超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離治療原發(fā)性閉角型青光眼的療效分析

韓 瑤，韓 碩，程沛林，李雅琳，辛 楊

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，河北石家莊 050017）

超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離治療原發(fā)性閉角型青光眼的療效分析

韓 瑤1，韓 碩2，程沛林1，李雅琳1，辛 楊1

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，河北石家莊 050017）

目的探討超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床療效。方法根據(jù)房角粘連情況將患眼分為A組（房角粘連關(guān)閉≤180°）72眼、B組（180°＜房角粘連關(guān)閉≤270°）106眼、C組（房角粘連關(guān)閉＞270°）60眼，均行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)。術(shù)前及術(shù)后2年隨訪視力、眼壓、裂隙燈、眼底、房角、視野并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果238眼中僅4眼視力無(wú)提高，無(wú)1例視力下降。3組術(shù)后眼壓均較術(shù)前明顯下降（P＜0.01），房角均不同程度開(kāi)放。A、B組術(shù)后視野平均光敏度（mean sensitivity，MS）較術(shù)前顯著性增高（P＜0.01），視野平均缺損（mean deviation，MD）較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組術(shù)后MS較術(shù)前有下降趨勢(shì)，MD較術(shù)前提高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼患者行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)，能有效控制眼壓，提高視力，保護(hù)視功能，手術(shù)并發(fā)癥少，可作為原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者安全有效的治療選擇。

青光眼，閉角型；白內(nèi)障；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）的發(fā)病機(jī)制是眼球解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致房角粘連關(guān)閉、房水流出受阻，眼壓升高。隨著年齡增長(zhǎng)及白內(nèi)障的發(fā)展，晶狀體吸水膨脹，厚度增加，使瞳孔阻滯加重，前房更淺，房角更窄，發(fā)病率增加。因此，解除晶狀體因素的影響及房角粘連可從發(fā)病機(jī)制上有效地阻止PACG發(fā)生。采用超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障也在近年用于臨床。本研究根據(jù)術(shù)前房角粘連關(guān)閉的范圍不同，對(duì)PACG患者分組，并對(duì)該術(shù)式療效進(jìn)行分析，以期為手術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2006年1月—2009年6月我院收治的PACG患者162例（238眼），男性56例（96眼），女性106例（142眼），年齡41～76歲，平均（62.00±13.53）歲。明確診斷為PACG；均有不同程度晶狀體混濁；藥物或激光治療不能阻止進(jìn)行性視神經(jīng)損傷和視野缺損。根據(jù)房角粘連情況將患眼分為A組（房角粘連關(guān)閉≤180°）72眼、B組（180°＜房角粘連關(guān)閉≤270°）106眼、C組（房角粘連關(guān)閉＞270°）60眼3組。

1.2 術(shù)前檢查：①最佳矯正視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)近視力表）；②眼壓（非接觸眼壓計(jì)Topcon公司CT-60）；③人工晶狀體度數(shù)；④房角鏡檢查并照相；⑤超聲生物顯微鏡（zeiss-Humphery公司UBM-840）；⑥視野（OCTPOUS 101視野計(jì)）；⑦裂隙燈及眼底檢查排除青光眼、白內(nèi)障以外的眼部病變。

1.3 手術(shù)方法：球后麻醉或鹽酸丙美卡因表面麻醉做透明角膜切口及側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離，美國(guó)AMO超聲乳化儀進(jìn)行晶體核乳化，囊袋內(nèi)植入人工晶體。前房?jī)?nèi)在虹膜根部360°注入黏彈劑，用液壓鈍性分離房角，以直視下可見(jiàn)瞳孔縮小為度。吸凈前房黏彈劑。卡巴膽堿縮瞳。確認(rèn)切口水密后結(jié)膜下注射妥布霉素0.2m L和地塞米松2mg，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)均由同一醫(yī)師操作完成。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)：①常規(guī)檢查，術(shù)后第1天行裂隙燈檢查角膜及前節(jié)，1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪視力、眼壓、裂隙燈、眼底。②房角檢查，1個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月房角鏡及超聲生物顯微鏡行房角檢查。③視野，6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪視野平均光敏度術(shù)后視野平均光敏度（mean sensitivity，MS）、視野平均缺損（mean deviation，MD）值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)算資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力：238眼中僅4眼視力無(wú)提高，無(wú)1例視力下降。3組手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后裸眼視力比較Table 1 The com parison of the visual acuity before and after operation

2.2 眼壓：A組術(shù)后眼壓均較術(shù)前下降（P＜0.01），不同時(shí)相之間眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組術(shù)后眼壓均較術(shù)前明顯下降（P＜0.01），1個(gè)月后眼壓較1周時(shí)有降低并趨于穩(wěn)定，不同時(shí)相之間眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中4例（3.78%）于術(shù)后12個(gè)月時(shí)眼壓再次升高，使用降眼壓藥降至正常。C組術(shù)后眼壓均較術(shù)前明顯下降（P＜0.01），其中12眼（20%）眼壓＞

