團體認知行為療法治療貪食行為的療效研究

吳金庭，劉新民

(皖南醫(yī)學院 心理學教研室，安徽 蕪湖 241002)

進食障礙(eating disorders，EDS)是一組以進食行為異常為顯著特征的精神障礙，主要包括神經(jīng)性厭食(anorexia nervosa，AN)、神經(jīng)性貪食(bulimia nervosa，BN)、非典型性進食障礙(eating disorder not otherwise specified，EDNOS)［1］。進食障礙發(fā)病年齡較輕，常見于青年人［2］，各種調查研究顯示大學生已成為進食障礙的高危人群，尤其是處于閾下的BN患者比例較高。目前對于大學生群體中發(fā)生的閾下BN 患者，尚缺乏具體的、可操作的團體干預技術。本研究通過運用防治閾下BN 的團體心理干預技術，以期為進食障礙的防治提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年2～3月對蕪湖市某高校一、二年級在校學生1 900 人進行問卷調查，發(fā)放問卷1 900 份，回收1 786 份，有效問卷1 770 份，有效率為93.16%。選取調查問卷得分小于41 分者(有進食障礙發(fā)生傾向)126 人，參照DSM-IV 診斷標準進行篩選，選取具有貪食行為(閾下BN)的醫(yī)學生30 名，簽署知情同意書，隨機分為甲、乙兩組，每組15 人:甲組為治療組，實施團體CBT 治療方法進行干預，每周1 次，共8 周;乙組為非治療對照組。8周后觀察兩組之間差異。

治療組入組15 人，在治療過程中，有3 人中途因故未能完成全部治療過程，實際完成全部活動者共12 人(男2 人，女10 人)，年齡(19.33 ±0.89)歲，身高(162.33 ± 5.23)cm，體 質 量(57.93 ±10.75)kg;對照組15 人，1 人中途退出，實際完成全部活動者共14 人(男1 人，女13 人)，年齡(19.71±0.91)歲，身高(163.43 ±5.60)cm，體質量(56.79±5.06)kg。兩組樣本方差齊性，兩組間年齡、身高、體質量之間無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 觀察指標

1.2.1 進食障礙調查問卷 用于了解個體近期飲食情況，主要考察個體進食態(tài)度、進食行為等，包括22 個題目，根據(jù)得分情況可以幫助預測個體發(fā)生進食障礙的傾向，得分越低，個體患進食障礙的傾向越大。

1.2.2 SCL-90 癥狀自評量表［3］主要反映個體心理健康水平，該量表共包含90 個項目，根據(jù)癥狀嚴重程度分5 級評分，能準確地反映被測者在軀體化、強迫、人際關系敏感等10 個方面的自覺癥狀。因子得分越高，心理健康越差。用于觀察貪食行為改善前后心理健康狀況。

1.2.3 壓力量表 用于反映個體身心生活的壓力狀況，根據(jù)得分多少反映壓力情況，得分越高，個體壓力越大，提示心理健康狀況越差。

1.3 方法 治療方案由筆者和1 名經(jīng)過訓練的研究生共同實施，1 位心理學教授進行督導。

1.3.1 治療組團體心理治療方案 治療組實施團體CBT 治療方案進行干預，采用團體認知行為療法，每次布置家庭作業(yè)，并進行公開檢查和點評。治療持續(xù)8 周，每周1 次，每次2 h。第1 次:自我評估，引導成員自我介紹，開展互動活動，講解團體治療的性質、原則和目標等內(nèi)容，幫助成員適應環(huán)境，鼓勵成員描述當前飲食情況。第2 次:認知重建，讓每個成員描述貪食行為發(fā)生的情境，著重識別和分析生活情境中影響正常進食行為的負性想法，如“心情不好時，會出現(xiàn)貪食行為”、“時常擔心發(fā)胖”等。第3 次:認知重建，讓每個成員描述自己對體質量、形體的認識，幫助其識別不合理認知，如“即使同學們不認為我胖，可我還是覺得自己胖”、“我覺得吃一點東西都長肉”、“吃多了我也懊惱”等。第4次:情緒疏導，教授深呼吸放松法、肌肉放松法和音樂冥想放松法，進行放松訓練。第5 次:行為訓練，通過游戲，讓每個成員進行情緒表達訓練，開展自信培養(yǎng)，如“鏡子練習法”。第6 次:和成員一起探討科學的進食原則，幫助成員發(fā)展替代性行為，減少貪食行為的出現(xiàn)。第7 次:角色扮演，就貪食行為可能出現(xiàn)的情境，幫助成員建立積極的應對方式，樹立生活信心;第8 次，總結治療過程，引導成員進行交流討論，強化正確認知，預防復發(fā)。

