冠心?。核幬?？支架？還是搭橋？（下）

一般來說，對急性發(fā)作的冠心病，特別是急性心肌梗死，應(yīng)盡快做介入治療；其他的冠心病急性發(fā)作，若有良好的經(jīng)濟和醫(yī)療條件，也可以盡早做介入治療。如果是“穩(wěn)定性心絞痛”，或者沒有明顯的癥狀，只是檢查發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈狹窄，則首選單用藥物治療。

2007年10月，世界上最有影響的醫(yī)學(xué)雜志——《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了這樣一個病例：

一個65歲男性老年人，肥胖，有糖尿病和高血壓病，服用利尿劑和二甲雙胍治療，血壓控制得較好，但糖尿病控制欠佳。兩周前開始，病人走不到半里路，便會感到胸悶和氣短，但休息幾分鐘后可緩解。運動試驗8分鐘后，因出現(xiàn)胸部壓迫感和呼吸困難而停止，心電圖提示有前壁聯(lián)ST段下降1毫米。醫(yī)生讓病人做了冠狀動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈中的兩支血管，分別有多處50%到80%較長的狹窄，有一個分支還完全堵塞了。左室造影見左心室前壁運動減弱，左心室射血功能略有減低。

上面的描述有很多專業(yè)術(shù)語，不學(xué)醫(yī)的人看起來會挺費勁，但沒什么關(guān)系。總之，這是個典型的“冠心病，穩(wěn)定性心絞痛”病人，而且冠狀動脈狹窄的程度算比較重的。舉這個病例的醫(yī)生，對這個病人的治療列出了三種選擇，讓全世界的醫(yī)生參加投票：

方法一：單用藥物治療；

方法二：藥物治療加介入治療（通常是指放支架）；

方法三：藥物治療加搭橋手術(shù)。

全世界有7632名醫(yī)生參加了投票，其中80%來自歐洲、美國和加拿大。在所有投票的醫(yī)生中，43%選擇第一種，也就是只用藥物治療；40%選擇藥物加搭橋手術(shù)；另外17%的人選擇藥物加介入治療。

選第一種方法的主要理由是，這種穩(wěn)定性心絞痛的病人，只要嚴(yán)格地堅持用藥，預(yù)后大多數(shù)都比較好。很多研究都證實，無論采用介入或搭橋手術(shù)治療，并不能降低這些病人死亡的風(fēng)險，或是以后患心肌梗死的風(fēng)險；即使是在減輕癥狀或提高生活質(zhì)量方面，介入治療或搭橋手術(shù)的益處也很有限。

選第二種方法的主要理由是，對上面列舉的或情況相似的病人，雖然介入治療不能降低這類病人的死亡風(fēng)險，但可以在短期內(nèi)幫助減輕癥狀，改善病人的生活質(zhì)量。但這樣的病人，其病情還不到需要搭橋的程度。

選第三種方法的主要理由是，這個病人有多支病變，而且有心功能減退。對這樣的病人，有很多研究表明，采用搭橋手術(shù)加藥物治療，與單用藥物或藥物加介入治療相比，可更有效地減輕癥狀，并有可能會降低死亡風(fēng)險。

我當(dāng)時投了方法三的票。當(dāng)然，這是抱著“考試答題”的心態(tài)投的票，完全從治療效果和風(fēng)險方面考慮。如果我們國家一個這樣的病人來征詢我的意見，多數(shù)情況下，我會建議他單用藥物治療并定期隨訪。之所以這樣建議，除了上面說的選第一種方法的主要理由外，還有兩個重要原因是：第一，歐美國家的病人基本上都不用自己負(fù)擔(dān)治療費用。而我們的病人很多需要自掏腰包。一次介入治療或搭橋手術(shù)，可能會花費全家一年的收入；第二，在我們國家，搭橋手術(shù)還不普及，有條件開展這項手術(shù)的醫(yī)院不多，有經(jīng)驗的醫(yī)生也很少。如果由條件不夠、經(jīng)驗不多的醫(yī)生做這個手術(shù)，風(fēng)險很大。當(dāng)然如果病人不用考慮經(jīng)濟的問題，比如很有錢或是公費醫(yī)療，而且能有條件在一個很專業(yè)的心臟外科、由一個有經(jīng)驗的醫(yī)生做手術(shù)，我會建議他做搭橋手術(shù)。如果他不同意做手術(shù)，我也不會反對他放支架。

