顴骨骨折手術(shù)復(fù)位和固定方法探討

何杰儒，楊衛(wèi)東，汪 湛

（大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

顴骨骨折手術(shù)復(fù)位和固定方法探討

何杰儒，楊衛(wèi)東，汪 湛

（大理學(xué)院大理附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討顴骨骨折的手術(shù)復(fù)位和固定方法。方法：對(duì)40例顴骨骨折病例依據(jù)顴牙槽嵴、顴額縫、眶下緣、顴顳縫及顴蝶縫中至少三點(diǎn)（骨折縫）參考進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，并用可吸收板或國(guó)產(chǎn)微型鈦板加以固定，分析評(píng)價(jià)復(fù)位和固定的效果。結(jié)果：所有患者術(shù)后均一期愈合，其面形、咬合功能均獲得滿意效果。結(jié)論：顴骨骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)至少有三個(gè)點(diǎn)（骨折縫）的解剖復(fù)位作為理想復(fù)位的參考標(biāo)準(zhǔn)，單憑某一骨折線的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)不能完全指導(dǎo)或評(píng)價(jià)復(fù)位效果。顴骨骨折的固定，除非骨折移位不大或復(fù)位后顴骨再次移位可能性不大的患者外，最好行三點(diǎn)固位。

顴骨骨折；手術(shù)復(fù)位；固定方法

顴骨位于面部較突出的部位，易遭受外力打擊而發(fā)生骨折，為頜面部常見(jiàn)骨折之一，約占面中份骨折的45%。嚴(yán)重的顴骨骨折將直接影響頜面部的形態(tài)和功能。理想的復(fù)位和牢靠的內(nèi)固定決定著頜面部形態(tài)和功能的恢復(fù)效果。本文對(duì)40例顴骨復(fù)合體骨折的手術(shù)復(fù)位和固定方法進(jìn)行回顧總結(jié)，經(jīng)6～24月臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組病例40例，男性34例，女性6例，年齡18～54歲，中位年齡38.4歲。骨折原因，車禍傷23例，跌傷9例，打擊傷6例，其他傷2例。

1.2 骨折分類參照Knight等〔1〕的分類法，對(duì)本組40例顴骨復(fù)合體骨折分類。見(jiàn)表1。

表1 40例顴骨骨折分類

1.3 手術(shù)切口的選擇和固定方法手術(shù)切口根據(jù)骨折移位情況采用頭皮半冠狀切口、局部小切口。開(kāi)放性骨折者可利用原開(kāi)放性創(chuàng)口作為復(fù)位和內(nèi)固定的切口之一。固定板采用芬蘭進(jìn)口的可吸收頜骨內(nèi)固定板和寧波慈北生產(chǎn)的微型鈦板，依據(jù)骨折情況行2～3點(diǎn)內(nèi)固定。見(jiàn)表2。

表2 40例顴骨骨折手術(shù)切口和固定方法

1.4 復(fù)位方法及效果評(píng)價(jià)根據(jù)復(fù)位和固定要求暴露各骨折斷端后，用骨膜剝離器輕輕撬松顴骨，清除骨折斷端處的凝血塊和肉芽組織，以顴額縫、顴蝶縫、顴顳縫、顴上頜縫和眶下緣骨折縫中至少三點(diǎn)（骨折縫）的解剖復(fù)位作為復(fù)位效果滿意的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

根據(jù)功能和外形恢復(fù)的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、中、差4級(jí)。各級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：外形和功能完全恢復(fù)正常；良：外形和功能基本恢復(fù)正常；中：外形和功能大部分得到恢復(fù)，但遺留有輕度畸形或功能障礙；差：遺留顯著畸形或明顯的功能障礙。結(jié)果40例患者術(shù)后創(chuàng)口一期愈合，優(yōu)29例，占72.5%，良8例，占20%，中3例，占7.5%，優(yōu)良率占92.5%（37/40）。

