醫(yī)改下一步

自2009年4月新醫(yī)改方案正式亮相，至今已近三年，按照與新醫(yī)改方案同時(shí)出臺(tái)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011）》時(shí)間表，也正值新醫(yī)改第一階段的收官時(shí)刻。

回首過去三年的新醫(yī)改，在全國人大常委會(huì)副委員長、北京大學(xué)原常務(wù)副校長、醫(yī)學(xué)部主任韓啟德看來，最大的成果即是“全民醫(yī)?！?。繼“新農(nóng)合”普遍鋪開之后，針對(duì)城市無業(yè)人員的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度也已全面建立。

究其根本，醫(yī)療也是一種服務(wù)，存在購買者和提供者，一般稱之為“需方”和“供方”。由此，相關(guān)的改革需要從供需雙方同時(shí)著手。

在醫(yī)療領(lǐng)域，需方改革需要解決誰來付費(fèi)，以及錢從哪里來的問題，從而建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，讓民眾分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。

在一個(gè)強(qiáng)大的需方——醫(yī)保崛起的同時(shí)，作為服務(wù)提供者——醫(yī)院的改革也亟待深化。應(yīng)該看到，新醫(yī)改三年來，在供方改革方面措施不少，比如以建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為中心的“管辦分開”、付費(fèi)機(jī)制改革、健全基層醫(yī)療服務(wù)體系等等。改革方向無疑是正確的，不過，打破既有利益格局殊為不易，時(shí)至今日，醫(yī)療行業(yè)依舊存在管制嚴(yán)格，競爭不足的局面。

此種情況下，除了向廣度和深度進(jìn)一步完善醫(yī)保體系外，對(duì)于供方的改革應(yīng)是未來醫(yī)改的主要著力方向，也就是要讓公立醫(yī)院在內(nèi)的供方提升服務(wù)效率和供給量，破解“看病難”“看病貴”難題。

具體而言，一方面公立醫(yī)院自身需要改革，盤活存量，對(duì)其的價(jià)格管制也需逐步取消，使公立醫(yī)院成為獨(dú)立的市場主體。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門需進(jìn)一步改變監(jiān)管方式，真正實(shí)現(xiàn)“管辦分離”。此外，一個(gè)關(guān)鍵之舉是放開市場，大力引入社會(huì)資本，并給予其公正待遇，令其與公立醫(yī)院形成競爭關(guān)系，從而增加醫(yī)療資源供給，以滿足多層次的醫(yī)療需求。

在此前提下，作為購買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)則要完善付費(fèi)機(jī)制，建立起與供方平等博弈的價(jià)格形成機(jī)制，認(rèn)真扮演起埋單者的角色。

歷經(jīng)三年，“醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)?！?011年11月，衛(wèi)生部部長陳竺在第十三屆全國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)開幕式講話時(shí)如是說。

——編者

“基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍繼續(xù)擴(kuò)大，13億城鄉(xiāng)居民參保，全民醫(yī)保體系初步形成”。正在舉行的2012年全國“兩會(huì)”上，總理溫家寶宣布中國在2011年已步入全民醫(yī)保時(shí)代。

全民醫(yī)保時(shí)代

新醫(yī)改三年來，中國政府致力于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，尤其是通過加大財(cái)政投入，將低收入群體農(nóng)民和城鎮(zhèn)無業(yè)居民納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，成就巨大。

從醫(yī)保體系建設(shè)這個(gè)層面上來說，新醫(yī)改設(shè)立的目標(biāo)已初步實(shí)現(xiàn)。在2009年1月通過的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下稱新醫(yī)改方案）中，對(duì)于完善各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人員待遇水平和擴(kuò)大覆蓋面，規(guī)定得較為全面。其中提出，三年內(nèi)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療組成的基本醫(yī)療保障制度，要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上。

在基本覆蓋全民的基礎(chǔ)上，通過政府補(bǔ)貼的方式，使得醫(yī)療保障水平也相應(yīng)提高。

2011年，政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)貼水平從原來的最低120元，提高到人均200元，2012年又將進(jìn)一步提高到人均240元的水平。按照計(jì)劃，到2015年，這一數(shù)字還將增長至360元。與之相應(yīng)，參保者的繳費(fèi)水平也有所提高。

在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，在覆蓋面擴(kuò)大和補(bǔ)貼額增加的同時(shí)，醫(yī)保所面臨的另一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，在于基本保障體系能不能保住“基本”。所謂“?；尽保簿褪轻t(yī)保體系的保障水平究竟達(dá)到多高的水平，一個(gè)直觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)保的報(bào)銷數(shù)額在參保者的醫(yī)藥費(fèi)用中所占的比例。

而各方對(duì)于“?；尽钡哪繕?biāo)已有共識(shí)，人力資源和社會(huì)保障部在2012年1月舉行的新聞發(fā)布會(huì)上宣布，今年，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例普遍將達(dá)到70%。

顧昕認(rèn)為，對(duì)于這一目標(biāo)，僅靠提高補(bǔ)貼水平和繳費(fèi)水平仍不夠，要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用的增長幅度進(jìn)行控制，即在“開源”的基礎(chǔ)上，還必須“節(jié)流”。這意味著必須對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長的勢(shì)頭加以扼制。

