升陽(yáng)益胃湯“異病同治”驗(yàn)案三則※

● 王 潔 王緩緩 袁潤(rùn)美 王 楨 王興臣

升陽(yáng)益胃湯出自李東垣的《脾胃論》，原方為黃芪二兩、半夏、人參、炙甘草各一兩，防風(fēng)、白芍、羌活、獨(dú)活各五錢，橘皮四錢，茯苓(小便利、不渴者勿用)、澤瀉(不淋勿用)、柴胡、白術(shù)各三錢，黃連二錢[1]。本方的辨證核心是脾胃虛弱，濕熱中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，內(nèi)化郁熱，以補(bǔ)氣、燥濕為根本，使得全身氣機(jī)條暢，陽(yáng)氣得升。方中重用黃芪為君藥，既能補(bǔ)中氣又能升清陽(yáng)；配伍人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣燥濕；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡升陽(yáng)除濕，尤以防風(fēng)為遣方之核心，突出“風(fēng)能勝濕”之性；茯苓、澤瀉以瀉濕熱而降陰濁，“滲去其濕，則熱亦隨去，土氣得令，清氣上行”；半夏、陳皮燥濕理氣；少佐黃連以退陰火，并與生姜、獨(dú)活、羌活配伍，辛開(kāi)苦降，使氣機(jī)和順，脾胃自暢；用芍藥斂陰調(diào)榮，更制約柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活之辛燥，即吳坤所言“蓋古人用辛散必用酸收，所以防其峻厲，尤兵家之節(jié)制也”[4]。全方健脾益氣以化清濁，升舉清陽(yáng)以散郁熱。

王興臣教授謹(jǐn)守病機(jī)，精于辨證，宗異病同治之旨，師古方而不泥古方，在臨床上運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯治療內(nèi)科雜病屢見(jiàn)良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將王教授運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯異病同治的幾則驗(yàn)案介紹如下。

1 耳鳴案

張某，男，44歲，2017年11月6日初診。主訴：雙耳耳鳴7月余。現(xiàn)病史：患者7個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙耳堵悶感，雙耳耳鳴，伴聽(tīng)力下降，靜止時(shí)加重，活動(dòng)后減輕，無(wú)明顯乏力盜汗，無(wú)腰膝酸軟，納眠可，食生冷易腹瀉，舌尖紅，苔薄，脈沉細(xì)。辨證為少陽(yáng)郁火。王興臣教授處方以升陽(yáng)益胃湯加減。藥用：人參10g，黃芪15g，葛根6g，白術(shù)10g，羌活6g，獨(dú)活6g，防風(fēng)6g，黃連3g，柴胡6g，白芍6g，半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，澤瀉6g，石菖蒲6g，炙甘草6g。14劑，水煎服。兩周后復(fù)診：患者服上方后癥狀明顯改善，雙耳堵悶較前減輕，情緒激動(dòng)時(shí)易誘發(fā)，近幾日感冒流清涕、鼻塞、咽干，舌淡紅，苔白膩，脈滑。上方加射干6g，桔梗6g。14劑，水煎服。2017年12月4日三診：患者服上方后癥狀明顯減輕，囑上方繼服。1個(gè)月后隨訪，患者耳鳴已基本痊愈。

按《靈樞·口問(wèn)》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦聾，頭為之苦傾，目為之眩?！盵2]這里的上氣就是指中氣，即脾胃之氣。一方面，脾胃虧虛，升降失司，濕氣下流，腎水受伐，相火不安而離位，沿經(jīng)上沖，乘于脾胃，擾于心神，脾胃被陰火所乘失于運(yùn)化，不能將水谷精微上輸于清竅則九竅不通；另一方面，土濕木郁，因肝隨脾升，濕濁困脾，則肝氣不升，失于疏泄，郁而化熱，少陽(yáng)火郁則耳竅不利。方中用四君子湯健脾除濕；配伍羌活、獨(dú)活、防風(fēng)以祛風(fēng)除濕；石葛蒲去上焦?jié)駶?；配伍黃芪、葛根升舉清陽(yáng)，濕氣去則清氣升，清氣升則九竅利；肝體陰用陽(yáng)，柴胡配伍白芍，補(bǔ)肝體而助肝用，疏肝散火則耳竅利。

2 重癥肌無(wú)力案

劉某，男，54歲，2018年2月19日初診。主訴：眼瞼下垂，吞咽困難1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)呼吸驟停，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及藥物治療(具體不詳)后患者出現(xiàn)眼瞼下垂，口齒不清，吞咽困難，不能吃干飯，只能進(jìn)流質(zhì)、半流飲食，無(wú)飲水嗆咳，并伴左上肢無(wú)力，出院診斷“重癥肌無(wú)力”，給予甲強(qiáng)龍片10mg每日一次口服。1年來(lái)病情穩(wěn)定，未再加重，為求進(jìn)一步改善病情提高生活質(zhì)量，遂來(lái)就診?？滔乱?jiàn)：眼瞼下垂，吞咽困難，左上肢無(wú)力，舌淡略暗，苔白，脈中取滑，沉取緊。王興臣教授辨證為濕邪中阻，處方以升陽(yáng)益胃湯加減。藥用：人參10g，黃芪10g，清半夏10g，陳皮6g，炒白術(shù)15g，茯苓10g，桂枝10g，北防風(fēng)10g，香白芷15g，柴胡20g，麥冬20g，炙甘草6g，生麥芽6g，炒枳殼10g。服14劑癥狀減輕，繼服20劑眼瞼開(kāi)闔正常，無(wú)吞咽困難，左上肢無(wú)力較前減輕。1個(gè)月后隨訪，患者癥狀基本痊愈，一般情況良好。

