論“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定

（摘要]制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”要解決為何制定、制定什么和如何制定三個(gè)問題。為何制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”？這是因?yàn)槟壳靶罗r(nóng)合面臨參保主體范圍不確定，籌資調(diào)整的非制度化，保障待遇的非基本性等問題；制定什么樣的“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”？要做到“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”與社會(huì)保險(xiǎn)法一致，與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”相協(xié)調(diào)，明確其著力點(diǎn)；如何制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”？既要理性選擇立法主體。還要與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”相統(tǒng)籌。

[關(guān)鍵詞]“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”，社會(huì)保險(xiǎn)法，初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”

[中圖分類號(hào)]D912．29 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1004—4175（2012）06—0126—05

[作者簡(jiǎn)介]孫淑云（1966-），女，山西永濟(jì)人，山西大學(xué)法學(xué)院教授、碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)法。

2007年4月至2010年10月，社會(huì)保險(xiǎn)法在全國(guó)人大常委會(huì)三年四審過(guò)程中，相關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有關(guān)（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合制度”）籌資和保障水平初級(jí)性的問題、管理“單飛”和粗放性的爭(zhēng)議、與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合的部門利益博弈，使得社會(huì)保險(xiǎn)法僅在24條和26條對(duì)新農(nóng)合作了原則性規(guī)定，授權(quán)國(guó)務(wù)院制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”。據(jù)悉，由衛(wèi)生部起草的“新農(nóng)合條例”已上報(bào)國(guó)務(wù)院法制辦審議；與此同時(shí)，人社部正起草“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”。同屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)“三大板塊醫(yī)?！敝贫龋蓛蓚€(gè)部門分割起草行政法規(guī)，就明顯暴露出影響新農(nóng)合立法的諸多爭(zhēng)議遠(yuǎn)未解決。近年來(lái)，相關(guān)新農(nóng)合立法的研究多集中于關(guān)注立法體例、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保管理整合等“策略”問題；至于為何要制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”？制定什么樣的“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”？如何制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”？缺少針對(duì)性、全方位的研究，而這正是制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”必須回答好的問題。

一、為何要制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”

制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”，前提是對(duì)新農(nóng)合制度及其上位法社會(huì)保險(xiǎn)法有一個(gè)清醒的認(rèn)知和判斷。我國(guó)立法機(jī)構(gòu)在總結(jié)基本醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育等五項(xiàng)保險(xiǎn)制度十多年政策試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了社會(huì)保險(xiǎn)法，其立法遵循了“先基本法、后精細(xì)化”的路徑。按常識(shí)，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目三大板塊之一的新農(nóng)合制度，應(yīng)該納入“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”來(lái)調(diào)整。但是，社會(huì)保險(xiǎn)法在“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”之外，還授權(quán)國(guó)務(wù)院制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”，這表明新農(nóng)合制度的具體規(guī)范還有其特殊性和專門性。

新農(nóng)合是一項(xiàng)由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度?；谖覈?guó)城鄉(xiāng)二元社會(huì)保障制度建設(shè)的路徑依賴，2002年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出改革傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立新農(nóng)合制度，并規(guī)定了新農(nóng)合制度框架。2003年，新農(nóng)合“試點(diǎn)”開始在全國(guó)推進(jìn)。此后，新農(nóng)合制度的操作辦法由衛(wèi)生部等各部委③、各省、市、統(tǒng)籌縣（市）在“試點(diǎn)”中對(duì)中央政策予以“細(xì)化”和“創(chuàng)新”，最終形成了由三、四層政府政策文件構(gòu)筑起來(lái)的，制度彈性化、政策地方化、“摸著石頭過(guò)河”的“初級(jí)”社會(huì)保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合在試點(diǎn)探索中不斷“試錯(cuò)總結(jié)”、“漸進(jìn)成長(zhǎng)”的事實(shí)表明，新農(nóng)合制度建設(shè)成就只是階段性的，當(dāng)下的新農(nóng)合制度只是制度框架定型，僅僅實(shí)現(xiàn)了制度的全民覆蓋，而具體的參保人制度、籌資制度、待遇制度和管理制度等基本構(gòu)成要素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)都有待完善。

