急性腦梗死患者糖代謝水平與預(yù)后的關(guān)系

馬 慧，朱 勇，王衛(wèi)華，徐鈞陶

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖市第一人民醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科;2.內(nèi)分泌科，安徽 巢湖 238000)

腦血管疾病是目前引起中國(guó)人群死亡的重要疾病之一，流行病學(xué)資料［1］顯示，目前我國(guó)腦血管疾病占人口死因的第二位，僅次于惡性腫瘤，而糖尿病是缺血性腦卒中的第二位高危因素［2］，可見(jiàn)血糖水平與缺血性卒中關(guān)系密切，故探討腦梗死急性期糖代謝水平對(duì)分析病情、改善預(yù)后至關(guān)重要。我們對(duì)2011年1～10月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者進(jìn)行血糖檢測(cè)，探討血糖水平與急性腦梗死患者的病情輕重、梗死灶大小及預(yù)后關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例急性腦梗死患者均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并于發(fā)病后24～48 h內(nèi)經(jīng)頭顱CT或MRI確診。其中男57例，女45例;年齡45～86歲。有糖尿病史19例，冠心病史21例，高血壓病史48例。所有患者均為發(fā)病后48 h內(nèi)入院，排除患病前即有肢體傷殘以及有與血糖升高有關(guān)的疾病。

1.2 檢測(cè)方法和分組 血糖采用Olympus AU640全自動(dòng)生化分析儀，試劑由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供，用己糖激酶終點(diǎn)法測(cè)定。糖化血紅蛋白(GHbA1c)檢測(cè)采用ADAMS HA-8160全自動(dòng)糖化分析儀，用HPLC法測(cè)定?；颊哂谌朐捍稳占? d后測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白，根據(jù)結(jié)果分為3組:糖尿病組(A組)，為入院次日及7 d后空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白 ＞ 6.3%(該組包括既往有糖尿病史血糖控制不佳的患者，簡(jiǎn)稱(chēng)糖尿病未控制型);應(yīng)激性血糖升高組(B組)，為入院次日空腹血糖≥6.1 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L，但7 d后空腹血糖和餐后2 h血糖正常，糖化血紅蛋白＜6.3%(該組包括既往有糖尿病史血糖控制較好的患者，簡(jiǎn)稱(chēng)糖尿病控制型);血糖正常組(C組)，為入院次日及7 d后空腹血糖 ＜6.1 mmol/L和餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.3%(既往無(wú)糖尿病史)。

1.3 CT或MRI病灶大小 根據(jù) Adama等［4］的分類(lèi)方法，腦梗死灶面積＞3 cm2并累及2個(gè)以上腦解剖部位的大血管主干供血區(qū)為大梗死;腦梗死灶介于1.5～3.0 cm2，累及1個(gè)解剖部位的小血管分支閉塞為小梗死;腦梗死灶 ＜1.5 cm2為腔隙性腦梗死。

1.4 病情輕重及預(yù)后判定 按1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，將腦梗死患者分為輕、中、重3組。輕型組0～15分，中型組16～30分，重型組31～45分。將腦梗死的臨床療效分為5級(jí):基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)變化和惡化。前3項(xiàng)視為有效，治療21 d后判斷預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 A、B、C 3組之間構(gòu)成比的比較，采用 Krukal-Wallis Test，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組入院病情輕重比較 A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組分別與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組急性腦梗死患者入院時(shí)病情輕重比較

2.2 3組入院時(shí)梗死灶大小比較 A組以大梗死灶為主，與B組及C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組急性腦梗死患者梗死灶大小比較

2.3 3組預(yù)后比較 A、B、C 3組有效率分別為59.1%、76.7%和94%，其中A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組分別與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組急性腦梗死患者預(yù)后比較

3 討論

急性腦梗死患者血糖升高較為常見(jiàn)，其中部分為已經(jīng)明確診斷的糖尿病未控制型患者，其次為應(yīng)激性血糖升高患者(包括糖尿病控制型者)，其他為漏診的糖尿病患者。我們知道，糖尿病是因胰島素分泌和(或)胰島素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常，以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病。糖尿病引起腦梗死的原因主要是患者血管彌散性病變，動(dòng)脈彈性降低，血流灌注減少，同時(shí)出現(xiàn)血漿粘度改變，纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減退而影響到腦血管灌注［5］。且糖尿病患者常伴有脂質(zhì)代謝異常，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，增加腦梗死的發(fā)病率［6］。而糖化血紅蛋白是反映糖尿病控制程度的指標(biāo)之一，它反映糖尿病患者測(cè)定前2～3個(gè)月平均血糖水平，可作為評(píng)價(jià)糖尿病患者較長(zhǎng)時(shí)間血糖水平的理想指標(biāo)。研究顯示［7］:T2DM有血管病變者糖化血紅蛋白水平較無(wú)血管病變者增高，故糖尿病未控制型患者腦梗死發(fā)病率較高。另研究表明［8］:糖尿病腦梗死后超急性期缺血半暗帶存在的時(shí)間窗較血糖正常者明顯縮短，加快了不可逆性損傷的出現(xiàn)。資料表明［9］，糖尿病性腦梗死多為大面積、多灶性腦梗死。糖尿病合并大面積腦梗死極易發(fā)生多器官衰竭［10］。本組22例，病情重，梗死灶大，預(yù)后最差，與血糖正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，與應(yīng)激性血糖升高組比較，病情輕重和預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)閼?yīng)激性血糖升高是由于腦損傷后顱內(nèi)出現(xiàn)不同程度的水腫，顱內(nèi)壓升高，甚至中線(xiàn)移位，從而使機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，引起交感腎上腺素系統(tǒng)功能亢進(jìn)，刺激胰高血糖素大量增加，大大超過(guò)胰島素增加的幅度，抑制了糖的利用，促進(jìn)了糖原分解和糖異生，導(dǎo)致高血糖。高血糖通過(guò)多種途徑直接參與對(duì)細(xì)胞和血管的損傷，使腦缺血過(guò)程中無(wú)氧酵解增加，乳酸蓄積，一氧化氮產(chǎn)生增多以及近年來(lái)提出的腦血管通透性基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9蛋白水平和總的MMP活性增加等，使高血糖者缺血后腦損傷加劇。同時(shí)高血糖通過(guò)下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的性質(zhì)，并且同時(shí)上調(diào)血管他汀的反向作用從而減弱新生血管的形成，導(dǎo)致缺血損傷后的血管發(fā)生明顯不足，這些因素最終導(dǎo)致腦梗死病情加重，預(yù)后差［11］。故控制高血糖可有效降低腦梗死的發(fā)病率，改善腦梗死患者的預(yù)后［12］。應(yīng)激性血糖升高雖然表現(xiàn)為一過(guò)性血糖升高，隨原發(fā)病恢復(fù)可在1～7 d恢復(fù)正常［13］，但這種一過(guò)性高血糖也可加重原有疾病的病理性效應(yīng)，影響或延緩康復(fù)，嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，故應(yīng)激性血糖升高在一定程度上能反映危重患者的病情和預(yù)后［14］。本組30例，梗死灶大小與血糖正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病情輕重和預(yù)后與血糖正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

