探討醫(yī)院成本的控制與管理

李小鳳

摘要：成本管理與控制是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)，我國(guó)自實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化趨勢(shì)越來(lái)越強(qiáng)烈，如何積極主動(dòng)參與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，更好地推進(jìn)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，是擺在醫(yī)院各級(jí)管理者面前的嚴(yán)峻問題。大力降低醫(yī)療運(yùn)行成本，切實(shí)加強(qiáng)成本控制與管理，是醫(yī)院落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，保持可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在，開展醫(yī)院成本核算也就成為醫(yī)院研究和工作的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本管理與控制對(duì)策與方法

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌步伐的加快，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革勢(shì)在必行，而作為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)重要組成部分的醫(yī)院，應(yīng)及早地轉(zhuǎn)變觀念，改革創(chuàng)新，樹立強(qiáng)烈的成本意識(shí)和有效的成本控制，應(yīng)成為醫(yī)院管理中最重要內(nèi)容。

一、醫(yī)院成本控制的目的

醫(yī)院實(shí)行成本控制，加強(qiáng)成本管理的目的是通過對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與管理，更新醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的觀念，擺正職工、醫(yī)院和患者的利益關(guān)系，“用比較合理而低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”，增強(qiáng)醫(yī)院全體員工的成本意識(shí)，減少浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)高效低耗，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)能力。

二、醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院成本控制意識(shí)淡薄，對(duì)成本控制的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)

由于醫(yī)院受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的慣性影響，醫(yī)院及員工的成本意識(shí)及降低成本的主動(dòng)性尚未完全建立，醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量，開展新技術(shù)新項(xiàng)目時(shí)，很少在降低醫(yī)療成本上下工夫，往往是搞投入不計(jì)成本，重收入忽略支出，對(duì)衛(wèi)生材料等其他易消耗性材料使用不合理，存在浪費(fèi)現(xiàn)象。不少員工以為成本控制是醫(yī)院管理者的事，與個(gè)人沒有多大關(guān)系，有的員工認(rèn)為，科室所有消耗材料都從病人身上收回來(lái)了，無(wú)需控制醫(yī)療成本。

（二）成本控制措施不明確

由于醫(yī)療服務(wù)的成本變量較大，涉及部門多，精確的成本分?jǐn)傠y度大，操作復(fù)雜，所以醫(yī)院的成本控制還沒有全方位、多層次展開，沒有明確的職能機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)成本管理工作：有的歸口于經(jīng)管辦，但人員不足，或人員的能力素質(zhì)達(dá)不到要求，只注重成本核算不注重成本控制，從而形成了成本控制形式化，且核算方法也僅局限于對(duì)成本的簡(jiǎn)單分?jǐn)傆?jì)算，造成成本管理范疇片面化，即只注重對(duì)臨床科室醫(yī)療服務(wù)過程的成本管理，而忽視藥品、材料、物資、設(shè)備、勞動(dòng)力供應(yīng)過程的成本管理。

（三）領(lǐng)導(dǎo)和職工觀念上存在的誤區(qū)

醫(yī)院成本管理的推行是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全員動(dòng)員的工程，只有這樣才能真正深入實(shí)行，但現(xiàn)在存在一些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)：

1、認(rèn)為成本核算的結(jié)果不能作為醫(yī)療定價(jià)依據(jù)，虧損結(jié)果得不到有效補(bǔ)償。搞成本核算勞民傷財(cái)，得不償失。

2、全員成本管理意識(shí)淡漠，認(rèn)為成本、效益都應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。

3、對(duì)現(xiàn)代成本管理對(duì)象與內(nèi)容認(rèn)識(shí)不清，仍將成本管理局限于傳統(tǒng)的“節(jié)約一度電、噸水”的簡(jiǎn)單、狹隘的思維之內(nèi)。成本控制偏重于事后的反饋，而對(duì)事前、事中缺乏有效的控制，成本控制環(huán)節(jié)質(zhì)與量均缺乏合理的系統(tǒng)流程。

