沙丁胺醇，天使還是魔鬼

陸明 陳志強 李宇杰

每年11月的第三個星期三，是世界慢性阻塞性肺病日，而沙丁胺醇是治療慢性阻塞性肺病（簡稱慢阻肺），及哮喘的常用藥之一，并能用于肺氣腫等多種呼吸系統(tǒng)疾病，廣受歡迎。特別對哮喘患者，它可說是隨身必備藥。

不過，沙丁胺醇也是瘦肉精的一種，因對人體健康危害過大，造成安全隱患，已在全球遭到禁用。同時，沙丁胺醇（氣霧劑）有一種叫氯氟烴的物質，含有這種物質的氣霧劑產(chǎn)品正處于淘汰的過程中，禁令生效日已悄然臨近，直指2015年12月31日。

考慮到沙丁胺醇的廣泛使用，我們不禁要問，禁令生效日是否是沙丁胺醇的“大限”之日？此藥應當何去何從？在禁令生效前，沙丁胺醇還能不能繼續(xù)使用？在當前及今后，它又有沒有合適的替身呢？

瘦肉精、興奮劑、哮喘良藥……看似沒有聯(lián)系的一串詞語，其實都指向同一個名字：沙丁胺醇。沙丁胺醇是治療慢阻肺的常用藥之一，然而類似的氣霧劑產(chǎn)品卻正被淘汰中。那么，沙丁胺醇這集矛盾于一體的藥物，究竟從“哪里來”，又將“何處去”呢？

呼吸科的常備良藥

慢阻肺——急性加重期優(yōu)選

慢阻肺是一種氣流受限呈進行性發(fā)展的慢性肺部疾病，常見的慢性支氣管炎和肺氣腫多屬此病范疇。該病目前居全球死亡原因的第4位，在我國40歲以上人群中患病率為8.2%。慢阻肺表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰和喘息，可并發(fā)自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病和右心衰竭等，嚴重危害人們身體健康。

治療慢阻肺，可選擇支氣管舒張劑、糖皮質激素、抗生素、祛痰藥等，其中，支氣管舒張劑是治療慢阻肺的常用藥物，主要包括β2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類。而沙丁胺醇是臨床上常用的β2受體激動劑，通過激動支氣管β2腎上腺素受體，松弛平滑肌，并且可以改善呼吸過程中的肺排空。

沙丁胺醇有吸入、口服及注射3種給藥途徑。

吸入給藥有氣霧劑、干粉劑和溶液可供選擇，通常在數(shù)分鐘內起效，療效可維持數(shù)小時，應按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量使用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應。沙丁胺醇霧化吸入劑數(shù)分鐘內開始起效，15～30分鐘達到峰值，利用度為10%，藥效持續(xù)4～5小時，每次劑量100～200微克（每噴100微克），24小時內不超過8噴。

口服給藥每次2～4毫克，每天3次，通常在服藥15～30分鐘起效，利用度為30%，療效維持4～6小時，使用雖較方便，但不良反應比吸入給藥時明顯。

注射給藥雖然支氣管擴張作用較為迅速，但全身不良反應發(fā)生率較高，較少使用。

慢阻肺患者吸入沙丁胺醇，常有部分、但卻輕微的可逆性，也就是說，它能減慢肺功能衰退。與口服藥物相比，沙丁胺醇吸入劑不良反應小，因此多首選吸入治療。有嚴重喘息癥狀者，可給予較大劑量霧化吸入治療。

沙丁胺醇聯(lián)合不同作用機制與作用時間的藥物，可增強支氣管舒張作用、減少不良反應，較適用于慢阻肺急性加重期的治療。若效果不顯著，可加用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨、噻托溴銨等），通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德治療慢性阻塞性肺病有很好的臨床療效，可顯著改善肺功能。雖然布地奈德的加入，會引發(fā)不明顯的不良反應，但總體安全性很高。

另外，還可采取氧療、康復治療，當患者呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況，積極選用抗生素治療。較為嚴重的慢阻肺加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。對于慢阻肺加重期住院患者，宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注糖皮質激素。更嚴重者則要考慮外科手術治療，甚至選擇肺移植術，改善肺功能。