（一）參保主體范圍不確定。新農(nóng)合政策將參保主體稱之為“農(nóng)民”，并以戶籍作為農(nóng)民身份和參保主體范圍確定的標(biāo)準(zhǔn)。這種基于城鄉(xiāng)二元戶籍制度的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐中遭遇了城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化加速轉(zhuǎn)型，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化發(fā)展產(chǎn)生了農(nóng)民工、失地農(nóng)民、返鄉(xiāng)農(nóng)民等特殊主體，新農(nóng)合政策努力將他們納入?yún)⒈７秶?；與此對(duì)應(yīng)的是，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策基于保險(xiǎn)的大數(shù)法則考慮，也紛紛將上述主體納入?yún)⒈７秶?。這些交叉的政策規(guī)定，在城鄉(xiāng)醫(yī)保管理分割下，衛(wèi)生、人社部門各自為政，信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，為完成參保率任務(wù)互爭(zhēng)參保資源，造成城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保。有媒體報(bào)道，我國(guó)1億城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保，財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼120億元。

（二）籌資調(diào)整的非制度化。新農(nóng)合籌資通過(guò)“政府財(cái)政補(bǔ)貼形成了低收入和無(wú)收入農(nóng)村居民參加社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)能力，由此創(chuàng)新了社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)作模式。”但是，籌資組合中，農(nóng)民籌資和政府補(bǔ)助各交多少，并無(wú)保險(xiǎn)精算依據(jù)，采取了“低水平起步、定額繳納，逐步探索增長(zhǎng)”的策略。2003年新農(nóng)合制度試點(diǎn)之初，國(guó)務(wù)院暫定人均籌資水平最低為30元，其中，農(nóng)民繳納1／3，政府四級(jí)財(cái)政補(bǔ)助2／3。隨著我國(guó)財(cái)政收入連年增長(zhǎng)，特別是社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)開始，中央政府相繼五次提高了財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，已由最初的20元，增長(zhǎng)到2012年的250元；與此同時(shí)，農(nóng)民的繳費(fèi)額也增長(zhǎng)過(guò)三次，由10元增長(zhǎng)到2012年的50元。2012年，農(nóng)民繳納保險(xiǎn)金占比變?yōu)?／6，政府四級(jí)財(cái)政補(bǔ)助比例變?yōu)?／6。這種籌資調(diào)整的非制度化，農(nóng)民籌資與財(cái)政籌資增長(zhǎng)的非均衡化，增長(zhǎng)幅度的隨機(jī)性，不僅脫離基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、與農(nóng)民收入增長(zhǎng)相銜接的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制的要求，還缺乏籌資調(diào)整決策的法律保障機(jī)制。

（三）保障待遇的非基本性。保基本是社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征。新農(nóng)合作為一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要保障參保農(nóng)民享有“基本醫(yī)療”，即指“在農(nóng)民患病時(shí)，能得到提供給他的、能支付得起的適宜的治療技術(shù)，包括基本藥物、基本服務(wù)、基本技術(shù)和基本費(fèi)用等”。低水平的、非精算化的籌資決定了新農(nóng)合醫(yī)療保障水平也是低水平起步，粗略給付農(nóng)民醫(yī)療保障待遇，并且，新農(nóng)合的基本藥物目錄、基本診療服務(wù)等“基本醫(yī)療服務(wù)包”的容量較城鎮(zhèn)醫(yī)保小，“絕大部分地區(qū)對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷范圍做了較大限定，很多藥品和診療服務(wù)都未納入報(bào)銷范圍，因而參保農(nóng)民只能利用基本醫(yī)療中的‘最基本服務(wù)’”。2004年，“各地試點(diǎn)，住院費(fèi)或大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷一般占總費(fèi)用的30％左右?！薄?009年雖然政府加大了投入，報(bào)銷比率仍然只占農(nóng)民醫(yī)療代價(jià)的40％多”。2012年衛(wèi)生部明確的目標(biāo)是50％。世界衛(wèi)生組織提出，一個(gè)國(guó)家的個(gè)人衛(wèi)生支付比重降到15％～20％才能夠基本解決因病致貧和因病返貧。所以，新農(nóng)合的待遇支付遠(yuǎn)遠(yuǎn)保障不了參保農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，充其量只能是“大病補(bǔ)助”。