因此，如何建立起一套醫(yī)療費(fèi)用的市場價(jià)格形成機(jī)制成為關(guān)鍵。這也是各地正在推進(jìn)的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革之初衷。

培養(yǎng)大買方：“節(jié)流”探索

領(lǐng)全國醫(yī)改之先的鎮(zhèn)江，于1995年即開始付費(fèi)機(jī)制改革探索。

在此之前，全國的醫(yī)療服務(wù)皆為“按項(xiàng)目付費(fèi)”，即為醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，這種付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)在于操作方便，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。衛(wèi)生部部長陳竺將“按項(xiàng)目付費(fèi)”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”稱為衛(wèi)生系統(tǒng)的兩大“毒瘤”。

1994年即已參與籌備付費(fèi)機(jī)制改革的時(shí)任鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局規(guī)劃財(cái)務(wù)處處長李一平回憶，在此項(xiàng)改革啟動(dòng)之前的三年間（1992年－1994年），鎮(zhèn)江境內(nèi)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年均增長33.4%，遠(yuǎn)超同期GDP和居民收入增幅，“看病貴”已成為現(xiàn)實(shí)。

較早意識(shí)到問題嚴(yán)重的鎮(zhèn)江，遂試圖破解這一難題。同一年，當(dāng)時(shí)的國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革開始推進(jìn)。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，鎮(zhèn)江與江西九江成為僅有的兩個(gè)試點(diǎn)市，即著名的“兩江試點(diǎn)”。

此后的17年間，鎮(zhèn)江市醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法經(jīng)歷了從“按服務(wù)單元付費(fèi)”、 “總額控制”、“個(gè)人賬戶按實(shí)支付、統(tǒng)籌基金總額控制”、“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)”，直到現(xiàn)在的多種付費(fèi)方式結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法五個(gè)階段。

而在多種付費(fèi)方式中，“總額預(yù)付”當(dāng)為核心。其主要是通過對(duì)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平等數(shù)據(jù)，測算醫(yī)療費(fèi)用支付總額，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。

據(jù)李一平介紹，經(jīng)過醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院方幾度博弈后，鎮(zhèn)江于1999年引入總額預(yù)算制度，以后鎮(zhèn)江醫(yī)保付費(fèi)體系漸趨完整。

此輪新醫(yī)改的近期目標(biāo)之一，便是緩解“看病貴”的問題，而對(duì)于付費(fèi)機(jī)制改革的推進(jìn)，從國家到地方，亦不遺余力。2011年6月初，人社部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，即提出結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。同一時(shí)期，主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療的衛(wèi)生部，也將醫(yī)保付費(fèi)改革，尤其是推行按病種付費(fèi)視為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重要抓手。

在此背景之下，總額預(yù)付，漸成醫(yī)療服務(wù)控費(fèi)的主要方向，不少省市相繼開展以總額預(yù)算為主的付費(fèi)機(jī)制改革嘗試，且多以鎮(zhèn)江為模板。如上海計(jì)劃今年在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預(yù)付。福建、山東等地也計(jì)劃實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付。而17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，自2010年始，全部展開了醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革。

“超總控”現(xiàn)象

2012年2月9日上午，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（下稱鎮(zhèn)江一院）院長朱夫向《財(cái)經(jīng)》記者表示，實(shí)施總額預(yù)算后，鎮(zhèn)江一院的財(cái)務(wù)制度有了很大的改變。此前，采購的醫(yī)用耗材和藥品越貴，醫(yī)院獲得的藥品加成越多，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入越高。按照政策初衷，在總額預(yù)算的天花板下，唯有控制成本支出，院方才有贏利的空間。

為此，朱夫在2004年聘請(qǐng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師姚恒祝擔(dān)任專職財(cái)務(wù)副院長，開始實(shí)施類似企業(yè)的“全成本核算”。

朱夫在出席一些醫(yī)院院長年會(huì)或研討會(huì)發(fā)言時(shí)，最常說的一句話就是：“你們的好日子也沒有幾天了，我的今天就是你們的明天?！?/p>

然而，超過總額控制的現(xiàn)象幾乎每年都在重現(xiàn)，醫(yī)院通常把這種情況稱為“超總控”。

鎮(zhèn)江一院的2008年－2011年業(yè)務(wù)收支狀況顯示，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入從2008年的3.97億元上升至2011年的6.4億元，而同期的“超總控”也由1741萬元上升至2984萬元?！巴ǔＪ敲磕甑?月份、8月份就開始‘超總控’了?！币阕Ｕf。

對(duì)此，前后兩任鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長林楓、陳新中分析，“超總控”固然與醫(yī)?；鸨仨氂兴Y(jié)余的原則有關(guān)，但更多還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制在作祟。

去年在北京召開的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作交流會(huì)時(shí)，衛(wèi)生部副部長、國務(wù)院醫(yī)改辦副主任馬曉偉也指出，要以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為突破口。而《財(cái)經(jīng)》記者了解到，正在制定的醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中，也將“改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”作為重點(diǎn)工作之一。