4、有部分醫(yī)院管理者甚至財(cái)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)院是否需要進(jìn)行成本核算本身也抱懷疑態(tài)度。他們認(rèn)為由于醫(yī)院的情況特殊，與企業(yè)相差很大，并不需要成本核算，只要注意費(fèi)用控制即可。

三、加強(qiáng)對(duì)成本的管理與控制，我們應(yīng)采取的措施

（一）強(qiáng)化成本意識(shí)

建立健全醫(yī)院成本管理組織系統(tǒng)，醫(yī)院成本管理涉及醫(yī)院工作的方方面面，不僅僅是臨床、醫(yī)技科室，更需要領(lǐng)導(dǎo)支持和后勤保障單位的配合，因此，成本管理是一項(xiàng)全員參與的工作，醫(yī)院應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，構(gòu)建成本管理的組織系統(tǒng)，我院主要采取層級(jí)負(fù)責(zé)制的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，即：（1）成立經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)，在院領(lǐng)導(dǎo)集體領(lǐng)導(dǎo)下以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理質(zhì)量為目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)事務(wù)履行決策、監(jiān)督、協(xié)調(diào)職能的工作；（2）下設(shè)經(jīng)濟(jì)管理科具體負(fù)責(zé)成本管理各項(xiàng)工作，配備專職成本核算人員，統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理，并向經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)報(bào)告工作；（3）各科室必須指定一名兼職經(jīng)營(yíng)助理，負(fù)責(zé)各自科室成本數(shù)據(jù)核對(duì)、管理與分析工作，業(yè)務(wù)上接受經(jīng)濟(jì)管理科的領(lǐng)導(dǎo)，通過層級(jí)負(fù)責(zé)制，各科室在成本管理的職責(zé)明確，分工協(xié)作，共同參與。

（二）健全成本控制管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成本控制工作應(yīng)實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立以財(cái)務(wù)部門為中心、由成本會(huì)計(jì)人員負(fù)責(zé)、相關(guān)部門分工協(xié)作的工作運(yùn)行機(jī)制。財(cái)務(wù)部門要發(fā)揮成本控制管理的主體作用，做到統(tǒng)一組織，統(tǒng)一管理，及時(shí)制訂和規(guī)范有關(guān)規(guī)章制度，特別是消耗定額和成本分?jǐn)傓k法。建立健全成本核算軟件系統(tǒng)，編制成本報(bào)表，準(zhǔn)確計(jì)算、編報(bào)、分析、預(yù)測(cè)和控制成本，使財(cái)務(wù)核算作為成本核算的基礎(chǔ)，成本核算成為財(cái)務(wù)核算的延伸。累計(jì)各科室直接成本，做好成本核算基礎(chǔ)工作；設(shè)立各成本分?jǐn)偦A(chǔ)和分?jǐn)偝绦?；?jì)算全部成本，進(jìn)行成本分析，分析成本超支的原因，指導(dǎo)科室成本控制的方向，探討具體措施。

（三）加強(qiáng)流動(dòng)資產(chǎn)的管理，提高資金周轉(zhuǎn)率

醫(yī)院的流動(dòng)資產(chǎn)包括貨幣資金、庫(kù)存物資、藥品、材料用品、往來(lái)帳款等，流動(dòng)資產(chǎn)安全、高效良好的周轉(zhuǎn)，對(duì)減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本有著非常重要的意義，在滿足日常需要的情況下，盡量減少庫(kù)存，以減少資金占用，降低經(jīng)營(yíng)成本，及時(shí)清理和收回應(yīng)收款項(xiàng)，各項(xiàng)往來(lái)款項(xiàng)應(yīng)降低到最低限度，醫(yī)院財(cái)務(wù)編制現(xiàn)金流量表，這是實(shí)行內(nèi)部成本核算的主要方法，是非常重要和必要的，它有助于分析醫(yī)院實(shí)際收人、支出情況，分析醫(yī)院現(xiàn)金流轉(zhuǎn)效率和效果，保證資金周轉(zhuǎn)順暢，通過編制現(xiàn)金流量表可以全面掌握醫(yī)院整個(gè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的現(xiàn)金流量，將經(jīng)營(yíng)活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量與收支結(jié)合比較，可以從現(xiàn)金流量的角度認(rèn)識(shí)醫(yī)院收支結(jié)余的質(zhì)量，通過對(duì)現(xiàn)金流量表的分析，可以加強(qiáng)資金和應(yīng)收帳款、病人欠費(fèi)的管理，加速資金回收；加強(qiáng)藥品和醫(yī)用材料管理，控制現(xiàn)金支出，減少資金流出。

