如何破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”

日前從浙江遂昌、桐鄉(xiāng)等六縣市開(kāi)始的縣級(jí)公立醫(yī)院改革，是公立醫(yī)院改革向正確方向邁出的第一步，也是很溫和的一步。公立醫(yī)院開(kāi)始了“摸著石頭過(guò)河”的改革路程。

公立醫(yī)院當(dāng)前的一個(gè)顯著的體制弊病是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，即賣(mài)藥收益成為醫(yī)院和醫(yī)生的主要收入來(lái)源，通俗來(lái)講就是醫(yī)院和醫(yī)生主要靠賣(mài)藥賺錢(qián)來(lái)養(yǎng)活自己。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”在公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷(xiāo)和處方行為上主要有以下體現(xiàn)：（1）醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用所占比重很高，全國(guó)平均在45%左右，從能夠找到的資料看，中國(guó)是世界上藥占比最高的國(guó)家；盡管醫(yī)療總費(fèi)用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等發(fā)展水平國(guó)家中屬于偏低水平，但藥品費(fèi)用占GDP的比重在2%左右，是世界上最高的國(guó)家之一。（2）藥品價(jià)格越高，購(gòu)銷(xiāo)量越大。（3）藥品供貨商針對(duì)醫(yī)院的返利現(xiàn)象普遍存在，其中藥品采購(gòu)款回款周期長(zhǎng)達(dá)6個(gè)—12個(gè)月，相當(dāng)于藥品供應(yīng)商長(zhǎng)期向醫(yī)院提供一筆無(wú)息貸款，這實(shí)際上是一種隱性返利。（4）回扣現(xiàn)象普遍存在，由此導(dǎo)致的過(guò)度用藥、濫用藥現(xiàn)象很?chē)?yán)重。

需要指出的是，所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收益，絕不止政策規(guī)定的那15%的藥品加價(jià)。如果醫(yī)院的毛利只有這15%，則“以藥養(yǎng)醫(yī)”的說(shuō)法根本不能成立。要知道，即便是擺地?cái)偟牟素溩?，賣(mài)青菜的毛利率也不止50%。醫(yī)院的藥品收益除了這公開(kāi)的15%的藥品加成，還有約30%是以隱性返利和回扣形式存在的。因此，真正廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，不僅要取消15%的加成，還要消除那30%的暗箱利益。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下的公立醫(yī)院

導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的直接原因是價(jià)格管制導(dǎo)致的醫(yī)藥價(jià)格扭曲。政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使得醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以維持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院不得不通過(guò)賣(mài)藥的高額收益來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的不足。公立醫(yī)院能夠這樣做，制度前提是其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上擁有行政壟斷地位，從而能夠低價(jià)買(mǎi)藥、高價(jià)賣(mài)藥。

必須指出的是，價(jià)格管制導(dǎo)致的醫(yī)藥價(jià)格扭曲僅僅是導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的直接原因。產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的根本原因是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給格局和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不兼容，是整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的大環(huán)境下，又堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給導(dǎo)致的體制扭曲。

首先，中國(guó)今天的經(jīng)濟(jì)體制總體上是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療行業(yè)顯然不能把自身孤立在這樣一個(gè)市場(chǎng)化環(huán)境之外。

醫(yī)生這種人力資本已經(jīng)在很大程度上是市場(chǎng)化配置了，醫(yī)生已經(jīng)是按市場(chǎng)價(jià)格獲得報(bào)酬，公立醫(yī)院所面對(duì)的已經(jīng)是一個(gè)市場(chǎng)化的人力資本供求環(huán)境。如果政府不允許公開(kāi)、規(guī)范地按市場(chǎng)化方式支付價(jià)格，就無(wú)法保證醫(yī)療資源的供給能夠滿足市場(chǎng)需求，抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場(chǎng)化的價(jià)格。

其次，市場(chǎng)化改革帶來(lái)了城鄉(xiāng)居民收入水平的提高。收入水平的提高導(dǎo)致醫(yī)療需求急劇提高，同時(shí)醫(yī)療需求呈現(xiàn)個(gè)性化和多樣化特征。由于行政配置資源必然具有反應(yīng)遲鈍、配置扭曲和效率低下的特點(diǎn)，因此政府主導(dǎo)加公立壟斷體制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這種急劇擴(kuò)大，同時(shí)又具有顯著個(gè)性化和多樣化特征的醫(yī)療需求。