陳新中透露，由于存在藥品加成的誘惑，促使醫(yī)院寧可“超總控”也要獲得這部分業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行過程中，有的藥品加成比例甚至遠(yuǎn)超15%，這樣一來，即使醫(yī)院“超總控”的部分無法得到醫(yī)保的支付，通過藥費(fèi)，醫(yī)院仍然可以獲得20％甚至更高的收益。

此外，《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用未超預(yù)算總額指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)院，可獲得結(jié)余部分40％作為獎(jiǎng)勵(lì)。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，多賣藥的誘惑，再加上預(yù)算指標(biāo)結(jié)余不完全歸醫(yī)院，造成的最終結(jié)果是，“多賣藥”所得遠(yuǎn)勝“多控費(fèi)”收益。權(quán)衡利弊之下，醫(yī)院自然選擇多賣藥，而不是積極控制醫(yī)療費(fèi)用。正因?yàn)椤耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的客觀存在，使得總額預(yù)算制并不能有效實(shí)現(xiàn)控制并降低醫(yī)療總費(fèi)用的初衷。陳新中坦承，醫(yī)保這一“買方”在醫(yī)藥市場這一“賣方”面前，難免有杯水車薪之惑。

另一方面，總額預(yù)算的設(shè)計(jì)也使一些醫(yī)院感覺被束縛太緊，難以發(fā)揮其控費(fèi)的積極性。

鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算辦法顯示：門診、急診人次、出院人次、平均每門診人次費(fèi)用、平均每出院人次費(fèi)用、就診人頭數(shù)、門診就診人頭人次比、住院就診人頭人次比、門診均次費(fèi)用上下限、住院均次費(fèi)用上下限、門診藥品費(fèi)用比例、住院藥品費(fèi)用比例均是醫(yī)保部分的考核指標(biāo)。而在實(shí)際操作中，有可能變形成為按項(xiàng)目付費(fèi)。

事實(shí)上，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行約束的還包括價(jià)格部門和衛(wèi)生部門。在“看病貴”成為社會(huì)問題之后，國家發(fā)改委總計(jì)28次大幅度降低藥價(jià)，而衛(wèi)生部門則嚴(yán)控均次費(fèi)用，希望解決“看病貴”之問題。

曾擔(dān)任過鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院院長的林楓指出，對(duì)于種種管制，醫(yī)院仍有變通之舉，“醫(yī)院只要把工作量做上去就行了。”

鎮(zhèn)江一院一位副院長承認(rèn)，2011年該院138萬人次的門診量中，有近18萬人次的水分，此外，還有一些分解藥方和分解人次的辦法，主要是為了應(yīng)付檢查。朱夫亦證實(shí)，2011年鎮(zhèn)江一院收支相抵，尚有盈余。

對(duì)主要的賣方——公立醫(yī)院的一些行為，買方——醫(yī)保機(jī)構(gòu)從操作層面也難以控制。比如，在各三甲醫(yī)院興起蓋樓風(fēng)后，其債務(wù)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療成本中，帶來了醫(yī)療費(fèi)用的大幅上漲。一位中部地區(qū)的醫(yī)保局局長坦言，本來按病種付費(fèi)制度下的闌尾炎手術(shù)費(fèi)，醫(yī)院蓋樓前是3000元，蓋樓后則翻了一番。

動(dòng)機(jī)良好的付費(fèi)機(jī)制改革，在實(shí)際層面發(fā)生變化的另一原因，則在于醫(yī)保這一買方相對(duì)應(yīng)的賣方——公立醫(yī)院改革亟待深化。

供方改革迫切

一位業(yè)內(nèi)人士表示，市場主體和醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制實(shí)際上是“皮毛關(guān)系”，“當(dāng)醫(yī)院這一市場主體未能形成之時(shí)，依靠獎(jiǎng)勤罰懶、控制成本的醫(yī)保付費(fèi)這一機(jī)制來調(diào)節(jié)醫(yī)院這一計(jì)劃體制下的賣方，無異于‘皮之不存，毛將焉附’”。

2011年5月26日，“公立醫(yī)院院長專業(yè)化職業(yè)化培訓(xùn)項(xiàng)目啟動(dòng)暨研討會(huì)”上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在發(fā)言中指出，隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展以及公共財(cái)政補(bǔ)需方力度的不斷強(qiáng)化，政府為公立醫(yī)院精心培育打造了一個(gè)醫(yī)療消費(fèi)市場，但是公立醫(yī)院還不適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)的格局。

改革的邏輯隨之而來：進(jìn)行公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，推動(dòng)公立醫(yī)院管辦分開，使公立醫(yī)院成為真正的市場主體。

2010年1月，在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》出臺(tái)前后，衛(wèi)生部醫(yī)管司司長張宗久表示，公立醫(yī)院改革的兩個(gè)重點(diǎn)為醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制和法人治理結(jié)構(gòu)改革，其中后者將夯實(shí)醫(yī)院的市場主體地位。

