產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭大劑量呋塞米治療的療效分析

汪春海，高 慧

（河北省唐山市婦幼保健院內(nèi)科，河北唐山 063000）

產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭大劑量呋塞米治療的療效分析

汪春海，高 慧

（河北省唐山市婦幼保健院內(nèi)科，河北唐山 063000）

目的觀察大劑量呋塞米聯(lián)合其他藥物治療產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭的療效及安全性。方法將產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭患者120例隨機(jī)分為呋塞米治療組（第1治療組、第2治療組、第3治療組）和常規(guī)治療組（對照組）。觀察4組患者在不同呋塞米用量下治療前后血壓的變化、西地蘭用量、硝酸甘油平均輸注速度及心力衰竭緩解時(shí)間。結(jié)果第3治療組呋塞米常規(guī)用量平均是232mg，尿蛋白≥+++時(shí)平均用量586mg，西地蘭平均用量0.8 mg、硝酸甘油平均輸注速度62μg/min，較其他3組明顯減少（P＜0.01）；心力衰竭平均緩解時(shí)間30h，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。血清鉀、鈉維持正常范圍。結(jié)論產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭在西地蘭、硝酸甘油、氨茶堿、嗎啡、地塞米松的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用大量呋塞米，可以快速減低心臟前負(fù)荷，能夠較快的控制心力衰竭，減少西地蘭、硝酸甘油的用量，同時(shí)血清鉀、鈉維持正常范圍。呋塞米治療產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭安全、可靠。

高血壓，妊娠；呋塞米；心力衰竭，充血性

妊娠高血壓性心力衰竭是在妊娠高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生的以心肌損害為特征的左心衰竭證候群［1］，其病情兇險(xiǎn)，是孕產(chǎn)婦主要死因之一，因此及時(shí)治療極為重要。為避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂，呋塞米的常規(guī)用法應(yīng)從小劑量開始，20mg/次，每日或隔日一次。然而隨心力衰竭加重，有時(shí)常規(guī)用量利尿效果差。本研究目的是觀察大劑量呋塞米聯(lián)合其他藥物治療產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2005—2009年產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭120例，年齡22～37歲，平均27歲；初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦76例；孕周29～36周38例，≥37周82例；合并貧血98例；低蛋白血癥106例；雙胎妊娠11例，單胎妊娠109例，全部剖宮產(chǎn)；血壓≥180/120mmHg 95例。全部患者尿蛋白≥++。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往身體健康，無心血管、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)及肝腎系統(tǒng)疾病史；②符合妊娠高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；③符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；④剖宮產(chǎn)后72h內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭。

1.3 臨床表現(xiàn)：①癥狀，胸悶、喘憋118例，心慌、氣短［3］、端坐呼吸98例，咯粉紅色泡沫樣痰56例。②體征，心率＞100次/min 102例，肺底可聞及細(xì)濕啰音106例。③心電圖，ST段下移、T波低平或倒置46例。④X線胸片，心影擴(kuò)大87例、肺水腫征象107例。⑤超聲心動圖，不同程度心臟擴(kuò)大65例。

1.4 方法：將患者隨機(jī)分為4組，每組30例，全部患者通過鎖骨下靜脈或股靜脈微泵泵入10%氯化鉀（氯化鉀的量根據(jù)血鉀濃度調(diào)節(jié)）；每24h常規(guī)靜脈滴注0.9%氯化鈉500～800mL（用于稀釋抗生素）。對照組給予面罩吸氧5L/min、強(qiáng)心（西地蘭，首劑0.4mg靜脈注射，2～4h可重復(fù)）、嗎啡0.3mg皮下注射、氨茶堿0.75mg稀釋后24h微泵泵入、地塞米松10mg入壺、硝酸甘油10mg+5%葡萄糖50mL輸液泵靜脈注射，按10μg/min開始，5～10min增加5～10μg，血壓不低于100/60mmHg、呋塞米首次40mg入壺，然后記錄每小時(shí)總?cè)肓俊⒖偰蛄?，依?fù)平衡值（總出量大于總?cè)肓浚Q定呋塞米的用量。對照組24h負(fù)平衡為零。治療組除呋塞米、西地蘭、硝酸甘油、氯化鉀用量不同于對照組外，其余治療與對照組相同。第1治療組24小時(shí)負(fù)平衡＜1 000mL。第2治療組1 000mL≤24h負(fù)平衡≤3 000mL。第3治療組24h負(fù)平衡＞3 000mL。2組均采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。心力衰竭發(fā)生時(shí)、緩解后常規(guī)攝胸部X線片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，方差不齊者采用數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，如轉(zhuǎn)換后仍不齊則采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)。組間比較用F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 呋塞米用量：對照組常規(guī)用量40～60mg，平均48mg，尿蛋白≥+++時(shí)80～200mg，平均126mg，療程1～3d。第1治療組常規(guī)用量40～60mg，平均49mg，尿蛋白≥+++時(shí)100～360mg，平均260mg，