21mmHg，這12眼均為慢性閉角型青光眼，9眼應(yīng)用局部降眼壓藥點(diǎn)眼，眼壓均制在21mmHg以下，但是停藥后眼壓仍然高于21mmHg。房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)這9例患者7例房角仍然開(kāi)放，2例房角大部分開(kāi)放，而且也無(wú)睫狀環(huán)阻滯，但眼壓要在藥物控制之下才能達(dá)到正常；另外3例患者應(yīng)用局部及全身降眼壓藥眼壓仍在21mmHg以上，房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)部分房角黏連，大部分房角開(kāi)放，最終行小梁切除術(shù)，眼壓控制達(dá)到正常。其余患者多次復(fù)查眼壓均正常。見(jiàn)表2。

2.3 房角變化：房角分離的238眼術(shù)后1個(gè)月房角鏡及UBM檢查房角均不同程度開(kāi)放，周邊虹膜前黏連基本消失。19眼小梁表面有散在的色素覆蓋。術(shù)后1年未發(fā)現(xiàn)再次粘連及關(guān)閉（圖1～4）。術(shù)后2年C組5例患者部分房角前黏連，范圍＜180°。

圖1 術(shù)前：房角關(guān)閉Figure 1 Preoperative：Closed angle

圖2 術(shù)后：房角重新開(kāi)放Figure 2 Postoperative：The re-opening angle

表2 術(shù)前術(shù)后眼壓對(duì)比Table 2 The comparison of the intraocular pressure before and after operation

圖3 術(shù)前房角鏡檢查證實(shí)房角關(guān)閉Figure 3 The angle is closed which is determined by gonioscopy before operation

圖4 術(shù)后房角鏡檢查證實(shí)房角重新開(kāi)放Figure 4 The angle is re-open which is determined by gonioscopy after operation

2.4 視野：視野復(fù)查資料完整的94眼，A組、B組術(shù)后視野MS較術(shù)前顯著增高（P＜0.01），視野指數(shù)MD絕對(duì)值較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明術(shù)后視野光敏度提高，暗點(diǎn)變淺，視野好轉(zhuǎn)。C組術(shù)后MS較術(shù)前有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后視野指數(shù)MD絕對(duì)值較術(shù)前提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這些表明術(shù)后視野穩(wěn)定，可能有惡化趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前術(shù)后視野對(duì)比Tab le3 The com parison of the visual field before and after operation

2.5 并發(fā)癥：無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者角膜輕度水腫、輕度后彈力層皺褶。前房浮游物隨房角分離范圍的增加而增多，4例患者出現(xiàn)前房少量出血，但均可1周內(nèi)完全消失。未見(jiàn)脈絡(luò)膜脫離、淺前房等并發(fā)癥。

3 討 論

閉角型青光眼在亞洲人群中的發(fā)病率很高，約占原發(fā)性青光眼的60%以上，多發(fā)于遠(yuǎn)視、短眼軸、淺前房、小角膜、窄房角、晶體相對(duì)較厚的群體。當(dāng)年齡增加時(shí)，由于晶狀體變厚、前移或瞳孔散大，前部組織擁擠更易導(dǎo)致瞳孔阻滯和虹膜周邊前黏連的發(fā)生。研究［1］表明PACG中有93%患者其房角關(guān)閉機(jī)制中有瞳孔阻滯因素參與。隨著對(duì)PACG發(fā)病機(jī)制研究的深入，晶狀體因素在本病發(fā)病機(jī)制中的作用越來(lái)越受到重視。早在1945年，Guyton提出白內(nèi)障摘除術(shù)可有效降低PACG的眼壓。李林等［2］證實(shí)確實(shí)白內(nèi)障摘除具有加深前房、解除瞳孔阻滯、開(kāi)放房角、控制眼壓、有效提高視力的作用。超聲乳化白內(nèi)障摘除降眼壓的可能機(jī)制為：①超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶狀體植入術(shù)解除了晶狀體引起的瞳孔阻滯因素。由于人工晶狀體厚度明顯小于自身晶狀體，造成虹膜后退、前房加深，房角重新開(kāi)放，有利于房水流出，降低眼壓［3］。②在相對(duì)密閉環(huán)境中超聲產(chǎn)生的高液流對(duì)房角的沖擊作用，使部分關(guān)閉房角重新開(kāi)放。③白內(nèi)障摘除術(shù)中，房水中有一些炎性介質(zhì)釋放，如白細(xì)胞介素21、前列腺素等［4］，這些介質(zhì)具有促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解的作用，可增加房水流出速率。④人工晶狀體植入術(shù)后可拉緊晶狀體懸韌帶、牽拉小梁網(wǎng)孔，從而增加房水流出量［5］。⑤房水分泌減少，葡萄膜鞏膜途徑外流增多［6］。因此，解除晶狀體因素的影響可從發(fā)病機(jī)制上有效地阻止PACG的發(fā)生。但是，單純白內(nèi)障摘除降低眼壓的作用有限。因?yàn)?，此手術(shù)僅適用于早期的、房角黏連不嚴(yán)重的PACG的治療。