（四）管理的“單飛”和粗放性?；趯?duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療管理的路徑依賴，以及對(duì)新農(nóng)合社會(huì)保障屬性定位的搖擺，衛(wèi)生部門被賦予新農(nóng)合經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)管理的雙重責(zé)任，并單設(shè)組織體系、信息系統(tǒng)和決策體制。由于新農(nóng)合發(fā)展迅猛。以及參保人數(shù)的龐大，凸顯經(jīng)辦資源短缺，許多地方就“臨時(shí)抱佛腳”從衛(wèi)生部門借調(diào)人員抵擋，致使不少地方?jīng)]有居于“第三方的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”，“而是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——集提供醫(yī)療服務(wù)與保障經(jīng)辦于一身，自拉自唱，既當(dāng)會(huì)計(jì)，又當(dāng)出納?！?/p>

（五）與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合模式的多樣性。新農(nóng)合制度構(gòu)建的2002年，正是“我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)改革的分界點(diǎn)，之前為城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)加強(qiáng)甚至固化時(shí)期，之后城鄉(xiāng)進(jìn)入加速轉(zhuǎn)型時(shí)期，減輕城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)?！痹诔青l(xiāng)加速轉(zhuǎn)型期，嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的新農(nóng)合制度的設(shè)計(jì)和運(yùn)行，都遭遇了加快城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制建設(shè)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。一些地方政府，遵循城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化加速的客觀需求，自覺探索城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合。但囿于地方政策的探索的局限性，整合模式多樣。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)的調(diào)研結(jié)果，分部分整合模式、完全融合模式。完全融合模式又分四種行政管理模式，一是由衛(wèi)生部門管理，如浙江的嘉興市；二是由人社部門管理，如天津市；三是第三方獨(dú)立管理，如成都市醫(yī)保局在行政上既獨(dú)立于衛(wèi)生部門，也獨(dú)立于人社部門；四是合作管理，由衛(wèi)生部門和社保部門合作管理，社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼骼U，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和基金結(jié)算，如江蘇鎮(zhèn)江。這些地方試驗(yàn)的探索和創(chuàng)新，無(wú)疑順應(yīng)了時(shí)代的要求。但是，各種整合模式利弊兼有，加之衛(wèi)生部門和人社部門利益博弈，何種管理模式有利于新農(nóng)合，成了久議不決的問題。

二、制定什么樣的“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”

那么，該制定什么樣的“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”？社會(huì)保險(xiǎn)法24條授權(quán)國(guó)務(wù)院制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”，表明“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”屬于實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)法的行政法規(guī)。自然，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定，要與上位法保持一致。與此同時(shí)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)兩項(xiàng)醫(yī)保制度被統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定，當(dāng)然還得與社會(huì)保險(xiǎn)法的“綜合實(shí)施細(xì)則”——“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”相協(xié)調(diào)；同時(shí)，還得強(qiáng)調(diào)自身的特色與著力點(diǎn)。

（一）“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”要與社會(huì)保險(xiǎn)法一致。新農(nóng)合的基本框架和基本內(nèi)容符合社會(huì)保險(xiǎn)的全部特征，但是，新農(nóng)合的參保人制度、籌資制度、待遇支付制度、管理制度等仍未定型。所以，將未定型、初級(jí)性的新農(nóng)合制度提升為正規(guī)的繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)制度，是社會(huì)保險(xiǎn)法為“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”明確的方向。