按患者主要臨床表現(xiàn)有眼瞼下垂、左上肢無(wú)力、吞咽困難、呼吸困難。主司眼瞼開(kāi)合的肌肉屬脾，脾虛不能運(yùn)化，則氣血生化之源不足，肌肉失于濡養(yǎng)，升舉無(wú)力，漸致眼瞼下垂?！鹅`樞·根結(jié)》曰：“故痿疾者取之陽(yáng)明，視有余不足，無(wú)所止息者，真氣稽留，邪氣居之也?！比梭w經(jīng)脈能夠靈活運(yùn)動(dòng)，宗筋約束關(guān)節(jié)，帶脈制約諸陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)與沖脈會(huì)于氣街，聯(lián)絡(luò)帶脈，沖脈藏血最盛，能灌滲諸陽(yáng)，滋養(yǎng)諸陰，其氣血皆來(lái)源于陽(yáng)明的運(yùn)化。從脾胃來(lái)論治吞咽困難，因脾胃虧虛使陽(yáng)氣不能上出，陰氣不能下降，氣機(jī)不暢，堵塞咽喉，則飲食不下。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》用升陷湯治呼吸困難，脾乃因胃虛則大氣下陷，升舉無(wú)力，肺不能開(kāi)闔，致呼吸困難[3]。陽(yáng)明為五臟六腑之海，用升陽(yáng)益胃湯健脾胃，祛濕氣，升清陽(yáng)而實(shí)四肢，以緩解重癥肌無(wú)力的癥狀。

3 腰痛案

張某，女，65歲，2017年10月6日初診。主訴：腰痛4月余?，F(xiàn)病史：患者4個(gè)月前因彎腰撿棉花出現(xiàn)腰痛，后癥狀加重，牽連左小腿亦出現(xiàn)疼痛，蹲起站立時(shí)癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT示：3、4椎間盤突出。刻下見(jiàn)：腰痛及左小腿疼痛，納眠可，二便調(diào)，善太息，舌淡體胖，尖紅，苔薄，脈沉滑，右寸關(guān)尤甚，見(jiàn)弦象。王興臣主任辨證為脾胃虧虛濕邪阻絡(luò)，處方以升陽(yáng)益胃湯加減。藥用：黃芪10g，防風(fēng)6g，茯苓10g，生曬參6g，柴胡6g，澤瀉6g，羌活6g，白芍9g，半夏10g，獨(dú)活6g，白術(shù)9g，黃連6g，姜黃6g，僵蠶10g，黃芩6g。服14劑腰痛及小腿疼痛減輕，繼服20劑，蹲起站立無(wú)障礙。2周后隨訪，患者腰腿痛明顯減輕，日?；顒?dòng)無(wú)障礙。

按腰痛成因有兩大因素，即風(fēng)寒濕熱病邪以及與其相合的正虛之體，腰為腎之府，肝腎同系，乙癸同源，腎之精氣，源出于脾，濕邪又易于困脾，故腰痛常與腎、肝、脾等臟密切相關(guān)。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標(biāo)。腎虛或?yàn)槟I陽(yáng)不足，或?yàn)殛幘澨摚юB(yǎng)，屬虛；寒濕、濕熱、瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，屬實(shí)。風(fēng)寒濕邪遷延不愈，正虛邪戀，日久必入絡(luò)，絡(luò)者主血，血傷則燥則瘀，津困為痰為飲，在病理上必有痰瘀相結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，筋骨失榮，神機(jī)不展而生疼痛不已則成痼疾，故治療上要注重健脾化痰、行氣活血，以達(dá)氣行則血行，氣行則濕行，濕邪除則腰痛愈。從患者舌脈來(lái)看，中焦虧虛，濕氣內(nèi)盛，故用升陽(yáng)益胃湯加減，方中有四君子湯健脾祛濕，配伍羌活、獨(dú)活、澤瀉、防風(fēng)、半夏驅(qū)除脾胃濕邪的同時(shí)亦可兼顧全身經(jīng)絡(luò)之濕氣，黃芪、柴胡能升清陽(yáng)而實(shí)四肢，姜黃、僵蠶行血中瘀滯，脾健胃和則濕祛絡(luò)通，營(yíng)衛(wèi)暢達(dá)，其病自止。

4 小結(jié)

綜上論述，臨床對(duì)升陽(yáng)益胃湯的應(yīng)用非常廣泛。在不同疾病的不同階段，辨證符合升陽(yáng)益胃湯證脾胃虛弱、濕邪困脾、升降失調(diào)的，都可應(yīng)用本方加減治療。脾胃是全身升降之樞紐，脾升胃降。脾氣升則水谷精微得以輸布；胃氣降則水谷精微及其糟粕得以下行。升陽(yáng)益胃湯方藥配伍中正如開(kāi)篇所述，升降并用，與脾胃之功能不謀而合。王興臣教授強(qiáng)調(diào)，是方乃以補(bǔ)脾和胃、升清降濁，利濕運(yùn)脾為著。然臨證之時(shí)不可僅囿于原方之藥、原方之量，而應(yīng)據(jù)證明辨，依法求變，或加減其藥，或加減其量，方為圓機(jī)活法。