3 討論

3.1 顴骨骨折的復(fù)位據(jù)報(bào)道，顴骨骨折術(shù)后面形不對(duì)稱的發(fā)生率在13%～45%，其原因在于顴骨特殊的外形解剖結(jié)構(gòu)：顴骨為近四邊形骨骼，位于顏面的外上部，與額骨、蝶骨、顳骨及上頜骨相接，形成相應(yīng)的骨縫。顴骨骨折時(shí)顴骨與以上鄰骨連接處均發(fā)生骨折。各骨折縫接觸面積有限或伴有臨近骨的粉碎性骨折，給對(duì)位造成困難。理想的復(fù)位需要上述骨縫達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位時(shí)，顴額突接觸面積較小，顴骨體發(fā)生旋轉(zhuǎn)時(shí)，該處仍能很好復(fù)位，故不能作為顴骨骨折的復(fù)位參考標(biāo)準(zhǔn)。顴牙槽突由于上頜骨前壁容易發(fā)生粉碎性骨折，該處碎骨片較多，也不能作為顴骨復(fù)位的可靠參考。Stanley〔1〕以顴弓作為標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位顴骨骨折，認(rèn)為顴弓可作為顴骨骨折復(fù)位的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但是顴骨骨折時(shí)，顴弓可發(fā)生外翹或內(nèi)陷，且細(xì)長(zhǎng)的顴弓具有一定的彈性，即使顴骨沒(méi)有準(zhǔn)確復(fù)位，顴弓的骨折線也能連接在一起，故同樣不能作為顴骨復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)；而眶下緣一方面暴露范圍有限，另一方面接觸面積較小，發(fā)生粉碎的幾率也很高，因此，也不能作為顴骨骨折復(fù)位的參考標(biāo)準(zhǔn)。Jackson〔2〕首次提出顴蝶縫可作為顴骨骨折復(fù)位的參考標(biāo)準(zhǔn)。隨后李文剛等〔3〕通過(guò)臨床觀察以及周曉清等〔4〕通過(guò)尸頭研究認(rèn)為顴骨的額蝶突和蝶骨大翼構(gòu)成了一個(gè)特殊的解剖結(jié)構(gòu)——顴蝶縫，此縫位于眶外側(cè)壁及眶底，顴骨骨折時(shí)，顴蝶縫均發(fā)生骨折，蝶骨卻很少發(fā)生骨折，甚至粉碎性骨折，而且位置恒定不變，因此，認(rèn)為顴蝶縫可作為顴骨骨折的可靠標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，顴骨作為一個(gè)與面部多個(gè)骨骼相連的立體狀特殊骨骼，即便顴蝶縫同時(shí)存在于眶外側(cè)壁及眶底而形成獨(dú)特的三維結(jié)構(gòu)，但相對(duì)于整個(gè)顴骨來(lái)說(shuō)畢竟其范圍仍顯得較局限，不能完全反映顴骨骨折的三維立體結(jié)構(gòu)，單純依據(jù)顴蝶縫作為顴骨復(fù)位的參考標(biāo)準(zhǔn)，至少不夠全面。因此，我們認(rèn)為，根據(jù)顴骨的解剖特點(diǎn)，應(yīng)該參照至少三個(gè)骨折縫的復(fù)位進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而達(dá)到理想的解剖復(fù)位。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前常規(guī)行面部螺旋CT三維重建，認(rèn)真分析顴骨骨折移位情況。術(shù)中首先行顴額縫的復(fù)位固定，以保證顴骨在垂直方向的復(fù)位和固定，此時(shí)顴骨仍有水平方向和矢狀方向的的輕微動(dòng)度。隨后根據(jù)顴顳縫和眶下緣骨折線的復(fù)位，達(dá)到顴骨在垂直、水平和矢狀三個(gè)方向的立體復(fù)位。總之，三點(diǎn)確定一個(gè)平面，理想的顴骨骨折的復(fù)位也應(yīng)該有至少三個(gè)點(diǎn)（骨折縫）作為復(fù)位參照進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于術(shù)前CT三維重建中移位不大的顴顳縫和眶下緣，若非手術(shù)固定必須，可不必為復(fù)位而增加手術(shù)切口，因該部位軟組織較薄，憑觸診仍可以判斷復(fù)位效果。