目前，公立醫(yī)院依然控制著中國90%左右的醫(yī)療資源。正因?yàn)楣⑨t(yī)院的優(yōu)勢(shì)地位，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院也就主要以公立醫(yī)院為主，而且這種定點(diǎn)資格很難被取消，這進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)院的行政壟斷地位。而在中國現(xiàn)行的醫(yī)療體系下，雖中央政府早已明確提出了鼓勵(lì)社會(huì)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，但區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對(duì)公立醫(yī)院的傾斜，使得社會(huì)資本在實(shí)際進(jìn)入醫(yī)療市場時(shí)遭遇壁壘。

對(duì)于絕大多數(shù)公立醫(yī)院來說，目前仍然維持著延續(xù)數(shù)十年的管理方式。政府作為公立醫(yī)院的所有者，履行其管理職能，但這些職能又分散在衛(wèi)生、財(cái)政、編辦等不同部門手中。在醫(yī)院管理專家看來，這增加了政策執(zhí)行過程中的協(xié)調(diào)成本，同時(shí)弱化了所有者的權(quán)力，無法有效約束和考核評(píng)估公立醫(yī)院。

這種特殊的體制下，院長手上掌握的權(quán)力呈現(xiàn)出“既很大又很小”的怪現(xiàn)象。一方面院長可以簽字購買大型設(shè)備和投入建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施，支配上億資金。另一方面院長權(quán)力似乎又處于過度管制狀態(tài)。鎮(zhèn)江市一家公立醫(yī)院院長曾向《財(cái)經(jīng)》記者抱怨自己權(quán)力小到“甚至連一個(gè)編制內(nèi)的鍋爐工都沒法開除”，并表示對(duì)醫(yī)院管理方式、人員冗余狀況感到無力。

公立醫(yī)院改革被視為醫(yī)改中難度最大的一環(huán)。2011年衛(wèi)生部部長陳竺在作深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢(shì)報(bào)告時(shí)明確表示，公立醫(yī)院改革始終是一道繞不過去的“坎”，是緩解“看病難”“看病貴”的關(guān)鍵點(diǎn)。

三年前新醫(yī)改方案公布之時(shí)，即確立放棄公立醫(yī)院改革“一刀切”思路，轉(zhuǎn)而實(shí)行地方先行試點(diǎn)、穩(wěn)步推行的策略。但由于各種利益掣肘，成熟可行的公立醫(yī)院改革方案目前依然模糊不清。

不過，新醫(yī)改方案為公立醫(yī)院改革指明了一個(gè)方向，即改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。具體而言，就是實(shí)現(xiàn)管辦分開、政事分開，完善法人治理結(jié)構(gòu)。按照改革的初衷，完善法人治理結(jié)構(gòu)，即為了理順政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，讓醫(yī)院所有者和經(jīng)營者各歸己位，同時(shí)通過一套行之有效的激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)院成為一個(gè)獨(dú)立的市場主體。

在公立醫(yī)院改革具體執(zhí)行過程中，牽頭負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作的是既肩負(fù)監(jiān)管職責(zé)但又舉辦醫(yī)院的衛(wèi)生行政部門，其“裁判員”與“運(yùn)動(dòng)員”不分的雙重身份頗令業(yè)界感到因擾。包括衛(wèi)生系統(tǒng)官員在內(nèi)的多位受訪人士認(rèn)為，公立醫(yī)院改革改的不僅是公立醫(yī)院，更是政府。通過改革，要讓政府職能得到轉(zhuǎn)變，徹底改變目前公立醫(yī)院管理體制，厘清政府與醫(yī)院的權(quán)責(zé)關(guān)系。

2010年初，包括鎮(zhèn)江在內(nèi)的17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市亦相繼展開探索，其重點(diǎn)便是建立法人治理結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)“管辦分開”。

在前述專家看來，公立醫(yī)院擁有獨(dú)立法人地位要滿足一些前提條件，在法人治理結(jié)構(gòu)中董事會(huì)或理事會(huì)能夠履行所有者的權(quán)力，其中最核心的是人事權(quán)和財(cái)權(quán)，即對(duì)醫(yī)院的預(yù)算有審批權(quán)，對(duì)院長的任命有決策權(quán)，政府對(duì)醫(yī)院的管理也要通過董事會(huì)或理事會(huì)及其章程來實(shí)現(xiàn)。

借此反觀公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，一些試點(diǎn)城市確有醫(yī)院成立了由政府部門、醫(yī)院經(jīng)營者、職工代表、社區(qū)代表等組成的董事會(huì)或理事會(huì)，但這些機(jī)構(gòu)常常扮演咨詢機(jī)構(gòu)角色，未真正承擔(dān)決策機(jī)構(gòu)之責(zé)。

2012年2月初，各公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市衛(wèi)生局陸續(xù)接到通知，來自衛(wèi)生部的專家評(píng)估組將對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行全面評(píng)估。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建立情況，也是評(píng)估的一大重點(diǎn)。

按照既定的工作安排，評(píng)估專家組將對(duì)各試點(diǎn)城市的政策模式和改革路徑進(jìn)行評(píng)估，研究其可行性和可推廣性，從而為全國推行公立醫(yī)院改革提供更多政策建議。