1 “新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定應(yīng)以社會(huì)保險(xiǎn)理念為靈魂。“在社會(huì)保障制度建設(shè)中，建設(shè)制度的理念是否科學(xué)，往往是社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)優(yōu)劣的決定性因素，而制度設(shè)計(jì)的好壞又決定著技術(shù)方案的有效性高低。這是建設(shè)社會(huì)保障體系的一條基本邏輯?！蓖瑯樱\(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)理念指導(dǎo)新農(nóng)合制度的設(shè)計(jì)及技術(shù)方案的選擇，是理性制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的首要任務(wù)。

縱觀當(dāng)代世界尤其是先進(jìn)國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)制度，可以發(fā)現(xiàn)，社會(huì)連帶、互助共濟(jì)、社會(huì)契約、社會(huì)共同責(zé)任是社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本價(jià)值理念。社會(huì)連帶、互助共濟(jì)的理念，要求新農(nóng)合應(yīng)最大限度地?cái)U(kuò)大覆蓋人口；同時(shí)，“還意味著在正常情況下，政府只能在互助共濟(jì)共同體的范圍內(nèi)，調(diào)整費(fèi)率和給付，既不能挪用、侵占參保者的共有資金，也不該隨意注入財(cái)政資金。在參保者共有資金和財(cái)政資金之間，應(yīng)當(dāng)建立防火墻?！彼?，新農(nóng)合制度應(yīng)修正籌資的制度缺陷，具體包括三個(gè)方面，一是統(tǒng)籌層次升級(jí)并擴(kuò)大參保人口；二是在基本醫(yī)療籌資總額確定的基礎(chǔ)上，厘定農(nóng)民的保險(xiǎn)繳費(fèi)額和動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制；三是確定政府財(cái)政補(bǔ)助在新農(nóng)合基金中的比例及其動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。

社會(huì)契約、社會(huì)共同責(zé)任理念是互助共濟(jì)的基本工具和方法，在社會(huì)保險(xiǎn)契約和社會(huì)共同責(zé)任承擔(dān)下，受保障對(duì)象通過(guò)與社會(huì)團(tuán)體以及各種中介機(jī)構(gòu)之間的契約來(lái)完成社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營(yíng)、管理和發(fā)放。遵循這一理念，應(yīng)肯定新農(nóng)合政策將新農(nóng)合基金定位為“民辦公助的社會(huì)性基金”；并設(shè)計(jì)培育參保農(nóng)民團(tuán)體的具體規(guī)范，推動(dòng)農(nóng)民代表積極參加新農(nóng)合管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)，完善農(nóng)民參保者通過(guò)農(nóng)民團(tuán)體參與新農(nóng)合基金的籌集、管理和監(jiān)督各個(gè)環(huán)節(jié)。

2 “新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定要以社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則為依據(jù)。社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則集中體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)法的理念，是新農(nóng)合管理?xiàng)l例的內(nèi)核。新農(nóng)合管理?xiàng)l例的制定，要以社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則作為其規(guī)范設(shè)計(jì)的依據(jù)，細(xì)化和完善新農(nóng)合的參保人制度、籌資制度、待遇支付制度和管理制度。

貫徹社會(huì)保險(xiǎn)的“籌資社會(huì)分擔(dān)、以支定收、收支平衡原則”，要求新農(nóng)合籌資總額要保險(xiǎn)精算，多元籌資分?jǐn)偅?jù)以確定籌資待遇標(biāo)準(zhǔn)，以保障新農(nóng)合籌資和待遇支付方案的科學(xué)性；遵循社會(huì)保險(xiǎn)的“強(qiáng)制性原則”，要求法定新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)和多元籌資比例，并法定征收、法定用途，以保障新農(nóng)合制度的穩(wěn)定運(yùn)行；依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的“基本生活保障原則、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則”，要求新農(nóng)合待遇支付要保障農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，但籌資和待遇水平要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，以保障新農(nóng)合制度的可持續(xù)，并切實(shí)推進(jìn)“公平原則”在新農(nóng)合制度中實(shí)現(xiàn)。