本研究的手術(shù)方法——超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離治療PACG結(jié)果表明：①降眼壓效果佳，所有A組、96.22%B組和80%C組病例術(shù)后無(wú)需加用降眼壓藥物就能有效控制眼壓，另外3.78%B組和20%C組病例術(shù)后眼壓較術(shù)前明顯下降，加用局部或全身降眼壓藥物亦能將眼壓降至正常范圍。②對(duì)眼的損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少。超乳聯(lián)合房角分離手術(shù)比以往分開(kāi)進(jìn)行手術(shù)治療青光眼、白內(nèi)障具有如下優(yōu)點(diǎn)，可以避免單純抗青光眼手術(shù)后加快白內(nèi)障的發(fā)展及視力下降，一次手術(shù)解決青光眼、白內(nèi)障2個(gè)問(wèn)題；在術(shù)后1周即恢復(fù)視力，炎癥反應(yīng)輕；術(shù)中組織損傷小，無(wú)需縫線，幾乎無(wú)瘢痕形成，維持眼的正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能；大大減少術(shù)后角膜散光改變。③降低手術(shù)費(fèi)用，減輕患者痛苦。④縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，易于推廣普及。

本研究的手術(shù)方法從2方面降低眼壓：①晶狀體的摘除，可徹底解除瞳孔阻滯，加深前房，在一定程度上開(kāi)放關(guān)閉的房角，降低眼壓。②黏彈劑直接注射到周邊房角，使粘連關(guān)閉的房角最大程度重新開(kāi)放，從而使功能小梁網(wǎng)恢復(fù)濾過(guò)功能，使房水排出量增加，降低PACG的眼壓，比單純超聲乳化白內(nèi)障摘除效果更顯著［7］。因此，超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離治療PACG具有良好的臨床應(yīng)用前景。

但該手術(shù)方法治療PACG少數(shù)病例降壓效果不理想。本研究B組（3.78%）、C組（20%）術(shù)后雖然房角關(guān)閉象限重新開(kāi)放，但眼壓仍未得到有效控制，分析原因可能是小梁網(wǎng)與虹膜長(zhǎng)期的反復(fù)摩擦或者粘連，已造成了小梁網(wǎng)的繼發(fā)性損害［8］，使其喪失了功能性的濾過(guò)作用，房角分離術(shù)后，小梁功能不足以代償房水的排出。對(duì)這部分患者，局部應(yīng)用降眼壓藥物而眼壓仍然難以控制時(shí)，可選擇行小梁切除術(shù)。

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（本文編輯：劉斯靜）

ANALAYSISOF THE EFFECT OF PHACOEMULSIFICATION COMBINEDW ITH GONIOSYNECHIALYSIS OF PRIMARY ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA

HAN Yao1，HAN Shuo2，CHENG Peilin1，LIYalin1，XIN Yang1
（1.Department of Ophthalmology，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China；2.Department of Human Anatomy，the School of Basic Medical Sciences，HebeiMedical University，Shijiazhuang 050017，China）

ObjectiveTo explore the effectiveness of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for primary angle-closure glaucoma（PACG）.MethodsAccording to the situation of angle adhesion，the eyes were divided into group A（angle adhesion closed≤l80°）of 72 eyes，group B（180°＜angle adhesion closed≤270°）of 106 eyes and group C（angle adhesion close＞270°）of 60 eyes.All the patients were treated with phacoemulsification combined with goniosynechialysis.Visual acuity，intraocular pressure（IOP），slit lamp，retina，visual field，were oberseved before and after operation.ResultsVisual acuity in all cases were raised expect four eyes which visual acuity were not reduced after phacoemulsification combined with goniosynechialysis.IOP was significantly lowered after operation（P＜0.01）.Angle was open to varying degrees in 238 eyes after goniosynechialysis.The postoperativemean sensitivity（MS）of group A and group B were significantly increased compared with preoperation（P＜0.01），mean deviation（MD）were absolutely decreased compared with preoperation，there were statistical differences（P＜0.05）.MS had a downward trend and MD increased compared with the preoperation in group C，but had no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionPhacoemulsification combined with goniosynechialysis is safe and effective to reduce IOP，complications and improves visual acuity in patientswith PACG.

glaucoma，angle-closure；phacoemulsification

R775.2

A

1007-3205（2012）07-0780-04

2011-12-13；

2012-05-07

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（092061114D）

韓瑤（1954-），女，河北邯鄲人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事青光眼、白內(nèi)障診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.013