（四）加強(qiáng)材料、固定資產(chǎn)及醫(yī)療設(shè)備成本管理

醫(yī)療用原材料及設(shè)施設(shè)備成本控制，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，醫(yī)療用原材料及設(shè)施設(shè)備的成本占總成本的比重很大，是成本控制的主要內(nèi)容，對(duì)材料，設(shè)備的購(gòu)入實(shí)行全過程監(jiān)督，對(duì)購(gòu)入材料，設(shè)備的使用情況進(jìn)行跟蹤到臨床，摸清材料的使用和需求情況，達(dá)到供需平衡，減少庫(kù)房物資堆積，甚至過期現(xiàn)象的發(fā)生。做到設(shè)備折舊明朗，長(zhǎng)期以來(lái)，人們只重視醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)和使用，卻忽視了醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)與管理，卻不知醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)可以延長(zhǎng)其使用壽命，如若忽視則會(huì)產(chǎn)生高于日常維護(hù)、保養(yǎng)成本幾倍乃至幾十倍的隱性成本，不但影響了醫(yī)療質(zhì)量，也影響了醫(yī)院的綜合效益。

1、物資材料按計(jì)劃采購(gòu)

嚴(yán)格控制費(fèi)用開支，嚴(yán)格健全審批手續(xù)，嚴(yán)格堅(jiān)持開支標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)采購(gòu)回來(lái)的物資分類入庫(kù)、保管、倉(cāng)庫(kù)保管員及時(shí)反應(yīng)庫(kù)房備貨情況，避免物資積壓過多，造成不必要的浪費(fèi)，采購(gòu)?fù)瑫r(shí)應(yīng)考慮市場(chǎng)供求等情況的變動(dòng)，因此，采購(gòu)人員應(yīng)關(guān)注價(jià)格變動(dòng)的規(guī)律，如果采購(gòu)部門把握好采購(gòu)時(shí)機(jī)，會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)效益，并以競(jìng)爭(zhēng)性談判、公開招標(biāo)的方式來(lái)牽制供應(yīng)商，對(duì)于日常采購(gòu)，嚴(yán)格實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)性談判或公開招標(biāo)，對(duì)同一種材料，應(yīng)多找?guī)讉€(gè)供應(yīng)商，通過對(duì)不同供應(yīng)商的選擇和比較使其互相牽制，從而使企業(yè)在談判中處于有利的地位，通過對(duì)供應(yīng)商的詢價(jià)比價(jià)，最終能得到性價(jià)比最好的供應(yīng)商。

2、固定資產(chǎn)及醫(yī)療設(shè)備的管理

必須根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，經(jīng)過可行性分析與論證，有計(jì)劃地進(jìn)行配置，建立健全財(cái)產(chǎn)物資清查制度，開展全面的清產(chǎn)核資，摸清醫(yī)院家底，摸清醫(yī)院資產(chǎn)，可以為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院成本核算，逐步實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)管理與經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理相銜接，與經(jīng)常性財(cái)務(wù)管理相結(jié)合，為最大限度地發(fā)揮資產(chǎn)使用效益奠定基礎(chǔ)。因此，開展醫(yī)院資產(chǎn)清查，是成本核算的重要內(nèi)容，也是成本核算管理的基礎(chǔ)和起點(diǎn)。醫(yī)院資產(chǎn)清查的主要任務(wù)是：對(duì)醫(yī)院各個(gè)行政、臨床及醫(yī)技部門及醫(yī)院所屬的其他單位占用的各項(xiàng)資產(chǎn)進(jìn)行清查，界定產(chǎn)權(quán)，確認(rèn)價(jià)值，核實(shí)資產(chǎn)占用量，建立健全醫(yī)院資產(chǎn)核算體系。醫(yī)院獨(dú)立核算單位所占用醫(yī)院的資產(chǎn)，沒有進(jìn)行計(jì)價(jià)核算的，由資產(chǎn)使用單位清查登記，資產(chǎn)主管部門確認(rèn)。