從根本上講，和公務(wù)員提供的公共服務(wù)完全不同，醫(yī)療服務(wù)在消費(fèi)上具有明確的排他性和競(jìng)爭(zhēng)性。因此雖然有人非常想把它界定成公共品，但醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上就是私人產(chǎn)品，是具有清晰的市場(chǎng)價(jià)格的私人產(chǎn)品。無(wú)論政府如何管控，都擋不住有人愿意支付市場(chǎng)化的價(jià)格去購(gòu)買(mǎi)醫(yī)生服務(wù)。在這種情況下，即便政府不承認(rèn)醫(yī)生是提供私人產(chǎn)品的市場(chǎng)主體，市場(chǎng)也會(huì)以隱性的方式，比如紅包、回扣、黃牛倒號(hào)，為醫(yī)生服務(wù)支付市場(chǎng)化價(jià)格。政府管制并不能消除醫(yī)生服務(wù)的私人產(chǎn)品特征，當(dāng)然也不可能消除有關(guān)醫(yī)生服務(wù)的市場(chǎng)交易，以及醫(yī)生獲得市場(chǎng)化收入，但是政府管制卻大大增加了交易成本，在加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，又降低了醫(yī)生實(shí)際獲得的收入。

壟斷與價(jià)格管制相互綁定

一方面，在控制市場(chǎng)準(zhǔn)入的情況下，控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為必然?？刂剖袌?chǎng)準(zhǔn)入意味著現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷地位，若允許自由定價(jià)，則形成的壟斷價(jià)格必然高于平均成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷租。這是政府不愿看到的。所以，不改變公立醫(yī)院的行政壟斷地位，就很難放開(kāi)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的管制。

另一方面，在我們所有的公立機(jī)構(gòu)中，包括像醫(yī)院和高校這種以專(zhuān)業(yè)人員為員工主體的機(jī)構(gòu)，占據(jù)主導(dǎo)地位，通俗講就是當(dāng)家作主的階層不是專(zhuān)業(yè)人員，而是行政人員。

醫(yī)療行業(yè)的自身特征，決定了有效的制度安排應(yīng)該是醫(yī)生集團(tuán)——而非官僚集團(tuán)——主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中的道理并不復(fù)雜。首先，最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制的基本要求是，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的一方，應(yīng)該成為剩余索取者和剩余控制者，這樣做才能提供最優(yōu)的激勵(lì)。顯然，醫(yī)療活動(dòng)中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），因此讓醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有這一生產(chǎn)活動(dòng)的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵(lì)。其次，由于醫(yī)患之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱， 加之社會(huì)的基本信念是醫(yī)療健康事關(guān)基本人權(quán)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)僅僅是追求利潤(rùn)最大化的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，必須要同時(shí)兼顧社會(huì)公益。

人類(lèi)社會(huì)的實(shí)踐表明，聲譽(yù)是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）傳達(dá)其醫(yī)術(shù)和醫(yī)德信息的最有效工具。聲譽(yù)機(jī)制是最有效的長(zhǎng)期激勵(lì)機(jī)制。因此讓醫(yī)生集團(tuán)來(lái)主導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)，可以有效地利用信譽(yù)機(jī)制規(guī)范和約束他們的行為。這兩方面的理由表明，主導(dǎo)醫(yī)院的應(yīng)該是醫(yī)生集團(tuán)，而不應(yīng)該是行政集團(tuán)。

政府壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，很大程度上是為了維持專(zhuān)業(yè)人員和行政人員之間統(tǒng)一的工資水平。市場(chǎng)化改革進(jìn)行了這么多年，這種局面仍然沒(méi)有多大改變，這使得體現(xiàn)醫(yī)生人力資源價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能達(dá)到市場(chǎng)價(jià)格水平。