療程1～3d。第2治療組常規(guī)用量100～140mg，平均120mg，尿蛋白≥+++時(shí)160～540mg，平均424mg，療程1～3d。第3治療組常規(guī)用量200～240mg，平均232mg，尿蛋白≥+++時(shí)300～750mg，平均586mg，療程1～3d。

2.2 西地蘭用量：對照組1.6～3.2mg，平均（2.4± 0.3）mg。第1治療組1.2～2.4mg，平均（1.8± 0.3）mg。第2治療組1.0～2.4mg，平均（1.4± 0.2）mg。第3治療組0.6～2.0mg，平均（0.8± 0.3）mg。治療組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。第3治療組明顯少于第1、2治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.3 硝酸甘油的速度：對照組硝酸甘油最大速度180μg/min。療程1～3d。用藥后心率增加10次/min以上36例，改變不明顯或＜10次/min 84例，7例患者靜脈滴注硝酸甘油過程中出現(xiàn)頭痛，惡心。治療組硝酸甘油的平均用藥速度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。第3治療組硝酸甘油的平均用藥速度明顯少于第1、2治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 各組硝酸甘油平均速度

2.4 心力衰竭緩解時(shí)間：從開始用藥到呼吸困難消失、紫紺消失，肺部啰音基本消失，所用時(shí)間為心力衰竭緩解時(shí)間，對照組42～74h，平均（56±6）h，第1治療組38～72h，平均（52±5）h，第2治療組32～41h，平均（38±6）h，第3治療組26～32h，平均（30±3）h。治療組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。第3治療組明顯少于1、2治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5 血壓變化：全部病例血壓≥180/120mmHg 95例，最高血壓240/150mmHg。4組病例治療前平均收縮壓、平均舒張壓兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后收縮壓、舒張壓各組都有明顯下降，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05），硝酸甘油降壓的同時(shí)，呋塞米亦協(xié)同減壓。見表2。

2.6 血清鉀、鈉：全部病例通過鎖骨下靜脈或股靜脈每24h微泵泵入10%氯化鉀30～65mL，療程1～3d。每24h治療前后血清鉀均維持在3.5～5.5mmol/L。全部病例每24h常規(guī)靜脈滴注0.9%氯化鈉500～800mL（用于稀釋抗生素），每24h治療前后血清鈉均維持在136～145mmol/L，全部病例未見不良反應(yīng)。

表2 各組心力衰竭治療前后平均收縮壓與舒張壓

3 討 論

妊娠高血壓病是妊娠期特有的疾?。?］，全身小動脈痙攣是基本病理改變。由于小動脈痙攣，外周阻力增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液及蛋白滲漏，表現(xiàn)為血壓升高、水腫、蛋白尿［5-6］及血液濃縮。冠狀動脈痙攣，引起心肌供血不足與間質(zhì)水腫、心肌收縮力減弱，全身小動脈痙攣，外周阻力增加，左心后負(fù)荷增加，心排出量下降，形成低排高阻型心力衰竭。同時(shí)，妊娠高血壓時(shí)水鈉潴留，心臟前負(fù)荷增加。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)亦加重水鈉潴留。

