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    無創(chuàng)肝纖維化指標(biāo)對肝硬化患者高風(fēng)險(xiǎn)胃食管靜脈曲張的預(yù)測價(jià)值

    2020-08-30 03:40:10林小鈺胡曉敏陳永鵬
    臨床肝膽病雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:胃鏡計(jì)數(shù)肝硬化

    林小鈺, 胡曉敏, 陳永鵬,

    1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科, 廣州 510515;2 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 肝病中心, 廣東 深圳 518110

    肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥中,胃食管靜脈曲張(gastro-oesophageal varices,GOV)破裂出血是最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一[1]。不同肝硬化分期患者1年病死率不同,無食管靜脈曲張的肝硬化代償期患者1年病死率為1%,伴食管靜脈曲張的肝硬化代償期患者、伴腹水的肝硬化失代償期患者、有消化道出血史的肝硬化失代償期患者1年病死率依次為3.4%、20%及57%[2]。因此,肝硬化高風(fēng)險(xiǎn)胃食管靜脈曲張(high-risk gastro-oesophageal varices,HRGOV)的早期診斷及靜脈曲張出血早期防治尤為重要[3]。胃鏡檢查因其侵入性操作而存在誘導(dǎo)出血風(fēng)險(xiǎn),且患者因明顯不適感導(dǎo)致依從性降低。目前,國內(nèi)外已有多個(gè)無創(chuàng)診斷模型用于肝硬化診斷,如紅細(xì)胞體積分布寬度-血小板比值(red cell distribution width to platelet ratio,RPR)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶-血小板比值(gamma-glutamyl transpeptidase-to-platelet ratio,GPR)、肝纖維化4因子(fibrosis index based on four factors,F(xiàn)IB-4)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶-血小板比值(aspartate aminotransferase-platelet ratio index,APRI)、簡易肝纖維化檢測(the easy liver fibrosis test,eLIFT)等[4-7],但這些模型應(yīng)用于預(yù)測肝硬化患者HRGOV的研究報(bào)道較少。此外,既往研究[8-11]表明超聲脾厚度、血小板計(jì)數(shù)對于肝硬化HRGOV有良好的預(yù)測能力。本研究將分析上述模型及指標(biāo)對肝硬化患者HRGOV的預(yù)測效能及其準(zhǔn)確度。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 選取2018年1月-12月于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝病中心住院期間接受胃鏡檢查以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床診斷肝硬化患者。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括B超肝膽脾、血常規(guī)、肝功能及凝血功能。肝硬化病因包括乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝硬化及自身免疫性肝炎等。排除標(biāo)準(zhǔn)包括非肝硬化門靜脈高壓、門靜脈血栓形成、肝細(xì)胞癌、普萘洛爾治療史、門靜脈高壓性食管胃靜脈曲張出血或套扎治療術(shù)后。

    1.2 收集資料 收集資料包括:性別、年齡、超聲脾厚度、GOV胃鏡診斷、病因、血常規(guī)、PT、ALT、AST、GGT。

    1.3 胃鏡檢查 由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科的多名操作者分別完成,根據(jù)胃鏡報(bào)告按《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》[12]將GOV分為無、輕度、中度、重度(分別評分0、1、2、3分)。HRGOV定義為Child-Pugh B、C級或有紅斑征的輕度GOV及所有中、重度GOV[1]。

    1.4 各模型計(jì)算公式 eLIFT:年齡、性別、GGT、AST、血小板計(jì)數(shù)、PTA(%)組合計(jì)分的總和。年齡(年):<40=0,≥40=3;性別:女=0,男=1;AST(U/L):<35=0,35~69=2,≥70=4;GGT(U/L):<35=0,35~89=1,≥90=2;血小板計(jì)數(shù)(109/L):≥250=0,170~249=1,<170=4;PTA(%):≥97=0,84~96=2,<84=4。APRI:(AST/正常值上限)/血小板計(jì)數(shù)(109/L)×100。FIB-4:(年齡×AST)/[血小板計(jì)數(shù)(109/L)×ALT1/2]。GPR:(GGT/正常值上限)/血小板計(jì)數(shù)(109/L)×100。RPR:紅細(xì)胞體積分布寬度(red cell distribution width,RDW)/血小板計(jì)數(shù)(109/L)。

