論我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

摘要：長(zhǎng)期以來(lái)由于我國(guó)體制的影響，使我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度不規(guī)范、不完善，管理不科學(xué)，違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。全文通過(guò)四大部分對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并找出存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。本文從管理的角度出發(fā)對(duì)其進(jìn)行全局審視，將公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理合理劃分為幾個(gè)模塊，對(duì)其進(jìn)行問(wèn)題分析和措施提出，在措施提出中既關(guān)注醫(yī)院自身又提倡政府支持。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

一、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

西方國(guó)家在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的研究起步較早，亞洲國(guó)家起步較晚，主要引進(jìn)西方國(guó)家研究觀念，結(jié)合自身國(guó)情，尤其是各醫(yī)院的不同情況進(jìn)而演變發(fā)展。

90年代末開(kāi)始，美國(guó)醫(yī)院衛(wèi)生保健組織開(kāi)展了ABC成本核算方法。80年代末90年代初開(kāi)始，英國(guó)、法國(guó)、加拿大等國(guó)都根據(jù)本國(guó)情況，相繼引進(jìn)DRGs付費(fèi)制度。在亞洲，日本是實(shí)施醫(yī)院成本核算和醫(yī)療保險(xiǎn)制度最早的國(guó)家。新加坡學(xué)者于1985年提出“公立醫(yī)院重組”計(jì)劃，一直沿用至今并不斷完善。

我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的研究起步較晚。1999年國(guó)家財(cái)政部、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》正式執(zhí)行，第一次規(guī)定醫(yī)院實(shí)行成本核算、醫(yī)藥分別核算、建立修購(gòu)基金制度等一系列管理辦法。我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的研究還處于起步階段，相應(yīng)的研究觀點(diǎn)相對(duì)匱乏。但隨著醫(yī)療改革、醫(yī)療保險(xiǎn)等問(wèn)題逐漸成為社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院自身的經(jīng)營(yíng)狀況、財(cái)務(wù)管理的重視也將逐步加強(qiáng)。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究基礎(chǔ)

1.公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，醫(yī)院分三個(gè)等級(jí)。公立醫(yī)院是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體。政府資助的嚴(yán)重不足和醫(yī)改浪潮的推進(jìn)，使得公立醫(yī)院必須直接面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，將醫(yī)院性質(zhì)與運(yùn)作機(jī)制區(qū)分來(lái)看。公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，并不等于運(yùn)作中不可以產(chǎn)生利潤(rùn)，更不意味著不談經(jīng)營(yíng)，不搞財(cái)務(wù)管理。

2.比較公立醫(yī)院與私營(yíng)醫(yī)院，更有助于了解公立醫(yī)院的特點(diǎn)，掌握其內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)政策、經(jīng)營(yíng)環(huán)境，為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究奠定基礎(chǔ)。

表 公立醫(yī)院與私營(yíng)醫(yī)院比較

3.財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院在生產(chǎn)過(guò)程中，資金運(yùn)用及其所體現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，其涉及方面主要有：資金籌集管理，是醫(yī)院為開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而籌集必需的資金；預(yù)算管理，國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行“核定收支，定項(xiàng)(定額)補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的管理辦法；收支管理主要是對(duì)醫(yī)院收入和支出的項(xiàng)目、范圍、標(biāo)準(zhǔn)和收益分配等進(jìn)行管理；資產(chǎn)管理，包括凈資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的管理；負(fù)債管理主要是對(duì)醫(yī)院的借入款項(xiàng)、應(yīng)付款項(xiàng)、暫存款項(xiàng)、應(yīng)繳款項(xiàng)等進(jìn)行管理。開(kāi)展公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，要制定管理計(jì)劃、目標(biāo)、重點(diǎn)和措施，在提高社會(huì)效益的同時(shí)，保證經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

三、我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

1.資金短缺問(wèn)題

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的，其籌資渠道相對(duì)來(lái)說(shuō)比較窄。隨著改革的深入，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷完善，非營(yíng)利醫(yī)院所需發(fā)展資金日益緊張，資金的短缺問(wèn)題將越來(lái)越嚴(yán)重，以至?xí)绊懥酸t(yī)院的發(fā)展。而我國(guó)目前醫(yī)院主要是以公立醫(yī)院為主，公立醫(yī)院無(wú)論在數(shù)量和質(zhì)量上在整個(gè)醫(yī)院體系中占主體地位，起主導(dǎo)作用。但是由于我國(guó)國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模大，政府財(cái)政投入與醫(yī)院發(fā)展所需資金有較大的差額，多數(shù)公立醫(yī)完都面臨著資金短缺的現(xiàn)狀。

