健康險市場該如何完善

郝演蘇

由于社會保險涵蓋的與健康風險有關(guān)的醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的保障程度比較有限，健康保險作為社會保險的重要補充，在社會保障體系中發(fā)揮著重要作用，并且在以人民福祉為核心的和諧社會建設中扮演著重要角色。因此，我國健康保險市場在未來十年將會有較大發(fā)展。

健康保險成為“新醫(yī)改”助推器

“新醫(yī)改”方案提出了“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。強調(diào)“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求”。并且“鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。明確了“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”。面對“新醫(yī)改”為健康保險發(fā)展預留的廣闊空間，健康保險機構(gòu)應當在利用政策、創(chuàng)新政策和完善政策方面有所作為。

健康保險服務的宗旨有利于實現(xiàn)“新醫(yī)改”的基本要求。在未來十年，繼續(xù)促進基本公共衛(wèi)生服務均等化，同時不斷探索有效的保障機制和實施途徑，努力實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的制度化、系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化是“新醫(yī)改”的基本要求。

實現(xiàn)這項基本要求的平臺是健康服務市場。健康服務市場與醫(yī)療服務市場有所不同。醫(yī)療服務市場以疾病為標的，患者是服務需求者，醫(yī)院是服務供給者，既是雙邊市場，也是即期市場，保險介入后就形成醫(yī)療保險服務市場。健康服務市場以健康為標的，面向健康群體，屬于由即期市場和中長期市場相結(jié)合的市場，保險介入后就形成健康保險服務市場。

健康保險業(yè)務的特點有利于“新醫(yī)改”的經(jīng)濟安排。在醫(yī)療服務市場上，患者支付費用屬于必然事件，健康保險所具有的通過財務手段集中與分散風險的特點，經(jīng)過保險所特有的經(jīng)濟或財務安排，使得作為被保險人的患者一旦患病，即可以由全體投保人共同支付的保險費建立起來的保險基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用，從而分散作為被保險人的患者可能產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費用支出。在這樣一個運行過程中，保險所具有的對于投保人風險評估和防止逆選擇的作業(yè)規(guī)則促使健康保險公司必須將健康管理理念始終貫穿其中，通過合理的財務安排機制引導投保人關(guān)注健康、科學防病治病，從而有效節(jié)約社會資源，對于“新醫(yī)改”運行的經(jīng)濟安排發(fā)揮實際效應。

有利于“新醫(yī)改”可持續(xù)發(fā)展

健康保險機構(gòu)的運行機制有利于“新醫(yī)改”的可持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險是一種市場化機制，通過保險公司對利潤和效益的關(guān)注，用市場化的“無形的手”實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生和健康管理資源的合理配置，共同解決長期困擾我國衛(wèi)生界存在的醫(yī)療服務供求畸形、結(jié)構(gòu)性失靈的問題。

因此，從短期看，由于商業(yè)保險公司的介入，有助于通過團體性醫(yī)療服務與健康管理服務的采購和保險公司醫(yī)學與健康管理專家的介入，實現(xiàn)投保人和醫(yī)療服務提供商的信息對稱，解決過度醫(yī)療所形成的大處方、大檢查、大用藥的問題，節(jié)約醫(yī)療服務與健康管理服務資源；從中期看，通過引進健康保險服務概念，可以強化核保環(huán)節(jié)和服務過程的全方位跟蹤，從而通過對次標準體進行差異化保費標準，實行差別費率，通過價格杠桿引導投保人加強健康管理，促進醫(yī)療服務效率的提高；從長期看，通過與健康風險管理相結(jié)合，使健康服務可以通過健康生活、健康意識、健康觀察等多樣化的健康管理服務為投保人帶來體質(zhì)和體能的改善，從而防范“慢病”發(fā)病率，幫助“慢病”合理和科學用藥乃至康復，從而有效減少病患的數(shù)量，緩解醫(yī)療服務市場的供需矛盾，在發(fā)展多層次、全方位的健康保險服務市場的同時，促進“新醫(yī)改”政策及相關(guān)制度的可持續(xù)發(fā)展。

催化完善健康管理市場

健康保險之所以要將健康管理作為其專業(yè)經(jīng)營的重要組成部分，是因為可以通過對醫(yī)療費用支出的控制方面穩(wěn)定健康保險業(yè)務運行過程中的財務狀況。

首先，健康保險公司可以通過對醫(yī)療網(wǎng)絡或醫(yī)療服務提供者的管理，審核不合理的費用支出，通過利益共享機制來制約醫(yī)療服務提供者的行為；其次，通過健康管理來改善被保險人群體的健康狀況，從而降低醫(yī)療費用支出。從專業(yè)健康保險市場的角度分析，廣義的健康管理包括通過利益共享機制來制約醫(yī)療服務提供者的行為和通過改善被保險人群體的健康狀況降低醫(yī)療費用支出，狹義的健康管理則僅僅是指通過改善被保險人群的健康狀況減少醫(yī)療費用的支出。

從我國目前的現(xiàn)狀來看，健康保險公司在與醫(yī)療機構(gòu)的博弈過程中，仍處弱勢地位，真正的利益共同體尚未形成，健康保險公司構(gòu)建自己控制的醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系還存在著制度障礙，而主流醫(yī)療服務機構(gòu)的關(guān)注點仍在疾病治療方面，還缺乏借助于專業(yè)健康保險公司開展健康管理服務的需求。

因此，我國專業(yè)健康保險公司目前主要是通過與獨立的第三方健康管理公司合作，以外包服務項目為主，自建服務項目為輔的方式，向客戶提供健康管理服務。

但是，由于國內(nèi)健康管理服務行業(yè)尚處于起步階段，切實有效的健康管理服務供給能力不足，加上國家對于專業(yè)健康保險公司并無特許政策，導致我國的健康保險行業(yè)在發(fā)展過程中遇到很多障礙。同時，如何將健康管理服務項目整合到保險公司的風險管控流程之中也還沒有成熟的模式。

因此,健康保險和健康管理的結(jié)合形式比較粗放，健康管理主要還是專業(yè)健康保險公司作為相關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務的展業(yè)服務的營銷工具，對于醫(yī)療費用風險的控制作用尚不明顯，而且難以核算健康管理服務所帶來的收益。但是，從另外一個角度分析，目前專業(yè)健康保險公司在健康管理領(lǐng)域發(fā)展的滯后與全社會公認的健康產(chǎn)業(yè)面臨的巨大潛在市場形成的反差，正是表明健康保險進入健康管理市場的空間與機遇。