3、加強(qiáng)醫(yī)院的藥品管理

如果說臨床科室是成本利潤(rùn)中心，那么藥劑科只是成本中心，藥劑科室作為一個(gè)完整的組織體系和大量資金占用和支出單位，它的管理是相對(duì)完整和獨(dú)立的，這里的成本控制主要分藥品的出入庫(kù)成本控制和各調(diào)劑中心成本控制。藥品入庫(kù)時(shí)，由倉(cāng)庫(kù)管理人員將每個(gè)藥品的名稱、規(guī)格、單價(jià)、數(shù)量、產(chǎn)地、批號(hào)等逐一輸入，同時(shí)按照價(jià)格的波動(dòng)隨時(shí)進(jìn)行維護(hù)，通過對(duì)一段時(shí)期庫(kù)存數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)，可以計(jì)算出每種藥品的最大用量、最短周轉(zhuǎn)期和最佳庫(kù)存量，這樣能在保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)，減少資金的占用和庫(kù)存的積壓，使整個(gè)存貨成本趨于科學(xué) 、合理，另一方面，利用計(jì)算機(jī)能全面反映各種藥品的實(shí)際情況，杜絕逾期藥品的產(chǎn)生，減少浪費(fèi)，藥品出庫(kù)時(shí)，倉(cāng)庫(kù)保管員將各調(diào)劑中心請(qǐng)領(lǐng)的藥品數(shù)量、批次等輸入微機(jī)后，傳送到各調(diào)劑中心的網(wǎng)絡(luò)微機(jī)上，各藥局之間通過在網(wǎng)絡(luò)互相查閱、互相調(diào)劑加快藥品的發(fā)放速度，實(shí)現(xiàn)資金的快速回籠，藥劑管理者通過對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析制定標(biāo)準(zhǔn)，層層分解、逐級(jí)落實(shí)，實(shí)現(xiàn)該部門的成本控制管理。

（五）提高人員的技能和勞動(dòng)效率，引入激勵(lì)機(jī)制

認(rèn)真理清臨床科室、醫(yī)技科室近年來(lái)的收入、支出情況，合理制定臨床科室、醫(yī)技科室的目標(biāo)，規(guī)范《目標(biāo)管理責(zé)任書》，將人員基本工資的30%、效益工資和獎(jiǎng)勵(lì)工資作為浮動(dòng)工資，在兼顧醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核的情況下，嚴(yán)格按照個(gè)人工作量進(jìn)行浮動(dòng)工資的分配，對(duì)于超目標(biāo)任務(wù)的科室實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度，“科室超目標(biāo)任務(wù)結(jié)余=科室總收入—科室總支出”，并按一定比例獎(jiǎng)勵(lì)給科室，科室結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)比例按科室實(shí)際結(jié)余數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)控制，科室結(jié)余越多，提成比例相應(yīng)提高，將最高提成比例控制在一定的范圍內(nèi)，此外，還應(yīng)將人員的個(gè)人收入直接與科室超目標(biāo)任務(wù)結(jié)余掛鉤，進(jìn)而與科室成本直接掛鉤。

（六）確保后勤服務(wù)優(yōu)質(zhì)