《財(cái)經(jīng)》記者獲悉，評(píng)估工作由衛(wèi)生部醫(yī)管司牽頭組織，自2月10日開始，歷時(shí)一個(gè)月，評(píng)估專家分別來自北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等機(jī)構(gòu)。與此同時(shí)，中編辦等部委也組織人員在馬鞍山等市密集調(diào)研、評(píng)估。按照2010年中期評(píng)估的做法，各部委將會(huì)各有側(cè)重，分頭評(píng)估，最后各自形成報(bào)告，上報(bào)至國家醫(yī)改辦。

據(jù)一位曾參與2010年醫(yī)改中期評(píng)估的專家透露：“17個(gè)試點(diǎn)城市在改革文件里都提到落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人治理，但據(jù)我們的考察和調(diào)研，都未能真正實(shí)現(xiàn)?！?/p>

管辦難分

公立醫(yī)院改革推開后，各試點(diǎn)城市探索了不同形式的公立醫(yī)院改革模式，比如濰坊、昆明、北京等地選擇成立專門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)醫(yī)管局。而蕪湖、馬鞍山、鎮(zhèn)江等市成立了醫(yī)療集團(tuán)。

主導(dǎo)試點(diǎn)工作的衛(wèi)生部力推濰坊模式，即由市政府授權(quán)由衛(wèi)生局代表政府履行“出資人”職能，分散在各部門的管理職能統(tǒng)一到衛(wèi)生局。同時(shí)在衛(wèi)生局內(nèi)部成立了專門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，這一模式也被稱為“管辦分開不分家”。有人士指出，“管辦分開不分家”，最終結(jié)果仍是“管辦合一”。

鎮(zhèn)江等地則以成立醫(yī)療集團(tuán)破題。鎮(zhèn)江將全市大中型醫(yī)院分別劃歸康復(fù)、江濱兩大醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)的理事會(huì)擁有決定權(quán)，院長擁有執(zhí)行權(quán)。分管財(cái)政與社保的市政府副秘書長林楓以市政府代表身份擔(dān)任康復(fù)集團(tuán)理事長，而其理事則多由衛(wèi)生、社保、財(cái)政等的各政府部門相關(guān)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

這樣的理事會(huì)，更像是政府部門聯(lián)席會(huì)議，此種情形下的“管辦分離”，形同虛設(shè)。就林楓自身而言，他仍集裁判員和運(yùn)動(dòng)員的角色于一身：以市政府副秘書長的身份行使出資人權(quán)力，同時(shí)又要以衛(wèi)生局局長的身份，行使監(jiān)管權(quán)，另外還是理事會(huì)成員。

康復(fù)集團(tuán)所屬的鎮(zhèn)江一院院長朱夫抱怨，自己缺少用人管理權(quán)；而林楓的不滿則是，理事會(huì)章程上所規(guī)定的財(cái)務(wù)管理權(quán)，在理事會(huì)這一層級(jí)上被虛置，“一院花4億元蓋門診住院樓，在這過程中，理事會(huì)根本沒起作用?！?/p>

現(xiàn)實(shí)中，“管辦難分”同時(shí)與社會(huì)資本難以進(jìn)入醫(yī)療市場互為因果。

2月下旬，北京一位專司醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域投資的投資公司董事長對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，在藥品回扣較多的腫瘤、急診、部分內(nèi)科等公立醫(yī)院科室，早有“社會(huì)資本”進(jìn)入，其參股方式多樣，通常由公立醫(yī)院管理層集體決定，而這些社會(huì)資本的控制者，不少就與醫(yī)院管理層或相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系密切。

除了利益的勾連，令醫(yī)院和行政部門缺乏“管辦分開”的動(dòng)力。舊有的事業(yè)單位體制，亦令醫(yī)院方面政事分開的動(dòng)力不足。

民資控股的南京同仁醫(yī)院院長朱正宏認(rèn)為，引入增量之水，才能令公立醫(yī)院的優(yōu)秀管理者和醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)己身的市場價(jià)值。據(jù)他透露，當(dāng)前一些非公立品牌醫(yī)院，例如外資醫(yī)院和睦家，其院長的年薪普遍在百萬元以上，加之績效考核部分，全年收入可達(dá)數(shù)百萬元。

然而，根據(jù)北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩的調(diào)研，大部分公立醫(yī)院院長對(duì)建立法人治理結(jié)構(gòu)改革并不熱衷。盡管改革之后，或?qū)⒌玫礁咝?，并將己身的灰色收入合法化，但是，“大部分院長暫時(shí)還無法接受透明的法人治理架構(gòu)”。劉國恩表示，“很多人不肯把自己的一切都公之于眾，而且，現(xiàn)在的‘一把手’治理方式也讓很多院長難以割舍?！?/p>

林楓亦坦言，“醫(yī)改也受到國家事業(yè)單位改革進(jìn)展的制約”，“全國的事業(yè)單位都是鐵飯碗，醫(yī)院是，鎮(zhèn)江也是。”