換言之，在醫(yī)療服務(wù)供給以公立機(jī)構(gòu)為主體且醫(yī)生是國(guó)有事業(yè)編制的情況下，不能規(guī)范透明地拉開(kāi)醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)行政人員以及其他類(lèi)型國(guó)有單位職工如公務(wù)員和教師的收入差距，同時(shí)也無(wú)法按照醫(yī)術(shù)水平、質(zhì)量和工作量合理拉開(kāi)醫(yī)生之間的規(guī)范化收入差距，因此也就無(wú)法使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)術(shù)水平差異，更不可能放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由市場(chǎng)自己根據(jù)醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平定價(jià)。如此一來(lái)，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”以及“以檢查補(bǔ)醫(yī)”就成為必然選擇。在這種情況下，管制藥品價(jià)格和檢查費(fèi)用，同樣是必然選擇。

但醫(yī)療行業(yè)和其他壟斷行業(yè)的顯著差異是，由于診療服務(wù)無(wú)法做成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和通用型產(chǎn)品，加之嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，政府可以管制一個(gè)個(gè)具體服務(wù)項(xiàng)目（包括藥品和檢查）的價(jià)格，卻無(wú)從管制總體的醫(yī)療費(fèi)用。在允許醫(yī)院自收自支的情況下，這是維持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的必然選擇，盡可能利用行政壟斷地位獲得更多的業(yè)務(wù)收入成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必然選擇。

換句話說(shuō)，維持公立壟斷就必須要維持價(jià)格管制，必須管卻又必然管不好。

改革的難點(diǎn)在于，如何同時(shí)放開(kāi)市場(chǎng)準(zhǔn)入和價(jià)格管制。

可能有人會(huì)說(shuō)英國(guó)的住院服務(wù)也是公立醫(yī)院主導(dǎo)，為何英國(guó)不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。實(shí)際情況是，盡管在英國(guó)，住院業(yè)務(wù)由公立醫(yī)院主導(dǎo)，但是英國(guó)的醫(yī)生卻是自由執(zhí)業(yè)者，尤其是作為英國(guó)醫(yī)療體系守門(mén)人的全科醫(yī)生絕大多數(shù)是私人執(zhí)業(yè)，而全科醫(yī)生是英國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體：在英國(guó)，98%的處方藥由全科醫(yī)生開(kāi)出，90%以上的病例在沒(méi)有進(jìn)行二級(jí)轉(zhuǎn)診的情況下得到治療。

用人和收入分配自主權(quán)的匱乏

公立醫(yī)院實(shí)施的是由政府來(lái)“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”的人事制度，這是標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)有事業(yè)單位體制，也是上節(jié)所提到的行政主導(dǎo)體制的一種典型體現(xiàn)。這意味著公立醫(yī)院沒(méi)有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)。與此同時(shí)，為適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，公立醫(yī)院又形成了自謀收入、自收自支、自付薪酬的收入分配制度。

公立醫(yī)院能否獲得收入分配自主權(quán)？能否突破相關(guān)規(guī)定將更大比例的業(yè)務(wù)收入用于增加醫(yī)生收入，同時(shí)公開(kāi)透明地拉開(kāi)醫(yī)生之間的收入差距、醫(yī)生和醫(yī)院行政人員之間的收入差距以及醫(yī)生和其他國(guó)有單位職工之間的收入差距？

說(shuō)得更具體些，在維持公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給的情況下，在絕大部分醫(yī)生是國(guó)有事業(yè)單位職工的情況下，可否真正按照“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的原則公開(kāi)透明地拉開(kāi)醫(yī)生和公務(wù)員、教師等國(guó)有單位職工之間的收入差距，公開(kāi)透明地拉開(kāi)醫(yī)生之間的收入差距、醫(yī)生和醫(yī)院內(nèi)部行政人員之間的收入差距？鑒于上面已經(jīng)闡明的理由，這里的答案很明確：不能。

了解國(guó)企改革歷程的人很熟悉這一點(diǎn)。由于國(guó)有企業(yè)沒(méi)有用人自主權(quán)，國(guó)企并不能辭退“看”的人和“搗蛋”的人。如果拉開(kāi)收入差距，后兩種人會(huì)把國(guó)企鬧得天翻地覆。當(dāng)然，政府和國(guó)企管理者也缺乏激勵(lì)辭退這些員工，結(jié)果就是把大多數(shù)國(guó)企職工都引導(dǎo)成了“干一半、看一半、時(shí)不時(shí)搗搗亂”的人，國(guó)企總體性的衰敗在很大程度上就根源于這一體制弊端。事實(shí)上，有一些公立醫(yī)院院長(zhǎng)試圖建立規(guī)范的績(jī)效工資制度，合理拉大員工收入差距，同時(shí)打擊回扣和紅包行為，但鮮有成功者。

