結(jié)構(gòu)異常的患者，其顱內(nèi)或顱外椎動脈出現(xiàn)異常的概率較高。借助術(shù)前的CTA檢查，我們可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)椎動脈的異常，從而減少術(shù)中椎動脈的損傷。Hong等［6］認(rèn)為對于CT或MR檢查中懷疑存在椎動脈變異的患者，有必要行三維CT造影以減少手術(shù)中的風(fēng)險。Oetgen等［7］認(rèn)為多發(fā)橫突孔骨折和橫突孔粉碎性骨折的患者常并發(fā)椎動脈損傷，因此這些患者應(yīng)行椎動脈造影檢查。

3.2 治療寰樞椎不穩(wěn)的常見后路手術(shù)方式：在目前的臨床工作中，治療寰樞椎不穩(wěn)的常見后路手術(shù)方式有Gallie鋼絲固定術(shù)、Brooks鋼絲固定術(shù)、Halifax椎板夾固定術(shù)、Apofix椎板鉤固定術(shù)、Magerl螺釘固定術(shù)、釘板固定術(shù)以及釘棒固定術(shù)等。Gallie鋼絲固定術(shù)使用鋼絲（或鈦纜）從寰椎后弓下穿過，然后綁扎在樞椎棘突上，植骨塊被鋼絲壓在寰樞椎后弓間。Brooks對Gallie的固定方法做了改進，將中線固定的一根鋼絲，改為兩側(cè)分開的2根鋼絲，鋼絲在樞椎不再綁扎棘突，改為由椎板下穿過，提高了固定效果。但后路鋼絲固定需要完整的寰樞椎后弓，且要求鋼絲通過椎板下，因此在操作過程中有損傷硬膜囊、脊髓或血管的可能。Halifax椎板夾應(yīng)用于寰樞關(guān)節(jié)后路內(nèi)固定與Brooks鋼絲內(nèi)固定有相同的力學(xué)原理，但不須在樞椎椎板下穿鋼絲或鈦纜，損傷椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的危險相對較低。但是，將椎板夾的2個夾片連接固定難度較大，且容易發(fā)生內(nèi)固定松動脫落等情況。Apofix椎板鉤內(nèi)固定器械將Halifax的螺釘連接改變?yōu)樘淄矤钸B接，操作難度降低。但這些內(nèi)固定方式都需要完整的寰椎后弓結(jié)構(gòu)。若寰椎后弓因外傷或先天性異常導(dǎo)致完整性中斷，則不適宜選用此類內(nèi)固定方式。Magerl螺釘內(nèi)固定術(shù)用螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽部進入寰椎側(cè)塊，形成經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的螺釘固定。螺釘經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)固定，不進入椎管，對椎管內(nèi)組織的威脅比前述固定方法小，有學(xué)者［8］將其與Apofix椎板鉤內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用，取得了良好的效果，但由于螺釘需通過寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)，使其有損傷椎動脈的可能。Goel釘板固定術(shù)以及Hams釘棒固定術(shù)通過在寰樞椎側(cè)塊分別安置螺釘，并用板或棒連接系統(tǒng)進行固定，從而避免穿過寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)，使得螺釘?shù)耐ǖ廊菀妆荛_椎動脈，降低了螺釘損傷椎動脈的風(fēng)險，但需要對寰樞椎兩側(cè)結(jié)構(gòu)進行解剖分離以便植入螺釘，故有可能對寰樞椎兩側(cè)結(jié)構(gòu)造成損傷。有研究［9］曾報道Magerl螺釘結(jié)合Gallie鋼絲內(nèi)固定失敗后，行Goel釘板固定術(shù)或Hams釘棒固定術(shù)取得良好效果。但也有學(xué)者［10］認(rèn)為，Hams釘棒固定術(shù)與Gallie鋼絲固定術(shù)，在臨床效果上無明顯區(qū)別。