（二）“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定應(yīng)與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”相協(xié)調(diào)?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)條例”是包括城鄉(xiāng)“三大板塊”基本醫(yī)保制度的“綜合性實(shí)施細(xì)則”?！靶罗r(nóng)合管理?xiàng)l例”只是新農(nóng)合從初級(jí)醫(yī)保向基本醫(yī)保升級(jí)的“過(guò)渡性、專門性實(shí)施細(xì)則”。二者的具體內(nèi)容將會(huì)有明顯不同，在強(qiáng)調(diào)不同點(diǎn)基礎(chǔ)上，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”要與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”相協(xié)調(diào)。

“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法中比較原則的規(guī)定，對(duì)三大板塊醫(yī)保制度做出全面具體的規(guī)定，主要內(nèi)容包括：一是規(guī)定基本醫(yī)保的參保主體包括城鄉(xiāng)所有居民，細(xì)化基本醫(yī)療保障權(quán)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系、參保主體的權(quán)責(zé)義等具體規(guī)范；二是打破參保者城鄉(xiāng)界限，設(shè)計(jì)與三大醫(yī)保籌資水平相適應(yīng)的、層級(jí)性、可選擇性的籌資、待遇支付的統(tǒng)一制度框架，并明確三大醫(yī)保制度整合的決策機(jī)構(gòu)、決策程序、整合時(shí)間，以及整合的區(qū)域利益、階層利益平衡；三是規(guī)定三大醫(yī)保制度管理體制統(tǒng)一，將相關(guān)行政執(zhí)法職責(zé)具體化、行政執(zhí)法程序具體化、行政處罰獎(jiǎng)勵(lì)幅度具體化；四是規(guī)定醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的權(quán)責(zé)義等具體規(guī)范；五是專有名詞術(shù)語(yǔ)的解釋等。

“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”是規(guī)范新農(nóng)合從初級(jí)醫(yī)保向基本醫(yī)保過(guò)渡的“專門實(shí)施細(xì)則”。其主要內(nèi)容一方面要保持新農(nóng)合制度的整體框架，不能將新農(nóng)合制度推倒重來(lái)，要注意保持新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和連續(xù)性；另一方面要與現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)保制度銜接的基礎(chǔ)上，規(guī)定新農(nóng)合籌資升級(jí)、保障待遇升級(jí)、與城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人制度對(duì)接、與城鎮(zhèn)醫(yī)保管理整合的具體操作辦法。

（三）“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的著力點(diǎn)。新農(nóng)合制度的“初級(jí)性”正是“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的著力點(diǎn)。為此，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定，在追求制度基本框架和基本內(nèi)容完善的基礎(chǔ)上，應(yīng)圍繞“新農(nóng)合制度的初級(jí)性”給力，設(shè)計(jì)新農(nóng)合由“初級(jí)”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)上升到“基本”醫(yī)療保險(xiǎn)的“過(guò)渡”管理辦法，要確定初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度升級(jí)的方向、原則，籌資和待遇調(diào)升、財(cái)政補(bǔ)貼增加、與城鄉(xiāng)醫(yī)保管理整合的制度化辦法。

三、如何制定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”

“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”作為社會(huì)保險(xiǎn)法的具體實(shí)施辦法，本應(yīng)在2011年7月1日社會(huì)保險(xiǎn)法生效之前頒布。之所以遲遲不能出臺(tái)，其重要原因是衛(wèi)生部門和人社部門對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權(quán)的爭(zhēng)奪，以及對(duì)兩個(gè)“條例”的分割起草。可見，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定，既要理性選擇立法主體，還要和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”統(tǒng)籌制定。