我們國家共有88人參加了投票，投票給方法一的共40人，方法二和方法三的各24人。但我相信，這是在不夾雜其他因素下的結(jié)果。而實際的情形恐怕是，假如這個病人，甚至比他還要輕很多的病人，到一家可以做介入手術(shù)的醫(yī)院就醫(yī)，95%的可能是他會被放入支架，除非他實在付不起醫(yī)療費。如果他找的是一個心臟外科醫(yī)生，這個醫(yī)生的科室又可以做冠脈搭橋手術(shù)，90%的可能是，這個醫(yī)生會建議他做手術(shù)治療。

那么冠心病病人，到底應(yīng)如何選擇治療呢？我的建議是：

? 如果是急性心肌梗死，特別是心電圖顯示有ST段抬高的急性心肌梗死，盡快采用介入治療，這是目前最好的選擇；

? 其他的冠心病急性發(fā)作，如果藥物治療后癥狀緩解不明顯，可以考慮介入治療或搭橋手術(shù)。如果有良好的經(jīng)濟和醫(yī)療條件，也可以盡早做介入治療；

? 大多數(shù)慢性穩(wěn)定性的冠心病，應(yīng)首選藥物治療，只有在癥狀明顯，藥物控制不理想時，可以考慮介入治療或搭橋手術(shù)。

末了，再舉一個比較典型的例子。一位76歲的大爺，平時身體很硬朗，經(jīng)常跑步、打乒乓球，從沒有不舒服的感覺。他兒子是個領(lǐng)導(dǎo)，為了孝順父親，讓人安排大爺?shù)结t(yī)院做了個全面體檢，包括冠狀動脈CT檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大爺?shù)挠夜跔顒用}有一段95%的狹窄。體檢的醫(yī)生看到這個意外的發(fā)現(xiàn)，既激動，又緊張，立即讓大爺辦了住院。心臟科醫(yī)生為大爺做了造影，放了兩個支架。手術(shù)很順利，一個星期大爺出院，秘書結(jié)清了6萬多元的醫(yī)療費。領(lǐng)導(dǎo)請心臟科和體檢科的醫(yī)生們吃了頓大餐，親自敬酒。大爺也參加了，不住地感謝醫(yī)生們的救命之恩。

如果大爺是我的父親，我不會讓他做這個CT檢查。知道了這個檢查結(jié)果，我更不會去讓他放支架。這不僅僅因為我是個窮醫(yī)生。即使我中了頭彩，成了富翁，我也不會讓老人參加這樣一趟雖無險卻有驚、既無益又無趣的醫(yī)院之旅。實際上，如果讓一批普通的，沒有什么心臟病癥狀的老年人，去做冠狀動脈CT檢查或者做冠狀動脈造影，半數(shù)以上的人，會發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的一處或多處有狹窄，甚至嚴(yán)重的狹窄?，F(xiàn)在還沒有任何依據(jù)，能表明對這些人進(jìn)行介入治療，對病人有什么好處，而治療的風(fēng)險，卻是肯定存在的。

鏈接：冠狀動脈CT檢查

冠狀動脈CT檢查是經(jīng)靜脈注射血管造影劑后，采用多排CT獲得冠狀動脈的圖像。這種檢查，和普通的冠狀動脈造影不同，不需要將管子伸到體內(nèi)。冠脈CT檢查也可以發(fā)現(xiàn)冠狀動脈是否有狹窄、鈣化等。

現(xiàn)在，很多醫(yī)院，甚至體檢機構(gòu)，將冠狀動脈CT檢查，作為一項體檢項目，對無癥狀的人進(jìn)行檢查。這種不考慮適應(yīng)癥的檢查會帶來很多問題，比如造影劑過敏的風(fēng)險、X線損傷、檢查結(jié)果不好解釋，等等。因此，大多數(shù)醫(yī)學(xué)團(tuán)體和專業(yè)醫(yī)生，并不贊成一般人做這樣的檢查。

吳海云

中國人民解放軍總醫(yī)院老年心血管研究所主任醫(yī)師、教授。本刊主編。