公費(fèi)醫(yī)療改革現(xiàn)狀分析

一、改革的背景及進(jìn)程

公費(fèi)醫(yī)療始于1952年，是國(guó)家通過衛(wèi)生部門為國(guó)家工作人員提供免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，全部資金由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人無須付費(fèi)。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。一組公開數(shù)據(jù)顯示，2009年，北京市人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為4179.87元，平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為26.2%，而2010年北京市公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際支出26.2億元，比2009年增長(zhǎng)6.27%，以北京市享受公費(fèi)醫(yī)療的22萬人數(shù)來計(jì)算，人均醫(yī)療費(fèi)用超1.1萬元。

在公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代，承擔(dān)的病人越多意味著醫(yī)院虧損越嚴(yán)重。

享受公費(fèi)醫(yī)療的患者，住院部分費(fèi)用超過包干費(fèi)后，由醫(yī)院承擔(dān)20%，財(cái)政負(fù)擔(dān)80%。以平谷區(qū)中醫(yī)院為例，該院醫(yī)保辦結(jié)算員邢小姐2005年開始接手公費(fèi)醫(yī)療，當(dāng)時(shí)醫(yī)院在公費(fèi)醫(yī)療上虧損幾十萬，到了2008年，這一數(shù)據(jù)上升到200多萬。

由于財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，各地都對(duì)公費(fèi)醫(yī)療先后出臺(tái)過一些實(shí)施細(xì)則和約束浪費(fèi)的機(jī)制。例如，北京市在2000年出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化公費(fèi)醫(yī)療改革有關(guān)問題的通知》，提出按保障人數(shù)定額管理的辦法，以實(shí)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療開支總量控制，并制定了公費(fèi)醫(yī)療享受人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)：年度門診費(fèi)小于等于3000元，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，超過3000元以上部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；年度住院醫(yī)療支出小于等于1萬元，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，超過1萬元以上部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的50%。

然而這些措施約束力并不強(qiáng)，并且由于公費(fèi)醫(yī)療存在花費(fèi)越高、個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例越低的制度設(shè)計(jì)弊端，使得“小病大看”等現(xiàn)象非常普遍。一些醫(yī)療單位在利益的驅(qū)動(dòng)下，大量經(jīng)銷貴重藥、進(jìn)口藥，甚至經(jīng)銷營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品、非醫(yī)療用品；盲目進(jìn)口和使用CT、核磁共振等高檔醫(yī)療設(shè)備。

這些體制性弊端加大了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也加劇公費(fèi)醫(yī)療的改革。1998年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))，要求在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，所有用人單位(包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位)及其職工全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

此后，全國(guó)大部分地區(qū)根據(jù)文件精神，陸續(xù)取消了公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療，對(duì)在職和退休公務(wù)員(離休人員除外)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。截至目前，內(nèi)地31個(gè)省區(qū)市中，至少有24個(gè)已取消公費(fèi)醫(yī)療，全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其他省份正在逐步取消公費(fèi)醫(yī)療。

二、改革過程中存在的問題

1.改革人群仍享補(bǔ)充保險(xiǎn)。在先行改革的《北京市市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療改革政策》中明確指出，公費(fèi)醫(yī)療人員并入職工醫(yī)保后，還可享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，即市財(cái)政將為原公費(fèi)醫(yī)療人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付費(fèi)部分進(jìn)行“二次報(bào)銷”，其目的是為了使原公費(fèi)醫(yī)療享受人群的醫(yī)療保障待遇不降低。為了確保公費(fèi)醫(yī)療改革后公務(wù)員待遇不降低，北京市為改革群體繳納的3%補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)，粗略估算下來至少有數(shù)億元規(guī)模。

2.改革人群內(nèi)部也存在嚴(yán)重的不平等問題。天津市在2008年12月起實(shí)行的《天津市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》中規(guī)定，享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)助，在職人員補(bǔ)助80%，退休人員補(bǔ)助90%，副司局級(jí)以上人員補(bǔ)助95%。

另外，國(guó)家為了縮小職工醫(yī)療福利差距，在統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，會(huì)用繳費(fèi)系數(shù)高的來補(bǔ)貼低的，從而制定統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用保障標(biāo)準(zhǔn)，所以普通職工醫(yī)保中，無論繳費(fèi)系數(shù)高低，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)沒有差異，只是存入醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金不同，繳費(fèi)系數(shù)高的個(gè)人賬戶里的錢就多。

3.改革成本的問題值得關(guān)注。北京市早在2009年3月就開始了區(qū)一級(jí)的公費(fèi)醫(yī)療試點(diǎn)，當(dāng)時(shí)參與試點(diǎn)的三個(gè)區(qū)是平谷、海淀和西城。而平谷區(qū)的試點(diǎn)由于阻力小、推進(jìn)快被公認(rèn)為北京市區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療試點(diǎn)的“典范”。公開數(shù)據(jù)顯示，2009年平谷區(qū)為推行醫(yī)保改革，安排財(cái)政預(yù)算6600萬元，其中包括一次性“注入”醫(yī)?；?600萬元，這筆費(fèi)用是平谷區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員工資總額5.6億元的10%，相當(dāng)于基本醫(yī)保規(guī)定中，單位應(yīng)代繳的部分，剩下部分是退休人員的統(tǒng)籌補(bǔ)償資金。另外，按照國(guó)家相關(guān)政策，設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金560萬元。

而平谷區(qū)2008年度財(cái)政公費(fèi)醫(yī)療支出為3200萬元，6600萬元與之相比增加一倍多，即使以2009年醫(yī)?；饘?shí)際使用額5440萬元計(jì)算，也比2008年財(cái)政開支增加68%。

三、對(duì)改革過程中的幾點(diǎn)建議

1.公費(fèi)醫(yī)療改革需要總體性的設(shè)計(jì)和推進(jìn)，破除體制性根源，在財(cái)政體制、監(jiān)管體制等方面落實(shí)相應(yīng)的配套改革，尤其是加大財(cái)政投入，進(jìn)一步提升企業(yè)、農(nóng)村人員的福利保障水平。

2.要想實(shí)現(xiàn)改革形式和實(shí)質(zhì)上的平等，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“透明公開”原則，堅(jiān)持公眾參與，賦予公民在社會(huì)福利制度改革方面的法定權(quán)利。只有這樣，才能更徹底清理各類特權(quán)，推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療改革在各社會(huì)群體之間的均等化。

3.可以通過政府來確定保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者，以此來降低保險(xiǎn)基金的支出。

4.雖然全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療改革增加支出，換來的是2012年以后包括北京在內(nèi)的24個(gè)省市，再不用擔(dān)心“公費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)無底洞，但“初始成本”還是要認(rèn)真考慮和科學(xué)計(jì)算的，這是容不得一絲虛高和半點(diǎn)馬虎的。