此外，擁有事業(yè)編制的老職工安置，一直令一些涉足并購公立醫(yī)院的投資方猶豫彷徨。在事業(yè)單位用人體制不變的情況下，有部分醫(yī)院職工甚至對(duì)投資方放言，要到市政府乃至更高層級(jí)的政府去示威，這同樣給改革帶來阻撓。

2011年底，中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)醫(yī)改課題組的一份報(bào)告中稱，公立醫(yī)院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺，“四分開原則”尤其是“管辦分開”和“政事分開”難以推進(jìn)；囿于整個(gè)事業(yè)單位人事制度改革的遲緩，醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)行人事制度同時(shí)制約公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

取消加成的兩面

醫(yī)藥價(jià)格管制，一直被衛(wèi)生行政部門視為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，解決“看病貴”問題的捷徑。

“我也知道破除‘以藥養(yǎng)醫(yī)’水很深，但再困難也要改革?！?月4日上午，在全國政協(xié)十一屆五次會(huì)議分組討論間隙，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長陳竺接受媒體聯(lián)合采訪時(shí)說。

目前，醫(yī)院的藥品零售價(jià)是在藥品采購價(jià)基礎(chǔ)上按照一定比例加成后形成的，長期以來，加成銷售一直是藥品或其他商品的慣用做法。到2006年5月后，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等八部委聯(lián)合下發(fā)了一份名為《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格秩序的意見》，其中明確規(guī)定：縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率。

然而，上有政策，下有對(duì)策：在15%最高加成率限制下，醫(yī)院要獲得更多的藥品加成收入，最方便的方法就是讓醫(yī)生多開藥、開貴藥。這基于一個(gè)簡單的道理，同樣療效的藥物，采購價(jià)越高，加成收入也就越高，例如一支采購價(jià)為10元的藥，醫(yī)院加成收入僅1.5元；如果采購價(jià)是100元，醫(yī)院加成收入是15元，兩者相差甚大。

這種反向作用很快傳導(dǎo)到藥品供應(yīng)商一端，藥品生產(chǎn)企業(yè)為應(yīng)對(duì)固定加成率政策，開始追求“高定價(jià)、大回扣”的銷售模式。國務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司原司長朱幼棣表示，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制給醫(yī)院帶來的收入分為兩塊，一塊是醫(yī)院的藥品批零差價(jià)收入，即合法的15%藥品加成。另一塊是相關(guān)人員的灰色收入，這部分收主要包括藥品進(jìn)醫(yī)院的“門檻費(fèi)”，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)拿走的“勾標(biāo)費(fèi)”，此外醫(yī)生有處方費(fèi)，藥房有統(tǒng)方費(fèi)。

在過去半年里，陳竺，這位學(xué)醫(yī)出身的衛(wèi)生部部長，多次強(qiáng)調(diào)要革除當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最大的機(jī)制性弊病——“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在他看來，這一機(jī)制推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，造成藥品濫用，同時(shí)扭曲了醫(yī)務(wù)人員行為，腐蝕了醫(yī)生隊(duì)伍，必須徹底根除。

《財(cái)經(jīng)》記者獲悉，今年1月前后，全國17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市開始陸續(xù)取消藥品加成。

其中，試點(diǎn)城市蕪湖市改革起步較早，該市從2011年10月開始在16所公立醫(yī)院“零加成”銷售《蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄》內(nèi)2274個(gè)品規(guī)的藥品；北京市則計(jì)劃在部分市屬三甲醫(yī)院探索取消藥品加成；深圳市也宣布，在2012年底前，在全市公立醫(yī)院全面取消15%藥品加成制度。

然而，由于醫(yī)院長期將藥品銷售作為主要業(yè)務(wù)收入來源，對(duì)于取消藥品加成以后，收入減少部分將通過何種方式補(bǔ)償，成為各公立醫(yī)院院長和衛(wèi)生局局長最為擔(dān)心的問題。

以蕪湖市為例，該市藥管中心自2008年成立以來，八家市屬公立醫(yī)院的年藥品采購量從2億元增長到5億元，如果取消目前10%的藥品加成（蕪湖在2008年醫(yī)藥分開改革中，將加成率降低至10％），醫(yī)院的藥品收入將減少5000萬元。這一數(shù)字尚不包括該市所轄四縣試點(diǎn)醫(yī)院。

深圳市需要補(bǔ)償?shù)慕痤~更大，2011年，全市政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入約為141.69億元，其中藥品收入為54.91億元，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的38.8%。該市衛(wèi)生和人口計(jì)生委官員透露，據(jù)初步計(jì)算，該市所有醫(yī)院藥品加成減少的收入大概有3億－4億元，這些都需補(bǔ)償。

目前公立醫(yī)院收入來源主要包括政府財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入三個(gè)方面。根據(jù)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃，醫(yī)院取消藥品加成的損失，可通過增加政府投入、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等做法，并主要通過醫(yī)保購買服務(wù)的方式進(jìn)行補(bǔ)償。