為什么會(huì)出現(xiàn)紅包和回扣

拒絕對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行真正的市場(chǎng)化改革，卻又不得不在公立醫(yī)院內(nèi)部建立基本的“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”制度以維持公立醫(yī)院的效率，相互沖突的體制自發(fā)進(jìn)行的“制度創(chuàng)新”就是暗箱操作的紅包和回扣制度以及醫(yī)生“走穴”制度?？陀^評(píng)價(jià)，紅包、回扣和走穴制度高度吻合“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”原則，是一種相當(dāng)精準(zhǔn)的績(jī)效工資制度：高水平醫(yī)生尋診病人多，走穴機(jī)會(huì)多，從而紅包回扣多，此為“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”；加班加點(diǎn)醫(yī)生紅包回扣多，此為“多勞多得”。

這的確是個(gè)黑色幽默，但我們不得不承認(rèn)的是，紅包、回扣和走穴制度作為一種有效的“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”分配制度，在激勵(lì)醫(yī)生努力工作和不斷提高醫(yī)術(shù)的同時(shí)，規(guī)避了上述公立醫(yī)院建立規(guī)范透明績(jī)效工資制度的困境：醫(yī)生的實(shí)際收入水平明顯高于同等資歷的教師和公務(wù)員等國(guó)有單位職工，但后者卻不能以此為由要求政府提高財(cái)政發(fā)放的工資水平，因?yàn)檎怀姓J(rèn)存在這種收入差距，院長(zhǎng)和醫(yī)生也不承認(rèn)；同樣，盡管醫(yī)院內(nèi)部同等資歷的醫(yī)生之間實(shí)際收入水平差距顯著，骨干醫(yī)生的實(shí)際收入亦顯著高于行政人員，但收入低的醫(yī)生和行政人員卻不能以此為由找院長(zhǎng)鬧事，要求院長(zhǎng)加薪，因?yàn)樵洪L(zhǎng)也不承認(rèn)存在這種收入差距。而且這些收入低的醫(yī)生和行政人員內(nèi)心很清楚，那些醫(yī)生的高收入來(lái)自于患者，來(lái)自于患者認(rèn)可其醫(yī)術(shù)所產(chǎn)生的支付意愿，并不來(lái)自于院長(zhǎng)的主動(dòng)分配，怨只能怨自己吸引不來(lái)患者，找院長(zhǎng)何用！

也就是說(shuō)，處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中的公立醫(yī)院管理者，事實(shí)上默認(rèn)甚至縱容醫(yī)生收受紅包和回扣的行為。當(dāng)然，鮮有院長(zhǎng)會(huì)公開(kāi)承認(rèn)這一點(diǎn)。

對(duì)于由紅包和回扣所體現(xiàn)出來(lái)的醫(yī)術(shù)和患者認(rèn)可度，醫(yī)生們自己的說(shuō)法是：這體現(xiàn)了他們的社會(huì)價(jià)值。

破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”如何可能

新的縣級(jí)公立醫(yī)院改革方案不再要求由財(cái)政來(lái)負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的薪酬。由此，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就需要配套提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和改革醫(yī)保付費(fèi)方式。浙江遂昌等六縣市的公立醫(yī)院改革和北京友誼醫(yī)院的改革試點(diǎn)均是基于這個(gè)思路，隨后起步的深圳公立醫(yī)院改革也是同樣的思路。

目前三地改革所謂的“醫(yī)藥分開(kāi)”均指取消15%的藥品加成，三地也各自以不同幅度提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其中，以北京友誼醫(yī)院提高幅度最大，將普通掛號(hào)費(fèi)由5元提高到42元。按照北京相關(guān)部門(mén)的說(shuō)法，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲部分帶來(lái)的醫(yī)院收入增加，基本彌補(bǔ)取消15%藥品加成導(dǎo)致的醫(yī)院藥品收益損失。通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)降低藥品費(fèi)用，這個(gè)改革方向是正確的。但是僅僅取消藥品加成，并沒(méi)有觸及藥品返利和回扣，因此并沒(méi)有真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，也不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)。

