抗生素整治不對(duì)癥

中國(guó)針對(duì)一項(xiàng)全球公共衛(wèi)生難題的整治已過半程。11月2日，衛(wèi)生部本年度對(duì)“抗菌藥物臨床應(yīng)用”的專項(xiàng)整治活動(dòng)（下稱專項(xiàng)整治）督查結(jié)束，正進(jìn)行效果評(píng)估。

這項(xiàng)自2011年4月開始，為期三年的整治，每年由衛(wèi)生部醫(yī)政司下發(fā)整治方案，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)——主要是二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院使用抗菌藥物的品種、范圍、數(shù)量、權(quán)限和監(jiān)測(cè)等各方面做出具體規(guī)定。在整治的第一年，抗菌藥物的用量和等級(jí)出現(xiàn)了明顯下降。

抗菌藥物指具有殺菌和抑菌活性作用的藥物，抗生素構(gòu)成了現(xiàn)代抗菌藥物的主體。對(duì)于抗菌藥物不合理使用，會(huì)大大加快細(xì)菌的耐藥性，這已成為世界公認(rèn)的公共衛(wèi)生問題，如果不加以控制，人類可能陷入“無藥可用”的境地。

2012年，中國(guó)這項(xiàng)整治的范圍和力度有增無減，衛(wèi)生部還提出建立“長(zhǎng)效工作機(jī)制”的目標(biāo)，以期在醫(yī)院內(nèi)部形成保障抗菌藥物合理使用的制度。

然而，種種措施之下，效果卻在遞減。

“超級(jí)細(xì)菌”威脅

多位了解督查情況的人士透露，2012年抗菌藥物的使用雖呈下降態(tài)勢(shì)，但降幅應(yīng)低于2011年。

這些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，專項(xiàng)整治對(duì)抗菌藥物過度使用的根本原因——醫(yī)生處方行為的激勵(lì)機(jī)制沒有觸動(dòng)，醫(yī)生由于“整治”遭受的“回扣”損失，通常能以替代藥品加以彌補(bǔ)。因此，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制未破解的前提下，抗菌藥物不合理使用的問題不可能依靠整治得以解決。

抗菌藥物的不合理使用，最主要的負(fù)面影響是細(xì)菌迅速出現(xiàn)耐藥性，使得抗菌藥物失去療效。

通常來說，細(xì)菌群體中的個(gè)體之間總是存在一些差異，這些差異因突變而產(chǎn)生，隨機(jī)的突變使得一些細(xì)菌個(gè)體偶然地獲得了耐藥性基因。但隨機(jī)產(chǎn)生的耐藥基因通常不會(huì)擴(kuò)散到整個(gè)細(xì)菌群體，反而會(huì)因增殖而被稀釋或因再次突變而消失。

然而，人類使用抗菌藥物之后，情況截然不同——抗菌藥物對(duì)細(xì)菌進(jìn)行了“選擇”，沒有耐藥性的細(xì)菌被殺滅，有耐藥性的細(xì)菌生存了下來。菌群的結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化：非耐藥菌越來越少，耐藥菌越來越多。而抗菌藥物使用越多，越不合理，細(xì)菌耐藥性形成速度也就越快。

實(shí)際上，在進(jìn)入21世紀(jì)之后，新型抗生素的研發(fā)幾乎沒有進(jìn)展，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球性的問題。2010年，攜帶NDM-1基因的“超級(jí)細(xì)菌”（Superbug）見諸報(bào)道，引起世界性的憂懼。“超級(jí)細(xì)菌”的正式名稱為泛耐藥菌，其可怕之處在于，人類已有的幾乎全部抗菌藥物無法在臨床上將其有效殺滅，一旦感染，無藥可救。

在中國(guó)，抗菌藥物被濫用的情況更為嚴(yán)重。中國(guó)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《2009年-2011年抗菌藥臨床使用情況初步分析》顯示，在其樣本醫(yī)院中，抗菌藥物（不含抗真菌藥）占醫(yī)院藥品總金額的年平均份額為19.3%，遠(yuǎn)高于國(guó)際一般水平。

以往的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)醫(yī)院抗菌藥物使用率約是發(fā)達(dá)國(guó)家的3倍，因而耐藥菌的形成速度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于抗生素管控嚴(yán)格的國(guó)家。

以常見耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為例，在中國(guó)，MRSA在菌群中已經(jīng)占到50%-70%，而在瑞典、丹麥、芬蘭等北歐國(guó)家，不到5%。

中國(guó)的醫(yī)院在2011年之前，對(duì)抗菌藥物使用并未有效管控，醫(yī)生普遍缺乏抗菌藥物合理使用的知識(shí)技能和習(xí)慣，經(jīng)常以“簡(jiǎn)單省事”為原則，在病原體、感染部位、感染細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性不清楚的情況下，憑經(jīng)驗(yàn)隨意使用抗菌藥物。同時(shí)，中國(guó)的患者也往往傾向于多用抗菌藥物和用高級(jí)別的抗菌藥物。