高效、低耗，將清潔、保安、洗衣等后勤工作推向社會(huì)，醫(yī)院可與物業(yè)服務(wù)公司簽定合約，物業(yè)服務(wù)公司提供后勤保障，醫(yī)院對(duì)后勤工作的完成情況，按照合同要求進(jìn)行監(jiān)督和質(zhì)控，水電、車輛維修費(fèi)用則實(shí)行院內(nèi)定額承包，如年終結(jié)算有結(jié)余，承包方可提取結(jié)余的30%作為獎(jiǎng)勵(lì)；如發(fā)生超支，承包方同樣要承擔(dān)超支部分的30%，后勤社會(huì)化改革能減輕后勤壓力，有效制約后勤物資使用中的鋪張浪費(fèi)。

（七）招標(biāo)采購(gòu)實(shí)現(xiàn)物資供應(yīng)的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉

推行招標(biāo)采購(gòu)制度是醫(yī)院遵循市場(chǎng)運(yùn)作規(guī)律，規(guī)范醫(yī)院物資供應(yīng)途徑及程序，保證采購(gòu)物資質(zhì)量和節(jié)約采購(gòu)成本的有效措施，一要堅(jiān)持公平、公正、公開的原則，以維護(hù)醫(yī)院利益、保障醫(yī)院物資正常供應(yīng)為原則，在物資供應(yīng)環(huán)節(jié)中引入市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，由市場(chǎng)調(diào)控采購(gòu)物資的質(zhì)量和價(jià)格，提高采購(gòu)物資工作效率，降低采購(gòu)物資成本。二要將藥品、醫(yī)療器械、一次性衛(wèi)生材料、檢驗(yàn)試劑、辦公用品、低值易耗品等物資納入公開招標(biāo)采購(gòu)范圍，招標(biāo)前要認(rèn)真進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查，了解基本行情，擬定各招標(biāo)物資的底價(jià)，防范投標(biāo)方可能存在的串標(biāo)行為。三要通過電視臺(tái)、報(bào)刊雜志及互聯(lián)網(wǎng)廣泛發(fā)布招標(biāo)信息，吸引更多企業(yè)參與投標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)；嚴(yán)格審定各投標(biāo)公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)證件（營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件、經(jīng)營(yíng)許可證及復(fù)印件、稅務(wù)登記證及復(fù)印件、法人委托書等）和投標(biāo)資格；參加投標(biāo)的公司應(yīng)交納保證金，公開招標(biāo)結(jié)束后，未中標(biāo)的公司給予退還，中標(biāo)公司則作為合同履行保證金暫由醫(yī)院保管，合同期內(nèi)無(wú)違約行為，再返還投標(biāo)方。四要明確招標(biāo)程序，參加投標(biāo)的公司應(yīng)購(gòu)買標(biāo)書，理解標(biāo)書中的招標(biāo)事項(xiàng)和招標(biāo)項(xiàng)目?jī)?nèi)容；各公司填寫報(bào)價(jià)，并由醫(yī)院將標(biāo)書進(jìn)行匯總；召開招標(biāo)工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行開標(biāo)、唱標(biāo)；對(duì)唱標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，公布評(píng)標(biāo)結(jié)果；宣布各中標(biāo)公司及中標(biāo)價(jià)格，簽訂供貨合同，對(duì)藥品、醫(yī)療器械等重要物資與中標(biāo)公司簽訂物資質(zhì)量保障協(xié)議。五要建立中標(biāo)公司的信譽(yù)檔案，收集中標(biāo)公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)證件、投標(biāo)資格證件，履行供貨合同情況，供應(yīng)物資的質(zhì)量和價(jià)格情況，售后服務(wù)情況，同時(shí)，應(yīng)在合同期內(nèi)對(duì)藥品、醫(yī)療器械等重要物資中標(biāo)公司的質(zhì)量保障體系進(jìn)行評(píng)估，為下一輪招標(biāo)采購(gòu)工作打好基礎(chǔ)，為合理選擇物資供應(yīng)公司提供詳細(xì)的信息。

從以上所述，我們可以看到，醫(yī)院成本控制和管理的好壞直接影響醫(yī)院的業(yè)績(jī)，醫(yī)院成本控制可以使醫(yī)院用較少的物質(zhì)消耗和勞動(dòng)消耗取得較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，為提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)也可以有效緩解群眾看病貴問題，從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

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