顯然，改革不能就此止步，否則破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”就成為一句空話。若要真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還需要進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)繼續(xù)擠壓醫(yī)院的買(mǎi)藥收益，最終一方面消除藥品返利和回扣，一方面達(dá)到醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)足以養(yǎng)醫(yī)的水平。大致說(shuō)來(lái)，按照目前的水平，醫(yī)院的藥品收入（患者的藥品費(fèi)用）大致還應(yīng)擠壓掉40%左右（15%+返利+回扣）的水平，這才能真正做到破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。與此同時(shí)，總體上醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)大致要翻一番，從而保證醫(yī)院和醫(yī)生的收入水平不會(huì)下降，真正實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

需要指出的是，醫(yī)院這種收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，并不會(huì)增加患者和醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院收入的這種“平移”意味著公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的根本性變化，意味著公立醫(yī)院收入開(kāi)始走向規(guī)范化和透明化。問(wèn)題是醫(yī)務(wù)人員收入部分能否同樣走向規(guī)范化和透明化。

這開(kāi)始觸及前面已經(jīng)詳細(xì)論述過(guò)的公立主導(dǎo)體制帶來(lái)的國(guó)有事業(yè)單位體制弊病。首先，公立醫(yī)院收入分配水平能否突破現(xiàn)行國(guó)有事業(yè)單位財(cái)務(wù)制度約束？能否“提高醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例”？擠掉醫(yī)院的藥品返利和回扣部分，同時(shí)通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)齊這部分收入，表面看僅是收入平移，但實(shí)質(zhì)卻是醫(yī)院可以用于員工個(gè)人分配的業(yè)務(wù)收入的顯性化。

具體來(lái)說(shuō)，盡管過(guò)去返利和回扣部分也會(huì)形成員工收入，但這部分收入在財(cái)務(wù)報(bào)表上卻體現(xiàn)為藥品采購(gòu)成本，而不是可分配收入。因此，盡管實(shí)際上醫(yī)院總收入中有50%左右形成了員工收入（包括回扣和部分返利），但醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表所呈現(xiàn)出來(lái)的“人員經(jīng)費(fèi)支出”并沒(méi)有超出政府規(guī)定的上限?，F(xiàn)在通過(guò)擠壓回扣和返利降低了名義藥品采購(gòu)成本，同時(shí)通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加了醫(yī)院賬面上的可分配收入。問(wèn)題是這顯性化、透明化的可分配收入能否真正透明、規(guī)范地分配到醫(yī)務(wù)人員手中。如果不能，意味著醫(yī)生的收入顯著降低，這顯然不合理，醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)烈抵制也會(huì)使這一改革夭折。

進(jìn)一步的問(wèn)題是，公立醫(yī)院能否真正獲得收入分配自主權(quán)和必須與之配套的用人自主權(quán)，以建立規(guī)范透明的“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”制度，將目前通過(guò)回扣和紅包形式形成的醫(yī)生之間的收入差距透明化和規(guī)范化，換句話說(shuō)，是能不能將目前這種由患者給紅包和醫(yī)藥代表給回扣的收入分配形式徹底消除，完全改成由院長(zhǎng)給醫(yī)生發(fā)績(jī)效工資的形式，同時(shí)公開(kāi)透明地拉開(kāi)醫(yī)生和公務(wù)員、教師等國(guó)有單位職工之間的收入差距，公開(kāi)透明地拉開(kāi)醫(yī)生之間的收入差距、醫(yī)生和醫(yī)院內(nèi)部行政人員之間的收入差距。

前面已經(jīng)給出了答案：不能。原因很簡(jiǎn)單，公立醫(yī)院不可能獲得包括辭退權(quán)在內(nèi)的用人自主權(quán)。在不能辭退員工的情況下，由醫(yī)院管理層確定的收入分配方案也就不可能真正做到“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。