    1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號:NFEC-2016-015)。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 共納入165例肝硬化患者,其中慢性乙型肝炎122例(73.9%)、慢性丙型肝炎13例(7.9%)、酒精性肝病及自身免疫性肝病30例(18.2%)。納入患者的相關(guān)臨床資料詳見表1。

    表1 納入患者臨床特征

    2.2 各模型及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷HRGOV的效能比較 脾厚度、血小板計(jì)數(shù)、RPR、FIB-4、APRI、eLIFT、GPR診斷HRGOV的AUC依次為0.785[95%可信區(qū)間(95%CI):0.715~0.856]、0.747(95%CI:0.671~0.822)、0.744(95%CI:0.668~0.820)、0.703(95%CI:0.623~0.784)、0.652(95%CI:0.567~0.736)、0.622(95%CI:0.536~0.708)、0.606(95%CI:0.519~0.693),AUC>0.7的模型之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:脾厚度 vs 血小板計(jì)數(shù)(P=0.34)、脾厚度vs RPR (P=0.32)、脾厚度vs FIB-4(P=0.06)、血小板計(jì)數(shù) vs RPR (P=0.84)、血小板計(jì)數(shù) vs FIB-4 (P=0.20)、RPR vs FIB-4(P=0.21)(圖1)。

    2.3 各模型及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)單一或聯(lián)合診斷HRGOV的準(zhǔn)確性 脾厚度、RPR分別可使51例(30.9%)、19例(11.5%)患者確定有或無HRGOV;排除診斷中血小板計(jì)數(shù)和FIB-4的NLR分別為0.25、0.20,確定診斷中FIB-4的PLR為3.18,二者診斷證據(jù)強(qiáng)度較弱,不適合用于排除或確定診斷;脾厚度序貫聯(lián)合RPR共診斷例數(shù)63例(38.2%),準(zhǔn)確度為0.921(表2),診斷流程見圖2。

    表2 各模型及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷HRGOV的準(zhǔn)確性

    3 討論

    FIB-4與APRI在診斷肝纖維化及肝硬化方面具有重要臨床作用,有研究[8]將其應(yīng)用于預(yù)測重度GOV,與本研究相比,F(xiàn)IB-4診斷的AUC較高(0.742),可能與兩者診斷目標(biāo)重度GOV與HRGOV定義差異有關(guān)。Sebastiani等[14]研究顯示APRI和FIB-4預(yù)測HRGOV的AUC分別為0.57、0.63,均低于本研究,原因可能在于病因不同:前者納入患者大多數(shù)為丙型肝炎患者,而本研究人群大多數(shù)為乙型肝炎患者。本研究中FIB-4排除診斷HRGOV的NLR為0.20,確定診斷HRGOV的PLR為3.18,提示其診斷證據(jù)強(qiáng)度較低,對HRGOV的預(yù)測價(jià)值有限。