利尿藥物一般不主張應(yīng)用，僅應(yīng)用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫或血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。呋塞米用量24h＜1g［4］。目前有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，大劑量呋噻米治療老年難治性慢性心力衰竭安全、可靠、耐受性好、短期療效明顯、不良反應(yīng)少。本組病例選擇大劑量呋塞米治療孕婦產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭耐受性好，短期療效明顯，心功能改善明顯，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道［8］相似。呋塞米一方面是一種高效利尿藥［9］，其作用機(jī)制主要抑制髓袢升支髓質(zhì)部對Na+、Cl-的重吸收，對升支的皮質(zhì)部也有作用。其結(jié)果是管腔液Na+、Cl-濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、Cl-濃度降低，使?jié)B透壓梯度降低，腎小管濃縮功能下降，抗利尿激素的作用也減弱，從而導(dǎo)致水、Na+、Cl-排泄增多。由于Na+重吸收減少，遠(yuǎn)端小管Na+濃度升高，促進(jìn)Na+～K+和Na+～H+交換增加，K+和H+排除增多，引起低鹽綜合征、低氯血癥、低鉀血癥。另一方面對血流動力學(xué)的影響，它能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有擴(kuò)張血管、改善循環(huán)的作用［10］。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，在利尿作用中具有重要意義。呋塞米能擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左心室舒張末期壓力降低，有助于急性左心衰竭的治療。然而隨心力衰竭加重，有時(shí)常規(guī)用量利尿效果差。給予大劑量呋噻米在腎臟髓袢可以達(dá)到理想有效濃度，發(fā)揮利尿作用，促進(jìn)鈉、水排泄。細(xì)胞外液容量增加，管周靜水壓增加，遠(yuǎn)端小管Na+重吸收減少，排出增加。液體從紅細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞外移，毛細(xì)血管液相阻力下降，心臟后負(fù)荷降低心功能改善。在強(qiáng)心、擴(kuò)冠、解痙、抗炎的基礎(chǔ)上，大劑量、快速使用呋塞米聯(lián)合其他藥物作用，90例患者尤其第3治療組30例患者迅速達(dá)到治療效果，本研究表明呋塞米用量達(dá)到40～750mg時(shí)，血清鉀、鈉可以維持在正常范圍，未見明顯不良反應(yīng)，耐受性好。大劑量呋噻米治療心力衰竭能較快的控制心力衰竭、減輕肺水腫，短期療效明顯，同時(shí)能減少西地蘭、硝酸甘油的聯(lián)合用量，協(xié)助降壓，有利于改善產(chǎn)后妊娠高血壓性心力衰竭的療效。大劑量呋噻米治療產(chǎn)后妊娠高血壓近期效果顯著，心功能改善明顯，未見明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。

［1］ 樂杰，婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：92-99.

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：161.

［3］ 鄒紅.妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰28例［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（1）：37-38.

［4］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：82.

［5］ 程琪輝，林曉峰.妊娠期高血壓疾病患者24h尿蛋白含量與動態(tài)血壓的關(guān)系［J］.中國婦幼保健，2011，16（3）：354-355.

［6］ GEORGE EM，GRANGER JP.Endothelin：key mediator of hypertension in preeclampsia［J］.Am JHypertens，2011，24（9）：964-969.

［7］ 張清潭，石斗飛，李明娥，等.高滲鹽水合并大劑量呋噻米治療老年難治性心力衰竭療效的觀察［J］.中華老年心腦血管病雜志，2006，8（4）：225-227.

［8］ PATERNA S，DIPASQUALE P，PARRINELLO G.Effect of high -dose furosemid and small-volume hypertonic saline solution in fusionin compariso with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heafailure［J］.Eur J Heart Fail，2000，2（3）：305-313.

［9］ 陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)［M］.15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：485.

［10］ CARR DB，GAVRILA D，BRATENG D，et al.Maternal hemodynamic changes associated with furosemide treatment［J］. Hypertens Pregnancy，2007，26（2）：173-178.

（本文編輯：劉斯靜）

R714.246

B

1007-3205（2012）02-0180-03

2011-09-23；

2011-11-29

2010年唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（10130257c）

汪春海（1972-），男，河北唐山人，河北省唐山市婦幼保健院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事妊娠期高血壓病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.023