過度使用抗生素后，細(xì)菌耐藥性急劇上升，這又迫使醫(yī)生使用更多、更高檔次的抗生素，進(jìn)入惡性循環(huán)，愈發(fā)不可收拾。

如此現(xiàn)實(shí)之下，中國(guó)也面臨“超級(jí)細(xì)菌”威脅。2010年10月，中國(guó)檢出三株NDM-1基因陽(yáng)性細(xì)菌，并排除了境外傳入的可能。

2012年10月底，第13屆亞太臨床微生物暨感染病會(huì)議上展示的數(shù)據(jù)顯示，在中國(guó)一些大醫(yī)院中，強(qiáng)耐藥性細(xì)菌已占到菌群的一半，形勢(shì)嚴(yán)峻。

整治遭遇“耐藥性”

“超級(jí)細(xì)菌”在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)，引發(fā)中國(guó)衛(wèi)生行政部門的警惕，也直接促使其采取高壓政策。

在中國(guó)檢出NDM-1基因陽(yáng)性細(xì)菌幾個(gè)月后，衛(wèi)生部即開始了專項(xiàng)整治，活動(dòng)方案于2011年4月下發(fā)。其中有多項(xiàng)具體的定量指標(biāo)：三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人每天40DDD（DDD為限定日劑量）以下。

同時(shí)，專項(xiàng)整治將醫(yī)院院長(zhǎng)定為“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人”，管理的好壞將影響院長(zhǎng)和科室主任的“晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)”，整治效果還納入醫(yī)院的“評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系”，并提高指標(biāo)權(quán)重。此外，對(duì)違規(guī)使用抗菌藥物醫(yī)生采取“取消處方權(quán)、降級(jí)使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》”等處罰。

當(dāng)年年底，專項(xiàng)整治初步奏效。根據(jù)前述中國(guó)藥學(xué)會(huì)報(bào)告，2011年第三、第四季度，抗菌藥物（不含抗真菌藥）使用金額下降5.1%，抗菌藥物每日限定使用劑量下降1.9%，高級(jí)別抗菌藥物所占比例下降。如果參照同期的藥品總使用金額8.8%的增長(zhǎng)幅度，整治成果明顯。

進(jìn)入2012年，“專項(xiàng)整治”政策延續(xù)，整治指標(biāo)更詳細(xì)具體，范圍擴(kuò)展至各類?？漆t(yī)院，對(duì)開具抗菌藥物超常處方醫(yī)生的處罰也更趨嚴(yán)厲。同時(shí)，政策趨于固化，2月，衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，于8月1日正式施行。

然而，以行政命令形式強(qiáng)壓醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少抗菌藥使用，雖快速見效，卻遭遇了運(yùn)動(dòng)式整治的通病，“耐藥性”隨著整治的持續(xù)難以避免。2012年的督查結(jié)果尚未公布，但《財(cái)經(jīng)》記者獲得的多方信息表明，2012年全年抗菌藥物的使用量雖呈下降態(tài)勢(shì)，但降幅小于2011年。

由于專項(xiàng)整治并未改變醫(yī)院既有的運(yùn)行模式，各種對(duì)策應(yīng)運(yùn)而生。

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德稱，醫(yī)生在處方中“開抗生素，不寫抗生素”的情形并不少見。此外，不少醫(yī)院還采取將抗菌藥物使用率限制平均到每個(gè)科室、選用DDD低的抗菌藥物、為達(dá)到DDDs指標(biāo)而盲目減少抗菌藥物用量等辦法，以應(yīng)對(duì)檢查?！岸蛣┝?、頻繁使用抗生素正是造成細(xì)菌耐藥的原因?！碧旖蜥t(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染免疫科主任鞏路說。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)第一醫(yī)院、傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室教授肖永紅認(rèn)為，這種趨勢(shì)屬“預(yù)料之中”，“行政部門不可能天天去查，所以去查的那段時(shí)間會(huì)很好，不查的時(shí)候會(huì)反彈”。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染性疾病科主任胡必杰的研究表明，中國(guó)有些菌種的耐藥性在急劇增加，這一趨勢(shì)并不會(huì)因抗菌藥物使用的下降而即刻改變。

于明德指出，專項(xiàng)整治不能清除抗菌藥物濫用的“病因”。他所稱的“病因”，即由來以久的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。

防濫用須除根

在中國(guó)的公立醫(yī)院體系中，政府對(duì)醫(yī)生的診療服務(wù)實(shí)行價(jià)格管制，且定價(jià)遠(yuǎn)低于實(shí)際價(jià)格，醫(yī)院和醫(yī)生只能想方設(shè)法從藥品中尋求收益，以彌補(bǔ)診療服務(wù)價(jià)格被壓低的損失，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的主要來由。

在這一體制下，普遍的現(xiàn)實(shí)是，醫(yī)生的處方行為深受藥品“回扣”影響，傾向于開貴藥和多開藥。而抗菌藥物使用量大、利潤(rùn)率高，“回扣”更多，從而引導(dǎo)醫(yī)生在診療中更多使用此類藥物。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，目前抗菌藥物整治的種種政策沒有觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革局限于試點(diǎn)地區(qū)，“回扣”仍然是醫(yī)生的重要收入來源，其處方行為稍作改變就可避開專項(xiàng)整治的規(guī)制，結(jié)果不過是“按下葫蘆浮起瓢”。