（一）“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的立法理性?！胺芍贫葮?gòu)建者的理性是問題的關(guān)鍵，立法者走行政機(jī)構(gòu)立法路線、專家立法路線、還是專家與群眾相結(jié)合的立法路線是法律能否理性的重要環(huán)節(jié)?！毙罗r(nóng)合制度由衛(wèi)生部的政策為主構(gòu)建，由于政策形成天然具有偏狹性，缺乏民意參與。當(dāng)下，若將起草“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的重任賦予衛(wèi)生部門，一方面，衛(wèi)生部作為政府部門，已習(xí)慣于政策指導(dǎo)制度的定式思維，很容易將任意伸縮的政策規(guī)定與農(nóng)民的醫(yī)保權(quán)利對(duì)接，再度造成農(nóng)民醫(yī)保權(quán)利的破碎和非系統(tǒng)性；另一方面，衛(wèi)生部門代表醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的利益，很容易將立法本身作為權(quán)力“圈地”的契機(jī)，難以顧及社會(huì)信息的參與和反饋，甚至立法過(guò)程亦甚為機(jī)密。加之，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定微觀上涉及多元當(dāng)事人利益，中觀上關(guān)涉基本醫(yī)療制度、基本藥物制度，宏觀上還得與城鄉(xiāng)_體化體制機(jī)制建設(shè)銜接。這些復(fù)雜問題，有些屬于醫(yī)保專家、醫(yī)療專家、財(cái)務(wù)專家所能企及，有些需要中央頂層設(shè)計(jì)解決根本性、方向性問題，有些則需要法律專家進(jìn)行制度建構(gòu)。此外，廣大農(nóng)民參保者、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在現(xiàn)實(shí)境遇中更能反映法律制度是否理性，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的制定，應(yīng)增加民主元素，開放公眾參與機(jī)制。所以，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”制定，應(yīng)當(dāng)走立法機(jī)構(gòu)、專家和社會(huì)相結(jié)合的道路，而不能走行政集權(quán)的、隨意的立法線路。

同時(shí)，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”還得與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”統(tǒng)籌制定、整體規(guī)劃。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保、探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度是“新醫(yī)改”基本目標(biāo)之一。著名社會(huì)保障學(xué)者鄭功成認(rèn)為：“國(guó)家為職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民分別建立制度較為容易，但要按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度所應(yīng)遵循的大數(shù)法則與互助共濟(jì)要求，必須推進(jìn)不同制度之間的整合，這種制度整合就涉及到資源配置與待遇調(diào)整。還涉及到管理體制與經(jīng)辦機(jī)制等，會(huì)觸及部門利益與階層利益。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，部門利益是最大阻礙。”¨¨組織和主持基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法審查的國(guó)務(wù)院法制辦彭高建副司長(zhǎng)，在解析社會(huì)保險(xiǎn)立法及其成就時(shí)說(shuō)：“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，還有新農(nóng)合，這三個(gè)今后的終極目標(biāo)肯定是要統(tǒng)一的；首先是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的制度的整合，但整合的最大障礙是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分屬衛(wèi)生部門和人社部門主管，兩個(gè)部門之間不銜接，今后的制度運(yùn)行就需要一個(gè)合并的成本?！睂?shí)際上，嵌入二元社會(huì)結(jié)構(gòu)中的新農(nóng)合制度一出臺(tái)，就遭遇城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制建設(shè)的加速，在試點(diǎn)中許多地方都在探索與城鎮(zhèn)醫(yī)保的整合，目前，“全國(guó)共有5個(gè)省級(jí)區(qū)域，40多個(gè)地市和160多個(gè)縣不同程度地實(shí)行了醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化?！笨梢?，決策高層、學(xué)者、實(shí)務(wù)操作者對(duì)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度已達(dá)成共識(shí)，這是難能可貴的。同時(shí)，令人慶幸的還有，在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合多元試錯(cuò)的機(jī)會(huì)和空間充沛下，創(chuàng)新的模式可謂多樣，具體的路徑、手段、辦法被大膽探索出來(lái)了，衛(wèi)生部門和人社部門爭(zhēng)奪管理權(quán)的矛盾也得以充分暴露。兩部門利益的沖突、拉鋸，從另外角度說(shuō)明，衛(wèi)生部門和人社部門已有的制度安排還沒有在新農(nóng)合制度中完全形成鎖定效應(yīng)，部門利益還沒有法制化。當(dāng)下，“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”的制定，是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的良機(jī)，要擔(dān)當(dāng)起整合城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制與經(jīng)辦機(jī)制的重任。這樣的立法擔(dān)當(dāng)，不僅需要打破衛(wèi)生部和人社部既有的制度安排和利益格局，還關(guān)涉城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人各階層利益。1941年，著名的“貝弗里奇報(bào)告”重新設(shè)計(jì)英國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度所確立的第一條指導(dǎo)原則便是：“在規(guī)劃未來(lái)的時(shí)候，既要充分利用過(guò)去積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，又不要被這些經(jīng)驗(yàn)積累過(guò)程中形成的部門利益所限制?！边@一珍貴歷史經(jīng)驗(yàn)應(yīng)為我們借鑒。