2.存在的風(fēng)險(xiǎn)

適度負(fù)債可激發(fā)醫(yī)院改進(jìn)管理流程，提高效率，但過(guò)度負(fù)債則會(huì)增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。雖然我國(guó)公立醫(yī)院，尚無(wú)像企業(yè)因債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致破產(chǎn)的情況發(fā)生，但也應(yīng)注意到利用貸款籌資進(jìn)行改建擴(kuò)建，需要相當(dāng)長(zhǎng)的周期才能收回成本。到還款高峰期，一旦負(fù)債融資失控，無(wú)法按期支付債務(wù)，醫(yī)院就會(huì)陷入資金運(yùn)營(yíng)緊張狀態(tài)，會(huì)產(chǎn)生許多連鎖反應(yīng)，嚴(yán)重制約醫(yī)院發(fā)展。

3.藥品收入問(wèn)題

近年來(lái)，醫(yī)院藥品收入比例過(guò)高己成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，我國(guó)政府為控制醫(yī)院藥品收入相繼出臺(tái)了一系列政策和措施，但由于藥品在現(xiàn)階段仍是公立醫(yī)院收入的重中之重，所以難免存在“上有政策，下有對(duì)策”的情況。一方面，醫(yī)院表面上遵從政策，在一定程度上降低了藥費(fèi)比重；另一方面，助長(zhǎng)了醫(yī)院隱瞞藥品真實(shí)收入或變相處理藥品收入的風(fēng)氣，造成購(gòu)藥成本失真，直接導(dǎo)致藥品收入失真。

4.醫(yī)療欠費(fèi)形成應(yīng)收賬款導(dǎo)致收入失真

應(yīng)收賬款的大量沉積會(huì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展造成極大困擾，主要弊端有：(1)增加資金占用，降低醫(yī)院資金使用率，使效益下降。(2)虛增醫(yī)院當(dāng)期業(yè)務(wù)收支結(jié)余，夸大經(jīng)營(yíng)成果，增加風(fēng)險(xiǎn)成本。(3)容易造成醫(yī)院資產(chǎn)不實(shí)。(4)加速了醫(yī)院的現(xiàn)金流出。應(yīng)收賬款相當(dāng)于賒銷(xiāo)，雖然能使醫(yī)院產(chǎn)生較多結(jié)余，但并不能真正增加現(xiàn)金流入，因此醫(yī)院不得不運(yùn)用有限的流動(dòng)資金墊付各種費(fèi)用，從而加速現(xiàn)金流出。

5.成本核算基礎(chǔ)薄弱

我國(guó)公立醫(yī)院的成本核算，重視計(jì)算而非管理，忽視事前控制。公立醫(yī)院大多采取按支出情況來(lái)統(tǒng)一計(jì)算成本費(fèi)用，實(shí)際上是游離在成本形成過(guò)程之外的。只是事后的靜態(tài)反映，不能說(shuō)明成本責(zé)任的歸屬，這樣導(dǎo)致獎(jiǎng)懲制度無(wú)法與成本責(zé)任相聯(lián)系，因而造成醫(yī)院各部門(mén)科室及醫(yī)護(hù)人員對(duì)降低成本既缺少動(dòng)力又沒(méi)有壓力，積極性受到束縛，長(zhǎng)期以來(lái)只有少數(shù)財(cái)會(huì)人員關(guān)心成本的被動(dòng)局面。

四、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題的改進(jìn)措施

1.拓寬拓優(yōu)公立醫(yī)院籌資渠道

實(shí)行醫(yī)改后對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)及醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的日新月異要求醫(yī)院加速發(fā)展，對(duì)資金的需求很大，完全靠自籌財(cái)力有限，全部靠財(cái)政撥款就目前來(lái)說(shuō)可能性不大，因此對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，貸款是不可避免的。但是在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革與醫(yī)院外部環(huán)境和條件發(fā)生深刻變化下，醫(yī)院應(yīng)解放思想，拓寬籌資渠道，結(jié)合本身實(shí)際情況，多形式、多渠道去籌集資金，解決醫(yī)院資金短缺問(wèn)題。