由此可見(jiàn)，急性腦梗死合并高血糖時(shí)神經(jīng)功能缺損程度嚴(yán)重，臨床癥狀重，治療后恢復(fù)差，病死率高。另外，腦梗死發(fā)生后，與胰島素反向調(diào)節(jié)激素的分泌增加、細(xì)胞因子的大量釋放及胰島素抵抗等因素的作用，加重高血糖?？梢?jiàn)，高血糖促進(jìn)了腦梗死發(fā)生，而腦梗死又可加重血糖的升高，形成惡性循環(huán)，患者病情進(jìn)展而難以控制，能挽救的缺血半暗帶小，梗死面積擴(kuò)大，臨床表現(xiàn)更危重，腦梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)更緩慢。此外，糖尿病患者腦梗死后繼發(fā)并發(fā)癥如肺部感染、尿路感染、水電解質(zhì)紊亂等發(fā)生率更高，加重了腦梗死患者的不良預(yù)后。因此，有學(xué)者提出，高血糖可作為衡量腦梗死患者病情發(fā)展嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一［15］。

本研究結(jié)果表明，腦梗死患者急性期持續(xù)性高血糖將加重腦損害，對(duì)預(yù)后造成不良影響，因此對(duì)梗死灶大、病情重的患者，在積極治療的同時(shí)，監(jiān)測(cè)血糖并控制其在正常范圍可以減少血糖升高對(duì)腦組織的損害，促進(jìn)腦組織功能的恢復(fù)，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和病死率，對(duì)患者預(yù)后有利。綜上所述，血糖水平的測(cè)定對(duì)監(jiān)測(cè)病情、估計(jì)預(yù)后及指導(dǎo)治療有較大臨床意義。

［1］BASEMAN S，F(xiàn)ISHER K，WARD L，et al.The relationship of physical function to social integration after stroke［J］.J Neurosci Nurs，2010，42(5):237－244.

［2］崔國(guó)紅，佟偉軍.多種危險(xiǎn)因素在腦卒中和冠心病之間的分布差異［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(4):562－563.

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)一神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－380.

［4］ADAMSH JR，BENDIXEN BH，KAPELLE LJ.Classification of subtype ofacute ischemic stroke:definitions foruse in amulticenter clinicaltria［J］.Stroke，1993，24(1):35－41.

［5］MEURER WJ，SCOTT PA，CAVENEY AF，et al.Lack of association between hyperglycemia at arrival and clinical outcomes in acute stroke patients treated with tissue plasminogen activator［J］.Int J Stroke，2010，5(3):163－166.

［6］王雪梅.2型糖尿病合并腦梗死與血脂異常的相關(guān)研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(25):5226－5227.

［7］劉波，張曉艷，繆京莉.2型糖尿病患者脂代謝紊亂與大血管病變的關(guān)系［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(1):5－6.

［8］張雪君，姜林，張?jiān)仆?2型糖尿病大鼠超急性期腦缺血半暗帶演變的MRI研究［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，30(6):894－898.

［9］葉朝暉.糖尿病性腦梗死42例分析［J］.航空航天醫(yī)藥，2010，21(6):1016－1017.

［10］劉豫霞，朱榆紅，文梅.2型糖尿病合并大面積腦梗死發(fā)生多器官衰竭的臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(9):32－33.

［11］ZHU MEIJIA，BIXIZHUANG，JIA QIAN，etal.The possible mechanism for impaired amgiogenesis after transient focal ischemia in type2 diabetic GK rats Different expressions of angiostatin and vascular endothelial growth factor［J］.Biomed pham acother，2010，64(3):208.

［12］張麗，李焰生.高血糖與卒中［J］.國(guó)際腦血管雜志，2009，17(1):37－40.

［13］范海寧.糖化血紅蛋白測(cè)定在急性腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(4):134.

［14］黃冬云，許文景，陳軍，等.應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制［J］.臨床薈萃，2011，26(6):536－537.

［15］YONG M，KASTE M.Dynamic of hyperglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS-Ⅱtrial［J］.Stroke，2008，39(10):2749－2755.