    RPR、GPR、eLIFT作為肝硬化的無創(chuàng)診斷模型在近年被提出[4-7],但尚無應(yīng)用于預(yù)測肝硬化HRGOV的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示RPR診斷HRGOV的AUC高于FIB-4、APRI、GPR及eLIFT,僅次于脾厚度,與血小板計(jì)數(shù)相近。在診斷試驗(yàn)評價(jià)中,似然比不受研究病例發(fā)病率影響,且NLR<0.1或PLR>10的測定值在統(tǒng)計(jì)學(xué)上可以結(jié)論性地排除或確定疾病診斷[13]。因此本研究根據(jù)NLR/PLR設(shè)立診斷雙界值。本研究中RPR診斷表現(xiàn)僅次于脾厚度,優(yōu)于血小板計(jì)數(shù),可能與RPR整合了血小板計(jì)數(shù)與RDW有關(guān)。既往研究[15]亦發(fā)現(xiàn)RDW與乙型肝炎肝硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。但與既往研究[16]結(jié)果(AUC=0.790)相比,本研究中血小板計(jì)數(shù)預(yù)測HRGOV的AUC較低,排除HRGOV的最佳界值(NLR=0.25)亦無法確保排除HRGOV準(zhǔn)確性,僅7.3%患者可確定HRGOV而免除胃鏡檢查,提示單一血小板計(jì)數(shù)診斷HRGOV效果差強(qiáng)人意。Qamar等[17]研究也顯示單一血小板計(jì)數(shù)不能預(yù)測GOV存在或發(fā)展,僅可作為聯(lián)合指標(biāo)之一。其可能原因在于:血小板計(jì)數(shù)減少除與門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)有關(guān),還可能與肝硬化導(dǎo)致骨髓抑制有關(guān),后者減弱了血小板減少與HRGOV的關(guān)聯(lián)性。戴琳等[11]應(yīng)用超聲脾厚度(斜徑)預(yù)測GOV,超過1/3患者免除內(nèi)窺鏡檢查,超聲脾厚度<39 mm的NPV為90.2% ,僅2.4%患者有重度GOV;89.7%超聲脾厚度>58 mm的患者存在不同程度GOV。在本研究中,應(yīng)用脾厚度<29.5 mm為排除界值(NLR=0.11),≥53.0 mm為診斷界值(PLR=19.2),51例(30.9%)免于胃鏡檢查。兩者研究結(jié)論基本一致,提示超聲脾臟厚度在預(yù)測HRGOV中具有確切應(yīng)用價(jià)值。

    瞬時(shí)彈性成像技術(shù)FibroScan已被廣泛應(yīng)用于慢性肝病肝硬化診斷,但其診斷HRGOV的AUC僅為0.73,而當(dāng)與超聲指標(biāo)聯(lián)合時(shí)則可使近50%的患者免除胃鏡檢查[18],聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)的Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)僅使15.8%~27.6%患者排除HGROV診斷[19-20]。與其他指標(biāo)相比,本研究中診斷效能較好(AUC>0.7)的指標(biāo)超聲脾厚度、RPR分別使30.9%、11.5%的患者免于胃鏡檢查,排除HRGOV的NLR分別為0.11、0.14,診斷準(zhǔn)確度分別為94.1%、89.5%;二者序貫聯(lián)合可使近40%的患者確定有或無HRGOV,診斷準(zhǔn)確度達(dá)92.1%,漏診率僅2.4%,診斷效能優(yōu)于Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn),略低于FibroScan聯(lián)合超聲檢查[18],但超聲脾厚度及RPR均基于定量測量,可避免超聲非定量指標(biāo)主觀性誤差。此外,Baveno Ⅵ共識(shí)意見[21]建議無創(chuàng)檢查預(yù)測HRGOV漏診率的可接受限度為5%,提示超聲脾厚度序貫聯(lián)合RPR對HRGOV有較高預(yù)測價(jià)值,未來可應(yīng)用于臨床篩選肝硬化中HRGOV患者。

    本研究的局限性如下:首先,研究患者來源于三級甲等醫(yī)院,病情相對較重,HRGOV患病率較高導(dǎo)致診斷病例PPV可能高于其他研究,但本研究采用PLR作為診斷界值確定依據(jù),統(tǒng)計(jì)學(xué)上似然比不受研究病例患病率影響,因此仍可應(yīng)用似然比作橫向比較;其次,本研究為回顧性單中心研究,所選取診斷界值有效性仍需后期及外部臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。

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