在此框架下，各地的做法有所不同，北京市的改革思路是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制；深圳市則提出增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，根據(jù)公立醫(yī)院前三年的平均藥事服務(wù)成本，測算每門診單元（包括初診、復(fù)診）、每住院日的平均藥事服務(wù)費(fèi)，作為單列收費(fèi)項(xiàng)目。同時(shí)，在總量控制的前提下，適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療服務(wù)價(jià)格，特別是手術(shù)費(fèi)、診金和護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

針對(duì)公立醫(yī)院藥品零差率銷售，蕪湖采取的是“一升、一降、一增、一兜底”的補(bǔ)償思路。“一升”是指適當(dāng)提升部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；“一降”是指降低部分大型設(shè)備檢查的費(fèi)用；“一增”即增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)；“一兜底”是明確各項(xiàng)補(bǔ)助不足以彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成所減少的收入時(shí)，由財(cái)政負(fù)責(zé)兜底。

“不能這邊取消藥品加成，那邊提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，老百姓更會(huì)指責(zé)你。”馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)總院長何少峰認(rèn)為。

馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)2008年成立，由原市衛(wèi)生局下屬的市人民醫(yī)院、市婦幼保健院等五家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成。取消藥品加成收入以后，集團(tuán)減少收入2000多萬元。

何少峰介紹說，該集團(tuán)藥品器械采購管理中心與馬鞍山市醫(yī)藥有限公司（市立醫(yī)療集團(tuán)持有50%股權(quán)）聯(lián)手，對(duì)于臨床利潤比較大的品種，通過醫(yī)藥公司進(jìn)行二次談判，從而把藥價(jià)中的“水分”擠掉。借鑒上海“閔行模式”經(jīng)驗(yàn)，通過壓縮藥品供應(yīng)鏈爭取一部分補(bǔ)償。

同時(shí)，政府對(duì)歷史債務(wù)、融資負(fù)債給予補(bǔ)助，剩余的損失則由集團(tuán)自己消化一部分?！盎旧蠁栴}不是太大，差不多有三四百萬元的損失。為醫(yī)改付出也是應(yīng)該的?！焙紊俜逭f。

根治以藥養(yǎng)醫(yī)

可以預(yù)見，取消藥品加成將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入減少，同時(shí)也會(huì)一定程度上觸動(dòng)醫(yī)務(wù)人員、藥品流通企業(yè)或其他中介機(jī)構(gòu)等群體的利益，衛(wèi)生、社保、財(cái)政等部門之間的協(xié)調(diào)亦更具挑戰(zhàn)性。

在一些醫(yī)改研究人員看來，雖然取消藥品加成會(huì)有一定積極作用，但影響有限，不能徹底解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的種種弊端。他們主要的擔(dān)憂在于，這一做法不會(huì)改變二三級(jí)醫(yī)院購銷模式，難以從根本上切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的灰色利益鏈。

力主破除以藥養(yǎng)醫(yī)的衛(wèi)生部，希望以此來促進(jìn)醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，減少藥品濫用，同時(shí)遏制醫(yī)務(wù)人員接受商業(yè)賄賂風(fēng)險(xiǎn)。改革初衷甚好，但一些公立醫(yī)院院長并不看好改革的最終效果。

“你取消藥品加成了，我照樣開大處方。這跟開單提成拿回扣沒關(guān)系，這是兩條線?！币晃徊辉妇呙墓⑨t(yī)院院長告訴《財(cái)經(jīng)》記者。按照衛(wèi)生部的部署，該醫(yī)院已于今年1月1日開始對(duì)醫(yī)院銷售的基本藥物全部實(shí)行零差價(jià)銷售。

上述醫(yī)院院長介紹現(xiàn)實(shí)情況：其一，基本藥物占醫(yī)院藥品銷售總額比例低，減少了名義上15%的加成，對(duì)減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)影響微乎其微。其二，醫(yī)生多開藥、開貴藥的動(dòng)力機(jī)制仍在，不會(huì)改變目前醫(yī)生的大處方模式。取消15%加成，看似醫(yī)生不再有動(dòng)力開高價(jià)藥，其實(shí)藥品批發(fā)商或醫(yī)藥代表仍然會(huì)通過藥品回扣等方式返還給醫(yī)生、醫(yī)院，這條隱蔽的利益輸送鏈條與是否取消藥品加成并無關(guān)聯(lián)。

為矯正統(tǒng)一加成15%帶來的問題，浙江寧波市等地區(qū)探索了“差別加價(jià)”做法，即視藥品價(jià)格區(qū)間不同，藥品加成率也不同，對(duì)價(jià)格低的藥品實(shí)行高加成，對(duì)價(jià)格高的藥實(shí)行低加成，試圖以此鼓勵(lì)醫(yī)生少開不必要的高價(jià)藥。不過，這種做法同樣不能從根本上斬?cái)噌t(yī)生、醫(yī)院與藥品之間的利益輸送。

應(yīng)當(dāng)看到，取消藥品加成，意味著醫(yī)院藥品將按照采購價(jià)銷售，本質(zhì)上仍然是政府部門對(duì)藥價(jià)的管制。