1.3.2 對照組方案 乙組為非治療對照組，實驗過程中未采取任何治療措施(實驗結束后根據(jù)其意愿再給予治療)，在實驗開始和結束時測定觀察指標。

1.3.3 資料處理與統(tǒng)計 數(shù)值變量資料以均數(shù)±標準差()進行描述，兩組均數(shù)之間比較采用兩樣本t 檢驗，治療前后采用配對t 檢驗;P ＜0.05 作為判斷差異是否有統(tǒng)計學意義的依據(jù)。

2 結果

2.1 實驗前兩組之間的比較 從表1 結果中，可以看出治療組和對照組之間在進食障礙的傾向、體質量指數(shù)和壓力得分上均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。兩組均存在貪食行為，壓力水平較高，心理健康狀況不佳，但體質量指數(shù)均處于正常水平。表1 的結果表明，無論是治療組還是對照組，患者的總體心理健康水平均較差，但兩組患者在治療前的心理健康水平均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表1 治療前兩組間進食障礙問卷、體質量指數(shù)(BMI)、壓力得分及心理健康水平(SCL-90)的比較

2.2 治療后兩組之間的比較

2.2.1 治療后治療組貪食行為、壓力和心理健康水平的比較 經(jīng)過8 周治療后，12 名參與同學的進食狀況均得到了改善，基本能克制貪食行為，養(yǎng)成較為規(guī)律的飲食習慣。從表2 中的結果，可以看出治療組給予團體治療后，12 名同學進食障礙的傾向、壓力情況均明顯高于治療前，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結果顯示治療組在治療后心理健康存在顯著性差異，除偏執(zhí)、其他因子外，在總分、軀體化、強迫等12 項因子上均得到了明顯改善，且有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表2 治療組治療前后進食、壓力和心理健康水平(SCL-90)的比較

2.2.2 治療前后對照組貪食行為、壓力和心理健康水平變化的比較 表3 的結果顯示，8 周后，對照組在貪食行為和壓力狀況無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。8 周后，對照組心理健康水平除在其他因子上，其余各項因子均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表3 治療前后對照組進食障礙問卷、壓力得分的比較

2.2.3 治療后兩組貪食行為、壓力和心理健康水平變化的比較 表4 的結果顯示，治療后治療組與對照組之間在進食障礙問卷得分和壓力得分上均有高度統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，治療組的貪食行為和壓力情況改善明顯優(yōu)于對照組。可以看出8 周后治療組與對照組在除恐怖、其他因子之外，在SCL-90 其他各因子上均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，經(jīng)過8 周治療后，治療組心理健康水平改善明顯優(yōu)于對照組。

表4 治療后治療組與對照組進食障礙問卷、壓力得分和心理健康水平(SCL-90)的比較

3 討論

3.1 大學生貪食行為(閾下BN)發(fā)生的現(xiàn)狀 非典型(閾下)進食障礙的發(fā)病率是進食障礙發(fā)病率的2倍，尤其是BN 的發(fā)生率更高。大學生和中學生已成為進食障礙的高危人群，而大學生的患病風險更為突出。國內(nèi)錢銘怡等［4］的研究提示進食障礙亞臨床狀態(tài)的個體在女大學生中占4.98%;陸曉花等［5］對南京部分大中學生的進行調查研究顯示，有4.7%的學生符合進食障礙和非典型進食障礙的診斷。

本研究顯示，有4.12%的學生符合BN 亞臨床狀態(tài)的診斷，大部分為女性，其中90%的患者曾經(jīng)有過不適當?shù)难a償行為，患病率略高于國內(nèi)錢銘怡、陸曉花等人的研究。當前學生受社會審美觀念的影響，在壓力、心理健康狀況等因素的影響下，大學生貪食行為發(fā)病率有上升的趨勢。在患病的學生中，大多數(shù)缺乏專業(yè)知識，很少求助專業(yè)人員，延誤了治療時機，癥狀不斷加重，在不同程度上影響了學生心理健康水平，甚至影響到正常的學習生活。