(1)直接貸款：公立醫(yī)院直接貸款的形式主要是銀行貸款。(2)間借貸款：公立醫(yī)院貸款方式有預(yù)收醫(yī)療款的足額收取、應(yīng)付票據(jù)的應(yīng)用、應(yīng)付賬款的延遲付款、大型設(shè)備的融資租賃、售后回租及成立醫(yī)療集團(tuán)等。(3)吸收社會(huì)資本：實(shí)行醫(yī)改后，公立醫(yī)院可進(jìn)一步過(guò)大融資渠道。

2.加強(qiáng)自身管理，以提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力

一是加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院在得到籌資后必須要解決的問(wèn)題。二是作好籌資方式的選擇，公立醫(yī)院在融資前單靠申請(qǐng)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)撥款和自身積累較為困難，且融資金額較小，現(xiàn)在選擇外國(guó)政府貸款是公立醫(yī)院較好的選擇，但是申請(qǐng)難度較大，對(duì)項(xiàng)目要求高，項(xiàng)目的采購(gòu)等各個(gè)環(huán)節(jié)要求較多，而優(yōu)點(diǎn)是貸款期限較長(zhǎng)，利率較低，到期還可以展期。商業(yè)銀行貸款在目前適度寬松的財(cái)政政策下，公立醫(yī)院得到融資的可能性較大，但沒(méi)有彈性的還款期，對(duì)于公立醫(yī)院的現(xiàn)金流要求較高，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較高。融資租賃比較適合公立醫(yī)院的設(shè)備采購(gòu)融資，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較小，可以在短時(shí)期內(nèi)形成盈利的增長(zhǎng)點(diǎn)，缺點(diǎn)是融資成本較高，還款期限短。掌握各種方式的優(yōu)缺點(diǎn)，并合理組合，以期達(dá)到理想狀態(tài)。

3.加強(qiáng)藥品管理

藥品的銷(xiāo)售管理不僅影響醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)狀況，更關(guān)系到廣大群眾的健康安全和切身利益，要特別關(guān)注藥品問(wèn)題，切實(shí)做好司藥管理。

一是藥品入庫(kù)管理嚴(yán)格遵照票據(jù)、實(shí)物、計(jì)算機(jī)三者相符原則進(jìn)行藥品驗(yàn)收入庫(kù)。二是藥品出庫(kù)管理各科室的領(lǐng)藥申請(qǐng)必須在藥庫(kù)工作人員確認(rèn)后執(zhí)行，并生成出庫(kù)單和核對(duì)單，明確標(biāo)注藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)。三是藥品統(tǒng)計(jì)管理要利用藥庫(kù)管理來(lái)提高財(cái)務(wù)工作效率。

4.合理處理醫(yī)療欠費(fèi)

設(shè)置追繳機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療欠費(fèi)時(shí)，醫(yī)院可考慮設(shè)置欠費(fèi)追繳機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職人員，對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)進(jìn)行規(guī)范化管理。在欠費(fèi)審批時(shí)留取證據(jù)，對(duì)于確需搶救又無(wú)經(jīng)濟(jì)能力的病人，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)申請(qǐng)，病人或家屬或肇事方在欠費(fèi)登記表上簽字。三無(wú)病人或拒簽各種手續(xù)的，需申報(bào)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批。在回收醫(yī)療欠費(fèi)時(shí)，一定要及時(shí)發(fā)放催繳通知書(shū)，必要時(shí)進(jìn)行上門(mén)追欠。

5.加強(qiáng)成本核算基礎(chǔ)工作

首先，確立成本目標(biāo)、增強(qiáng)成本控制只有明確成本管理目標(biāo)，醫(yī)院才能在目標(biāo)的指引下生存發(fā)展，一旦喪失目標(biāo)，極易導(dǎo)致成本管理工作的偏頗。成本管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，直接關(guān)系到醫(yī)院整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際情況，推行具有本院特色的成本管理目標(biāo)，以此加強(qiáng)成本核算。

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