本研究顯示：①被檢查者中1.1%（1/91）寰椎后弓骨性結(jié)構(gòu)不連續(xù)，此類人群若術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)其解剖結(jié)構(gòu)異常，而接受后路鋼絲固定或椎板夾、椎板鉤內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后則可能因應(yīng)力集中導(dǎo)致寰椎后弓骨折，內(nèi)固定失敗。因此，選擇Magerl螺釘或Goel釘板內(nèi)固定、Hams釘棒內(nèi)固定較為適宜。②被檢查者中的3.3%（3/91）有一側(cè)椎動脈未經(jīng)寰椎椎動脈溝走行，而從寰椎下方經(jīng)椎管內(nèi)入顱，此類人群若術(shù)前未能明確椎動脈走行異常，則術(shù)中風(fēng)險較大，若行后路鋼絲固定或椎板夾、椎板鉤內(nèi)固定手術(shù)，則可能損傷椎管內(nèi)走行的椎動脈；若行Magerl螺釘或Goel釘板內(nèi)固定、Hams釘棒內(nèi)固定術(shù)，則可能在對寰樞椎兩側(cè)結(jié)構(gòu)進行解剖分離過程中損傷椎動脈。

綜上所述，多排螺旋CT血管造影及三維重建技術(shù)，可以為臨床醫(yī)師提供清晰直觀的寰枕部解剖結(jié)構(gòu)圖像，為臨床安全有效的治療提供可靠依據(jù)。

［1］ GEORGE P，BASILIOSP，CHRISTOS T，et al.Grossmorphology of the bridges over the vertebral artery groove on the atlas［J］. Surg Radiol Anat，2005，27（2）：129-136.

［2］ YOSHITAKA K，SHIN-ICHIK，SHIN-ICHIK，et al.Insertion of lateral mass screw of the atlas via the posterior arch：anatomical study of screw insertion using dry bone samples of the atlas from Japanese cadavers［J］.JOrthop Sci，2008，13（5）：452-455.

［3］ SEKULARF JR，DAFFNER RH，QUIGLEY MR，et al.Exclusion of cervical spine instability in patients with blunt trauma with normal multidetector CT（MDCT）and radiography［J］.Br J Neurosurg，2008，22（5）：669-674.

［4］ SATOSHI Y，KUNIKI E，YOSHIHIRO K，et al.Posterolateral protrusion of the vertebral artery over the posterior arch of the atlas：quantitative anatomical study using three-dimensional computed tomography angiography［J］.JNeurosurg Spine，2008，9（2）：167-174.

［5］ KOBAYASHIY，KIKUCHIS，KONNOS，etal.Insertion of lateral mass screw of the atlas via the posterior arch：anatomical study of screw insertion using dry bone samples of the at las from Japanses cadavers［J］.JOrthop Sci，2008，13（5）：452-455.

［6］ HONG JT，PARK DK，LEEMJ，etal.Anatomical variations of the vertebral artery segment in the lower cervical spine：analysis by three-dimensional computed tomography angiography［J］. Spine，2008，33（22）：2422-2426.

［7］ OETGEN ME，LAWRENCE BD，YUE JJ，et al.Does the morphology of foramen transversarium fractures predict vertebral artery injuries［J］.Spine，2008，33（25）：957-961.

［8］ NIB，GUO X，XIE N，et al.Bilateral atlantoaxial transarticular screws and atlas laminar hooks fixation for pediatric atlantoaxial instability［J］.Spine，2010，35（24）：1367-1372.

［9］ SCHOLZ M，SCHNAKE K，HOFFMANN R，et al.Revision strategy after failure of Magerl-Gallie fusion procedure［J］. Unfallchirurg，2011，114（1）：61-65.

［10］ LIN Q，WANG X，ZHOU X，et al.A comparison of the Gallie technique and casting versus the harms technique for the treatment of odontoid fractures［J］.J Orthop Trauma，2011，25（11）：670-673.

（本文編輯：劉斯靜）

R683.2

A

1007-3205（2012）07-0825-03

2011-12-27；

2012-02-22

樊國峰（1968-），男，滿族，河北承德人，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.030