3.2 心理健康與進食障礙之間的關系 一般認為，進食障礙和心理障礙之間有著相互影響的復雜聯(lián)系，即心理障礙的發(fā)生可增加進食障礙的發(fā)病風險，而進食障礙的發(fā)生發(fā)展也可加重患者的心理問題。無效感、禁欲主義、動力調節(jié)不良、完美主義、人際間不信任、缺乏內(nèi)感受意識、社交不安全感和成熟恐懼等是神經(jīng)性厭食癥或貪食癥患者中經(jīng)常報告的心理行為觀念［1］。本研究采用SCL-90 癥狀自評量表來反映患者的心理健康狀況。結果顯示，團體認知行為療法能有效改善心理健康水平。治療后，治療組患者的貪食行為得到糾正，心理健康狀況也得到了明顯改善。

有研究指出，進食障礙患者中有40%～96%的人會經(jīng)歷抑郁和焦慮障礙，患者的家庭也通常會體驗到抑郁或焦慮，或兩者都有［6］。在人格特征的表現(xiàn)上常會出現(xiàn)自我貶低、低自尊、悲觀、過分注重身體形象等［7］，尤其對體質量、體型的過分關注往往會成為異常進食行為發(fā)生的關鍵誘因。本研究中，兩組具有貪食行為的患者在人際、抑郁、焦慮、精神病性4 個因子上得分較高。在治療過程中，患者反映曾經(jīng)常出現(xiàn)情緒低落、焦慮、自卑等癥狀，自我評價往往以體質量、體型為核心，常常會因為這些癥狀而困擾，從而影響患者的進食行為。本研究中，完成實驗的26 名患者中有24 人有體像障礙，對體質量有過高的估計，錯誤地認為自己過胖，他們在出現(xiàn)貪食行為后，并不快樂，常常在吃之前和吃之后都充滿著矛盾與掙扎。

3.3 團體認知行為療法的療效對于進食障礙的治療 目前有許多方法，如CBT 療法、自助技術、心理教育、家庭治療等，但效果存在爭議。需要指出的是，截至目前為止，CBT 仍被認為是治療BN 最有效的方法。認知行為療法以其科學、系統(tǒng)、可操作和可評估等優(yōu)勢成為治療進食障礙的主要方法，在治療BN 患者時效果明顯，相關的大量臨床隨機對照研究也顯示出該療法在改變患者特定的思維、行為方式上比較有效［1］。與藥物治療相比，CBT 療效明顯優(yōu)于后者［8］。國內(nèi)目前主要是運用CBT 進行個案的治療。但是，對于閾下患者進行團體心理治療方面的研究，還有待開展。

本研究運用CBT 的基本原理和程序，采取團體認知行為療法。團體治療具有獨特的優(yōu)勢，包括支持團體具有天然屬性，并且能夠照顧更多的患者［9］。經(jīng)過8 周的治療，團體CBT 療法對于大學生貪食行為(閾下BN)的療效明顯:治療組成員對于飲食和體型有了較為理性的認識，出現(xiàn)貪食行為明顯下降;患者心理健康狀況明顯改善，能夠積極地處理學習生活中出現(xiàn)的壓力事件，偶爾出現(xiàn)的貪食行為也能夠客觀對待，而不再陷入貪食-焦慮-節(jié)食-貪食的惡性循環(huán)中。提示:①閾下BN 患者，非理性認知尚在形成期，及早給予干預，能夠實現(xiàn)錯誤認知的糾正。治療中，采取認知重建技術，幫助患者分析錯誤認知，并進一步建立科學進食和飲食與體型的正確認知模式。②在團體治療中，成員之間的相互影響也非常重要，相似的癥狀讓他們不再感到孤獨，焦慮也得到了緩解。治療中，運用角色扮演技術，患者能夠更清晰地認識到自身癥狀的表現(xiàn)，并學會如何應對由于體像障礙所引發(fā)的焦慮、緊張等不良情緒。在家庭作業(yè)中，學生清晰地表達了希望多開展集體活動的想法。③通過成員之間互相協(xié)作，達到了促進患者個體自我反思、自我管理的目的，尤其是在每一次治療后，成員之間在一定程度上也起到了互相監(jiān)督、互相幫助的作用。

進食障礙在大學生群體中的患病率呈上升趨勢，其中BN 發(fā)病比例較大，異常進食行為一旦形成，難以糾正，且治療后易復發(fā)。因此，對閾下BN 患者進行早期干預、防止癥狀惡化是防治的關鍵。本研究中的團體CBT 技術在治療閾下BN 方面取得了顯著療效，為防治進食障礙提供了新的思路。但是，由于BN 易復發(fā)的特點，團體CBT 技術的長期療效還有待進一步探索。

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