支氣管鏡介入治療顱腦損傷后急性呼吸功能不全療效觀察

陳新玉 賴汝標 林玉瑜 江權鋒 李冬梅

【摘要】 目的 觀察經(jīng)纖維支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗術(BAL)。治療顱腦損傷后急性呼吸功能不全的臨床療效。方法 對40例顱腦損傷后經(jīng)胸片或胸部CT診斷為肺部感染、肺不張并表現(xiàn)為急性呼吸功能不全患者，進行支氣管肺泡灌洗治療，對治療前后的血氣分析和胸片檢查進行觀察。結果 治療前PaO2（45.85±13.98）mmHg，PaCO2（55.14±9.96）mmHg，治療后PaO2（88.76±11.24）mmHg，PaCO2（39.85±8.15）mmHg，比較差異有顯著性（P均＜0.01）；治療后X線胸片陰轉(zhuǎn)率為87.5%（35/40）。結論 經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗能有效清除氣道分泌物和痰痂，解除支氣管的阻塞，改善患者通氣換氣功能，在短時間內(nèi)控制肺部感染、肺不張，治療急性呼吸功能不全療效確切，是一種安全、簡便實用的治療急性呼吸功能不全的有效手段。

【關鍵詞】 支氣管肺泡灌洗術；介入；顱腦損傷；急性呼吸功能不全

文章編號：1003-1383(2012)01-0026-03 中圖分類號：R 651.1+90.5 文獻標識碼：A

顱腦損傷后呼吸功能障礙是一組嚴重疾患，預后多較差。其最常見的并發(fā)癥為肺部感染，并且常常因肺部感染引起呼吸衰竭，加速病人死亡。為提高搶救成功率，筆者近年來運用支氣管鏡介入治療顱腦損傷后急性呼吸功能不全40例，療效顯著，總結報道如下。

資料與方法

1.一般資料 40例均為2010年1月至2011年9月我院腦外科、ICU住院且資料齊全的顱腦損傷患者，其中男27例，女性13例，年齡16～72歲，平均41歲。車禍傷25例，跌傷8例，墜落傷5例，打擊傷2例；患者GCS評分3～8分，其中行開顱血腫清除術后23例，開顱血腫清除+去骨瓣減壓術后10例，非手術治療7例；氣管切開25例，使用呼吸機21例，誤吸13例；均有不同程度的意識障礙及呼吸異常，并排除合并有慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者。全部經(jīng)胸片或胸部CT診斷為肺部感染、肺不張，其中X線胸片提示左側(cè)肺炎6例，右側(cè)肺炎7例，右側(cè)肺炎合并少量胸腔積液5例，雙側(cè)肺炎3例，肺段或肺葉不張12例,一側(cè)肺不張7例。

2.病例選擇 參照纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的適應證和禁忌證［1］，選擇病例：①痰多黏稠，咳痰無力，呼吸困難加重，或呼吸機輔助呼吸時氣道壓力偏大而無其他原因解釋者。②聽診呼吸音明顯減弱或消失，雙肺可聞及濕啰音或哮鳴音。③胸部X線顯示肺不張或肺部感染。④中流量吸氧、面罩吸氧或機械通氣條件下,脈搏血氧飽和度(SpO2)＜90%,PaO2＜60mmHg者。并排除嚴重心律失常、休克或有活動性出血者。

3.方法 在常規(guī)治療的基礎上，采用支氣管肺泡灌洗治療。首先與患者家屬談話，理解治療的目的和風險，并簽同意書。所有患者均在心電監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、脈搏血氧飽和度下進行，并予高流量鼻導管吸氧，機械通氣者氧濃度調(diào)至80%~100%治療。采用日本OLYMPUS BF P40型纖支鏡，術前按纖支鏡檢查常規(guī)準備，經(jīng)鼻咽至聲門入氣管，或不停機狀態(tài)下自呼吸機管道“Y”型接頭吸引孔插入氣管，進入下呼吸道。纖支鏡進入氣道后，先將氣道內(nèi)痰液吸除，繼而將鏡頭插入胸片或CT所示病變的肺段或亞段支氣管開口處, 再從活檢孔快速注入灌洗液（37℃生理鹽水150 ml+阿米卡星0.2 g+鹽酸氨溴索15 mg+地塞米松5 mg）, 每次注入10~20 ml,保留15~30 s后再以50~100 mmHg負壓吸引回收液體，可反復分次分肺段進行，直至呼吸道干凈，總量100～150 ml，總持續(xù)時間控制在30 min內(nèi)為宜。灌洗完畢后退出纖支鏡，每周2～3次。操作中密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化,術中若患者出現(xiàn)SpO2＜80%或血壓明顯增高、心率明顯增快，則退出纖支鏡暫停操作，待生命體征平穩(wěn)后重新操作。