3.2 顴骨骨折的固定目前對(duì)于顴上頜骨復(fù)合體骨折的治療尚未形成統(tǒng)一的模式，往往是根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇固定部位。大量的臨床研究結(jié)果表明：“一點(diǎn)固位”的固位力，不足以抵抗咀嚼肌的牽拉影響；“二點(diǎn)固位”的穩(wěn)定性不夠，且當(dāng)有旋轉(zhuǎn)移位或粉碎性骨折時(shí)，術(shù)后效果往往較差；“三點(diǎn)固位”的穩(wěn)定性較好，但術(shù)后并發(fā)癥較多。作者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合手術(shù)復(fù)位時(shí)切口、骨折移位情況進(jìn)行綜合考慮。若采用半冠狀切口加上頜前庭溝切口，則通常采用顴額縫、顴顳縫及顴牙槽脊三點(diǎn)固定；局部小切口的患者可采用顴額縫、眶下緣及顴牙槽脊三點(diǎn)固定；如骨折移位不大，復(fù)位后顴骨再次移位可能性不大的患者，必要時(shí)亦可只行兩點(diǎn)固定。力求固位穩(wěn)定的同時(shí)盡量減少術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)6月～2年臨床觀察，效果滿意。

總之，我們認(rèn)為，顴骨與頜面部多個(gè)骨骼相連，其包括三面及三突的立體狀骨骼，骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)至少有三個(gè)點(diǎn)（骨折縫）的綜合參考標(biāo)準(zhǔn)，單憑某一標(biāo)準(zhǔn)作為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)不能完全指導(dǎo)或評(píng)價(jià)復(fù)位效果。顴骨骨折的固定，除骨折移位不大，復(fù)位后顴骨再次移位可能性不大的患者外，最好行三點(diǎn)復(fù)位。

〔1〕Stanley R B J.The zygomatic arch as aguide to reconstruction of comminuted malar fractures〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1989,115（12）:1459-1462.

〔2〕Jackson I T.Classification and treatment of orbitozygomatic and orbitoethmoid fractures：the place of bone grafting and plate fixation〔J〕.Clin Plast Surg,1989,16（1）:77-91.

〔3〕李文剛，張世周，袁錫蘭.以顴蝶縫為標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位顴骨骨折〔J〕.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，21（5）：364-365.

〔4〕周曉清，李文剛，馬建軍.顴蝶縫在顴骨骨折復(fù)位中的作用評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2010，8（4）：337-341.

（責(zé)任編輯 董 杰）

Investigation into Operative Reduction and Fixation of Zygomatic Fracture

HE Jieru,YANG Weidong,WANG Zhan
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the operative reduction route and fixation method of zygomatic fracture.Methods:According to at least three points（fracture line）of zygomaticomaxillary buttress,zygomaticofrontal suture,infraorbital margin,zygomaticotemporal suture and sutura zygomaticosphenoidalis,40 cases of zygomatic fracture were repositioned and fixed by bioabsorbable plate and domestic miniature titanium plate.The effects of reduction and fixation were analyzed and evaluated.Rusults:All patients reached satisfactory outcome with ideal facial figure and occlusal functions.Conclusion:Operative reduction and fixation of zygomatic fracture should accord to at least three anatomic points（fracture line）as an ideal reference standard,reset effects could not be evaluate by the reposition of one fracture line alone.Zygomatic fracture fixation,unless in the condition of little displacement or unlikely displace again after reduction,three points fixation should be complied.

zygomatic fracture;operative reduction;fixation methods

R782.2

B

1672-2345（2012）06-0056-03

2012-03-29

2012-05-04

何杰儒，副主任醫(yī)師，主要從事口腔頜面部外傷研究.