此外，在專項(xiàng)整治下，抗菌藥物使用受到限制，另一種趨勢(shì)由此滋生——屢屢出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的中藥注射劑用量飆升。

近年來，中藥注射劑的安全性問題頻發(fā)，今年6月25日，國(guó)家藥監(jiān)局網(wǎng)站通報(bào)了脈絡(luò)寧注射液和喜炎平注射液的不良反應(yīng)信息。此前，1月和3月國(guó)家藥監(jiān)局還通報(bào)了生脈注射液和香丹注射液引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)問題。

中成藥并未進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)藥體系，其治療病癥的范圍和功效模糊不清，與屬化學(xué)藥體系的抗菌藥物相去甚遠(yuǎn)。例如，清熱解毒往往與抗菌、抗病毒和適用于感染性疾病聯(lián)系在一起。

例如，以熊膽粉作為關(guān)鍵成分的痰熱清注射液，宣稱具有清熱解毒、化痰解痙的作用，對(duì)抗病毒有獨(dú)特的療效，對(duì)肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、乙型溶血性鏈球菌、黃金色葡萄球菌等有抑制作用，可用于治療肺炎早期、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作及上呼吸道感染。但是，關(guān)于痰熱清注射液引起不良反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道多見，其安全性未能證實(shí)。

2011年，痰熱清注射液銷售額同比增長(zhǎng)36.8%，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，清熱解毒類中藥注射劑銷售飆升，正得益于專項(xiàng)整治，客觀上推動(dòng)了這類藥品的使用頻率和范圍。2012年僅上半年，痰熱清注射液的銷售額同比增長(zhǎng)43.5%。

《財(cái)經(jīng)》記者了解到，10毫升的痰熱清注射液在醫(yī)院終端零售價(jià)超過30元，但實(shí)際供貨價(jià)不到5元。保守估計(jì)，零售價(jià)中約25%是給醫(yī)生的回扣。

一位安徽省的醫(yī)藥代理坦承，清熱解毒類的中藥注射劑并無替代抗生素的療效，只是因?yàn)槔麧?rùn)空間大，“回扣”多而暢銷。他透露：“你在醫(yī)院里能買到的藥，背后都有工作（對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的利益輸送）。”利益輸送的方式多種多樣，但終究“羊毛出在羊身上，這些錢還都是從患者買的每一盒藥上來”。

對(duì)此，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院中的感染控制人員多寄望于醫(yī)院內(nèi)部管理的加強(qiáng)。肖永紅認(rèn)為，抗菌藥物的合理使用“要求醫(yī)院建立一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制”，在沒有行政督查的時(shí)候，依然能夠持續(xù)推動(dòng)抗菌藥物管理。

實(shí)際上，衛(wèi)生部在2012年專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中，便提出了建立“長(zhǎng)效工作機(jī)制”的目標(biāo)，以求標(biāo)本兼治。緊接著，又于2月發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，這份部門規(guī)章將“長(zhǎng)效機(jī)制”定位于抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的建設(shè)，主要包括“設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師”，以期在醫(yī)院內(nèi)部形成保障抗菌藥物合理使用的制度。

但是，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制之下，醫(yī)院內(nèi)的感染科由于無法通過開藥、做檢查來獲得收益，而處于弱勢(shì)地位，遑論擔(dān)負(fù)起院內(nèi)抗菌藥物管理的重任。

鞏路認(rèn)為，解決這一問題，需改變醫(yī)院以科室為中心的結(jié)算運(yùn)行模式，“如果采用DRGs（按病種分組）的付費(fèi)方式，感染科為醫(yī)院創(chuàng)造的價(jià)值就顯現(xiàn)出來了”。

除少數(shù)試點(diǎn)，中國(guó)的醫(yī)院當(dāng)前還是以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，即按照一定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量付費(fèi)，醫(yī)院（醫(yī)生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。實(shí)際管理中，醫(yī)療費(fèi)用分解到科室層面結(jié)算，科室因而成為利潤(rùn)中心。

按病種分組付費(fèi)，則是對(duì)歸入特定診斷分組的病例采用定額支付的方式，如此藥品便成為醫(yī)療的成本。在這種付費(fèi)方式引導(dǎo)下，完成診療的過程中，用藥越少，醫(yī)院和醫(yī)生收益越多，從而切斷醫(yī)生和藥品之間的利益聯(lián)盟，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”?？咕幬锕芾砑饶芨纳漆t(yī)療質(zhì)量，又能控制不合理的用藥，對(duì)醫(yī)院和其他科室的助益得以顯現(xiàn)。

此外，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過支付方式來控制抗菌藥物使用，已有經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，比如，中國(guó)臺(tái)灣的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)抗生素使用加以限制，如果醫(yī)生不合理使用抗生素，醫(yī)保將拒付產(chǎn)生的費(fèi)用。

本刊實(shí)習(xí)生張貝貝對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)