4.觀察指標 治療前后觀察血氣分析和胸片檢查情況。

5.統(tǒng)計學處理 計量資料以（-潯纒)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

結果

本組40例患者經(jīng)用支氣管肺泡灌洗術治療后，呼吸困難明顯改善或消失，術后聽診肺部啰音明顯減少，肺不張病變者肺葉或肺段呼吸音恢復正?；蜉^前增強，24~72小時復查X線提示肺部炎癥明顯吸收或肺復張，X線胸片陰轉(zhuǎn)率達87.5%（35/40），急性呼吸功能不全在短時間內(nèi)得到控制，減少了全身抗生素的用量，縮短了住院治療時間。術中有6例患者因血氧飽和度一過性下降，心率、呼吸加快，終止操作高流量吸氧或呼吸機輔助呼吸后好轉(zhuǎn)，其余病例未見明顯不良反應。行肺泡灌洗1~3次患者38例，2例肺不張患者肺泡灌洗最多5次，其中3例因多器官功能衰竭死亡，2例因腦疝致中樞性呼吸衰竭死亡。本組治療前后血氣指標有不同程度改善，經(jīng)統(tǒng)計學處理，存在顯著性差異（P均＜0.01）。

討論

顱腦損傷后患者有不同程度的意識障礙，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，誤吸以及脫水劑、鎮(zhèn)靜冬眠藥物的應用等多方面因素，使氣道大量分泌物潴留或痰栓阻塞支氣管，導致肺不張和肺部感染，嚴重影響肺的通氣、換氣功能，引起急性呼吸功能不全。肺部感染是顱腦損傷患者最常見并發(fā)癥，亦是顱腦損傷患者最常見的死亡原因，有文獻報道此類患者因肺部并發(fā)癥而死亡，其死亡率高達35%~85%［2］。因此積極快速清除支氣管及肺泡分泌物和阻塞物，解除呼吸功能障礙，才能提高搶救成功率。

單純?nèi)碛盟幹委煼尾坎l(fā)癥效果不佳，臨床上常予抗感染、翻身拍背、吸痰等治療措施，但用普通吸痰管吸痰為盲目性，抽吸不干凈，且容易造成氣道損傷。而采用支氣管肺泡灌洗治療肺不張和肺部感染，能在明視下準確插入病變部位，對病變部位的分泌物充分吸引，反復沖洗痰栓、誤吸嘔吐物，能快速解除氣道阻塞，促進肺部炎癥吸收及肺復張,控制呼吸功能不全。同時行肺泡灌洗能稀釋痰液，有利于痰液的充分引流，局部注入鹽酸氨溴索能分解糖蛋白的多糖纖維，使其斷裂，致痰液黏稠度降低，并能改變纖毛上皮黏液層的運輸能力［3］，使痰液易于排出，與阿米卡星合用，增加抗感染藥物在肺組織的濃度［4］，達到直接殺菌消炎的效果而減少全身用藥劑量，減輕大劑量抗生素的毒副作用。與地塞米松合用能幫助減輕炎癥、降低氣道高反應性、避免因沖洗引起氣道痙攣［5］，三聯(lián)藥物合用有利于消除阻塞處氣管黏膜水腫及控制感染，促進病變的吸收好轉(zhuǎn)。本組40例經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療后血氣指標明顯改善，能在比較短的時間內(nèi)糾正缺氧狀態(tài)，糾正缺氧率高達94.2%,與羅洪海等報道相似［6］。

重型顱腦損傷患者往往存在顱內(nèi)壓升高、神志不清、煩躁不安，不配合操作，從而增加了纖維支氣管鏡檢查治療的操作難度，甚至損壞纖維支氣管鏡。同時在進行纖維支氣管鏡檢查治療過程中，可能并發(fā)氣道痙攣、劇烈咳嗽，引起顱內(nèi)壓劇烈升高，誘發(fā)腦疝。本組支氣管鏡介入治療在心電監(jiān)護、血壓、血氧飽和度密切監(jiān)測下進行，術前脫水控制顱壓，予以充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉，術中操作輕柔、熟練，灌洗時使用地塞米松減輕黏膜水腫，減低氣道反應性，避免氣道痙攣，并注意控制操作時間。本組40例無出現(xiàn)煩躁發(fā)作中斷操作、誘發(fā)腦疝的病例。因此筆者認為通過術前充分準備，術中熟練操作是可以保證重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓維持在可以接受水平，避免誘發(fā)腦疝等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，亦無呼吸心跳驟停、大咯血及心律失常等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗術治療顱腦損傷后急性呼吸功能不全，是一種安全、快速有效、簡便實用的方法，療效確切，值得在ICU中推廣。

參考文獻［1］俞森洋. 現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003：810-817.

［2］戴 毅，張 偉，薛中南，等. 重型顱腦損傷并發(fā)急性呼吸衰竭80例分析［J］.陜西醫(yī)學，1996，25（5）：311.

［3］張臘梅. 菲得欣治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的療效觀察［J］.臨床肺科雜志， 2005，10（6）：767-768.

［4］付 偉. 術前沐舒坦霧化吸入對老年人開胸術后肺部并發(fā)癥的作用［J］.中國綜合臨床，2007，23（3）：277-278.

［5］曹元江，段 敏，田建萍，等. 纖維支氣管鏡治療重型顱腦損傷并發(fā)肺不張36例［J］.中華現(xiàn)代外科學雜志，2005，2（14）：1330.

［6］羅洪海，彭玉平，李濤平，等. 早期纖支鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗救治重癥腦科患者的臨床意義［J］.四川醫(yī)學，2005，26（6）：595-597.

(收稿日期：2011-11-10 修回日期：2011-12-21)

(編輯：崔群飛）