基于同樣的道理，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革也會(huì)遭遇類(lèi)似困境?？傤~預(yù)付、DRGs、按人頭付費(fèi)等新型醫(yī)保付費(fèi)方式的基本原理是，在保持醫(yī)院總收入水平不下降的條件下激勵(lì)醫(yī)院及其醫(yī)生盡可能減少不必要的浪費(fèi)，控制醫(yī)療成本。顯然，醫(yī)院及其醫(yī)生之所以有積極性這樣做，激勵(lì)來(lái)自節(jié)約成本帶來(lái)的盈余增加可以用于增加醫(yī)生個(gè)人收入。邏輯上講，如果通過(guò)降低藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用節(jié)約下來(lái)的醫(yī)保費(fèi)用全部分配給醫(yī)生，公立醫(yī)院及其醫(yī)生完全有能力把目前的藥品（耗材）費(fèi)用降低一半，從而在患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)絲毫不增加的情況下，使醫(yī)院可用于員工收入分配的財(cái)務(wù)盈余翻一番。問(wèn)題是，這些由于醫(yī)生努力降低成本增加的盈余是否可以全部分配給醫(yī)務(wù)人員，從而使得醫(yī)生公開(kāi)的收入水平顯著超過(guò)公務(wù)員和教師，同時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部按照“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”原則形成公開(kāi)透明的收入差距。如果答案是不能，那隨之而來(lái)的問(wèn)題是，醫(yī)生為什么要以犧牲自己的回扣收入為代價(jià)（醫(yī)院則以犧牲返利為代價(jià)）來(lái)降低藥品和耗材費(fèi)用，如果醫(yī)生和醫(yī)院沒(méi)有降低醫(yī)藥成本的動(dòng)力，新型醫(yī)保付費(fèi)方式改革又有什么意義。

也就是說(shuō)，新型醫(yī)保付費(fèi)方式有效發(fā)揮作用，有賴于公立醫(yī)院收入分配制度的改革，這同樣面臨前述醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高帶來(lái)的一系列問(wèn)題。

更進(jìn)一步的問(wèn)題是，作為任期有限的公立單位負(fù)責(zé)人，如果真的賦予其用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)，公立醫(yī)院院長(zhǎng)很可能不是按照優(yōu)勝劣汰原則選聘和辭退職工，也不是按照“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”原則進(jìn)行收入分配，更有可能是按照下面兩種方式中的一種來(lái)行事，或者混同使用：一種是按照“拉幫結(jié)派、徇私舞弊”原則用人和分配；一種是按照“減輕自己管理強(qiáng)度和工作麻煩、不得罪人”的和稀泥和平均主義大鍋飯方式用人和分配。

這涉及更深入一步的問(wèn)題：如何形成符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的公立醫(yī)院管理層選拔任命機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制？這也就是如何建立和完善公立醫(yī)院法人治理機(jī)制的問(wèn)題。

上述問(wèn)題歸結(jié)為一個(gè)問(wèn)題：我們能夠在公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的條件下完成上面的改革嗎？

摸著石頭過(guò)河

如果醫(yī)改真想破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，真想消除回扣泛濫問(wèn)題，由浙江、北京和深圳起步的這場(chǎng)公立醫(yī)院改革就會(huì)一步步遇到我們前面所分析的問(wèn)題，改革就必須一步一步向前走，而這種改革模式就是“摸著石頭過(guò)河”的改革模式。由于國(guó)企改革已經(jīng)摸過(guò)30年的“石頭”了，已經(jīng)通過(guò)實(shí)踐證明哪些地方有石頭，哪些地方有坑會(huì)淹死人，公立醫(yī)院改革和國(guó)企改革具有很強(qiáng)的一致性，前面有國(guó)有企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，這種“摸石頭過(guò)河”的過(guò)程應(yīng)該更快一些，應(yīng)該會(huì)少走一些彎路，有些坑比如“收支兩條線”已經(jīng)淹死過(guò)很多人了，何必非要再淹死一批不可？