（二）“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”的具體構(gòu)建?！靶罗r(nóng)合管理?xiàng)l例”應(yīng)規(guī)定哪些內(nèi)容，其體系如何架構(gòu)，需要從新農(nóng)合制度的基本構(gòu)成要素入手進(jìn)行分析：1．明確新農(nóng)合初級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，規(guī)定“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”制定的目的是設(shè)計(jì)新農(nóng)合由“初級(jí)”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)上升到“基本”醫(yī)療保險(xiǎn)的“過(guò)渡”辦法，賦予地方探索新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的權(quán)力，并明晰基本原則。2．細(xì)化新農(nóng)合的參保人制度，以“居住地為主、以戶籍為輔”來(lái)確定參保人的身份和范圍。3新農(nóng)合的籌資制度包括：一是以農(nóng)村居民的平均收入為基準(zhǔn)，以保險(xiǎn)精算確定新農(nóng)合基金總額度，核定農(nóng)民的繳費(fèi)比例、財(cái)政補(bǔ)助比例以及具體額度；二是設(shè)計(jì)農(nóng)民自選多檔籌資水平，建立新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保整合的“關(guān)口”制度；三是建立新農(nóng)合籌資動(dòng)態(tài)化調(diào)整的法治機(jī)制，明確政府的籌資責(zé)任和籌資來(lái)源，將煙草稅、福利彩票收益的固定比例作為新農(nóng)合政府籌資的來(lái)源。4．新農(nóng)合的待遇支付制度包括，一是將新農(nóng)合藥物目錄、基本診療項(xiàng)目等基本醫(yī)療服務(wù)與城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)一；同時(shí)明確新農(nóng)合基本服務(wù)的最低標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上允許各地方予以增加，二是與自選多檔籌資水平相適應(yīng)的待遇支付水平。5．新農(nóng)合的管理制度包括，一是規(guī)定衛(wèi)生部門將主管新農(nóng)合的行政管理職能移交社保部門的時(shí)間、程序；二是規(guī)定新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位、組織機(jī)構(gòu)和經(jīng)費(fèi)保障；三是規(guī)定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的法律關(guān)系以及具體的權(quán)利義務(wù)；四是建立與全國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保對(duì)接的統(tǒng)一信息平臺(tái)。6．細(xì)化新農(nóng)合基金的行政監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、參保人監(jiān)督、司法監(jiān)督責(zé)任、監(jiān)督程序。7新農(nóng)合爭(zhēng)議處理，包括新農(nóng)合醫(yī)保籌資糾紛、醫(yī)療待遇糾紛及其處理。8．法律責(zé)任，具體規(guī)范新農(nóng)合制度各種當(dāng)事人違背法律義務(wù)時(shí)法律責(zé)任的具體承擔(dān)。9．基本術(shù)語(yǔ)，對(duì)新農(nóng)合的保險(xiǎn)基金、保險(xiǎn)費(fèi)、費(fèi)基和費(fèi)率、受益人、待遇請(qǐng)求權(quán)等基本概念進(jìn)行詮釋。

責(zé)任編輯 楊在平