記者在一些實(shí)施“零加成”的地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于收入銳減以及內(nèi)部分配機(jī)制僵硬，基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性亦受到很大影響。同時(shí)，小部分價(jià)格低廉藥品已有停止生產(chǎn)、退出市場之勢(shì)。一個(gè)值得注意的現(xiàn)象是，同等療效下，價(jià)格更高的藥品似乎更受歡迎?；鶎尤∠幤芳映烧哒媾R回扣、返利卷土重來的沖擊。

同時(shí)，大量非基藥通過各種渠道流入基層藥品市場，基層醫(yī)藥市場的整體用藥量實(shí)際并無太大變化。《財(cái)經(jīng)》記者了解到，為了增加收入和滿足病人需求，許多村衛(wèi)生室都在“違規(guī)”使用非基藥，村醫(yī)們稱之為“體外循環(huán)”。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員甚至悄悄地開辦藥店。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，藥品臨床促銷、返利等過去二三級(jí)醫(yī)院常有的不良現(xiàn)象已開始在基層蔓延。

厘清邊界

此次全國“兩會(huì)”期間，全國工商聯(lián)提交了一份關(guān)于取消藥品加成率管制政策的團(tuán)體提案，提案建議政府取消藥品加成管制，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家規(guī)定的最高零售價(jià)以內(nèi)自主采購藥品，政府動(dòng)態(tài)調(diào)整最高零售價(jià)，集中精力搞好監(jiān)管。

在具體起草提案的湖北省工商聯(lián)人士看來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購導(dǎo)向恢復(fù)正常，并以低價(jià)購進(jìn)藥品，在無回扣情況下，醫(yī)生不可能過度用藥。

在2009年醫(yī)改方案實(shí)施前，自主采購是各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品的做法，沿用多年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過競爭、談判等方式逐步降低藥價(jià)，由于批零價(jià)差歸醫(yī)院所有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自有動(dòng)力采購質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

因此，專家建議，允許二三級(jí)公立醫(yī)院在最高零售價(jià)或是省級(jí)招標(biāo)價(jià)格以內(nèi)自主采購藥品，改革支付制度，探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制等，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院降低藥價(jià)、控制醫(yī)藥費(fèi)用和合理用藥的積極性，賦予醫(yī)院剩余利潤分配權(quán)。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代，中國曾有著一段由“公家”包攬部分城市居民醫(yī)療費(fèi)用的歷史。那時(shí)，政府決定醫(yī)療資源的分配，直接開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)并對(duì)醫(yī)藥實(shí)行全面管制。但相對(duì)于日益上漲的醫(yī)療開支，財(cái)政投入捉襟見肘，醫(yī)療資源普遍短缺，“看病難”現(xiàn)象日益嚴(yán)重。

鑒于此，上世紀(jì)80年代初期，決策部門啟動(dòng)了以放權(quán)讓利、調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生部門積極性為核心的局部醫(yī)改，是為“不給錢就給政策”，鼓勵(lì)醫(yī)院自行創(chuàng)收，其目的是在政府財(cái)政投入有限的前提下，讓醫(yī)院自行解決醫(yī)療資源短缺問題。

在這一思路的推動(dòng)下，醫(yī)院“創(chuàng)收”熱情高漲，同時(shí)，政府的財(cái)政投入比重相應(yīng)降低。但弊端很快顯現(xiàn)，“看病難”并未解決的同時(shí)，“看病貴”卻又出現(xiàn)。

而在新醫(yī)改方案中，對(duì)于市場主導(dǎo)還是政府主導(dǎo)的爭議有了新的認(rèn)識(shí)：一方面，由于公共衛(wèi)生的外部性和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度的信息不對(duì)稱特征，故不能任由市場配置醫(yī)療資源，而需要政府的干預(yù)和投入，并最終降低衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人付費(fèi)的比重；另一方面，和市場趨向的所有改革一樣，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也應(yīng)該趨于市場化，理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格信號(hào)，引入市場競爭，給各類醫(yī)療服務(wù)的提供者創(chuàng)造一個(gè)平等競爭的環(huán)境。

應(yīng)該看到，此次新醫(yī)改是一個(gè)堅(jiān)持公益性、重視區(qū)分政府和市場責(zé)任的總體構(gòu)想。但在實(shí)踐中，有關(guān)政府和市場責(zé)任的邊界，需要進(jìn)一步厘清。

在專家看來，政府的職責(zé)主要是彌補(bǔ)市場不足、矯正市場失靈。因此，在很大程度上，政府應(yīng)多向醫(yī)療資源競爭薄弱的領(lǐng)域傾斜，比如人口稀少的農(nóng)村地區(qū)、邊疆地區(qū)、山區(qū)和海島等。在大多數(shù)有可能存在競爭的地方和服務(wù)領(lǐng)域，則應(yīng)該盡量推進(jìn)“選擇與競爭”模式，讓市場機(jī)制切實(shí)發(fā)揮作用。

2011年2月，衛(wèi)生部部長陳竺在作深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢(shì)報(bào)告時(shí)也指出，要落實(shí)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康的發(fā)展，加快形成多元化辦醫(yī)格局。