具體來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院改革會(huì)相繼遇到以下問(wèn)題：

（1）消除回扣現(xiàn)象、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。這是這輪公立醫(yī)院改革的第一個(gè)目標(biāo)。顯然，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就只能“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，就必須提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。問(wèn)題是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高到多高合適。（2）要留住好醫(yī)生、保證積極性，就必須要建立規(guī)范透明的“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”制度。這意味著一方面醫(yī)生應(yīng)該合法獲得顯著高于公務(wù)員和教師等其他國(guó)有單位職工以及公立醫(yī)院內(nèi)部行政人員的收入，問(wèn)題是高出多少是合理的；另一個(gè)方面醫(yī)生之間也應(yīng)該形成公開(kāi)透明的收入差距，問(wèn)題是這個(gè)差距在什么范圍內(nèi)是合理的。（3）醫(yī)院應(yīng)該擁有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)，問(wèn)題是國(guó)有事業(yè)單位體制能否賦予其收入分配自主權(quán)和用人自主權(quán)。（4）上述改革對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的能力和工作提出了很高的要求，什么樣的院長(zhǎng)選撥機(jī)制和激勵(lì)約束能夠保證選任到稱職的院長(zhǎng)，并且他能夠努力工作、規(guī)范管理？或者說(shuō)如何才能建立完善的公立醫(yī)院法人治理機(jī)制？

上述第一個(gè)和第二個(gè)問(wèn)題，實(shí)質(zhì)是如何給醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)）定價(jià)的問(wèn)題，也是如何讓醫(yī)生獲得具有強(qiáng)激勵(lì)特征的規(guī)范化、透明化收入的問(wèn)題。顯然，只有以自由執(zhí)業(yè)人制度為基礎(chǔ)的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)才能給醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)）準(zhǔn)確定價(jià)。因此，醫(yī)改首先必須恢復(fù)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)人身份，以建立規(guī)范透明的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，從而形成受醫(yī)患雙方認(rèn)可的、規(guī)范透明的醫(yī)生服務(wù)價(jià)格決定機(jī)制，即醫(yī)生的收入水平?jīng)Q定機(jī)制。

要形成規(guī)范透明的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，就必須建立以民營(yíng)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。只有這樣的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，才會(huì)出現(xiàn)對(duì)醫(yī)生這種人力資源的競(jìng)爭(zhēng)性需求方，才能形成競(jìng)爭(zhēng)性定價(jià)機(jī)制。

在一個(gè)以民營(yíng)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)生收入水平、績(jī)效水平，為政府管理公立醫(yī)院，包括制定公立醫(yī)院雇員的工資標(biāo)準(zhǔn)和晉升標(biāo)準(zhǔn)，以及確定公立醫(yī)院的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)和與之配套的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，樹(shù)立了一個(gè)容易獲得且非常清晰的標(biāo)桿。公立醫(yī)院干得到底好不好，有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院所面臨的信息不對(duì)稱問(wèn)題。

事實(shí)上，中國(guó)的醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)市場(chǎng)化，但是市場(chǎng)化不足。中國(guó)的公立醫(yī)院已經(jīng)部分市場(chǎng)化和民營(yíng)化，但不規(guī)范。近20年來(lái)，公立醫(yī)院的收入絕大多數(shù)來(lái)自于自身的業(yè)務(wù)收入，公立醫(yī)院的絕大多數(shù)固定資產(chǎn)是由其全體員工創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)收入建立的，政府幾無(wú)投入，也不養(yǎng)醫(yī)。因此，形成一個(gè)以民營(yíng)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，我們并不需要從零開(kāi)始起步，需要做的僅僅是向前推進(jìn)一步，鼓勵(lì)現(xiàn)有大部分公立醫(yī)院經(jīng)過(guò)規(guī)范的改制轉(zhuǎn)變?yōu)槊駹I(yíng)醫(yī)院。

前述第三和第四個(gè)問(wèn)題是公立醫(yī)院的法人治理機(jī)制問(wèn)題。當(dāng)醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者后，當(dāng)我們建成了以民營(yíng)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)后，也就自然形成了規(guī)范的醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人市場(chǎng)，民營(yíng)醫(yī)院也形成了清晰的市場(chǎng)標(biāo)桿，選任和激勵(lì)約束公立醫(yī)院院長(zhǎng)的工作就變得簡(jiǎn)單多了，所謂完善的公立醫(yī)院法人治理機(jī)制也就自然水到渠成。

作者為中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員