哮喘——急性發(fā)作期必備

沙丁胺醇是治療慢阻肺必不可少的重要藥物之一，不過大家平時更常見到它的地方，或許還是在哮喘患者手里。不少影視劇中也有這樣的情節(jié)：哮喘患者在哮喘發(fā)作時，趕緊從兜里掏出一小瓶噴霧劑（即沙丁胺醇），緊急噴藥后不一會，癥狀就會緩解。

的確，治療哮喘也是沙丁胺醇的重要用途之一。吸入給藥是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，可在發(fā)作第1小時內，每20分鐘吸入2～4噴。隨后根據(jù)患者對藥物治療的反應，輕度急性發(fā)作可調整為每3～4小時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時6～10噴。

沙丁胺醇溶液還可經(jīng)霧化泵吸入，適用于輕至重度哮喘發(fā)作。部分中度和所有重度急性發(fā)作應重復使用短效β2受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。

選對癥，避免“霧里看花”

可見，沙丁胺醇發(fā)揮作用的場合多是相關疾病急性發(fā)作時，不過前面的介紹可以說多是點對點的介紹，要全面認識并準確使用此藥，我們還需要更立體、更全面的了解。

沙丁胺醇也叫舒喘靈、索布氨，常被稱為“藥店能買到的興奮劑”。它作為選擇性β2受體激動劑，有較強的支氣管擴張作用，能防止支氣管痙攣。適用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、支氣管痙攣、肺氣腫等癥。臨床上，沙丁胺醇也用于慢性充血性心力衰竭的治療，但對心臟的β1受體的激動作用較弱，故其增加心率作用僅及異丙腎上腺素的1/10。

沙丁胺醇在氣管內吸收較慢，而且不易被體內的硫酸酶破壞，所以作用較強而持久。目前，其劑型有片劑、膠囊劑、氣霧劑及注射劑等，患者發(fā)作時較多用氣霧吸入，預防性吃藥時可選擇口服。而高危人群運動前使用2噴，可預防運動誘發(fā)哮喘。

沙丁胺醇過量的早期中毒癥狀，主要是頭暈、嘔吐，持續(xù)心率增快或心臟搏動強烈、煩躁不安等。該藥主要經(jīng)尿液排泄，少數(shù)人服用可見惡心、頭痛、頭暈、心慌、手指震顫等不良反應。劑量過大時，可見心動過速和血壓波動。一般減量即恢復，嚴重時應及時停藥。

長期用沙丁胺醇易上癮，亦可形成耐受性，不僅療效降低，且可能使哮喘加重。因此，對經(jīng)常使用本品者，應同時使用吸入或全身皮質類固醇治療。若癥狀較重，需要每天多次吸入此藥，應同時監(jiān)測最大呼氣流速，并到醫(yī)院就診，請專業(yè)醫(yī)師指導治療和用藥。

需要提醒的是，對其他腎上腺素受體激動劑過敏患者，使用沙丁胺醇可能會交叉過敏。同時應用其他腎上腺素受體激動劑者，或者并用茶堿類藥時，其作用可能增加，但不良反應也可能加重。沙丁胺醇的支氣管擴張作用，易被β受體阻滯藥普萘洛爾所“反抗”，因而不宜與普萘洛爾同用。另外，心臟功能不全、冠狀動脈供血不足、高血壓、糖尿病和甲狀腺機能亢進等患者也要慎用該藥。

任何呼吸疾病藥物都有針對性，不可能會針對所有病因。患者不要盲目求醫(yī)用藥，一定要去專業(yè)的醫(yī)院檢查。由于呼吸系統(tǒng)疾病常為全身性疾病的一種表現(xiàn)，故還應結合常規(guī)化驗及其他特殊檢查結果，進行全面綜合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷，進而選擇最適合自己的藥物。

瘦肉精，不再“撲朔迷離”

沙丁胺醇治療哮喘和慢阻肺的療效肯定，值得贊揚。但不少人可能并不知道，包括沙丁胺醇在內的β受體激動劑，也在瘦肉精范疇之內?？藗愄亓_、萊克多巴胺和沙丁胺醇，就是最常見的3種瘦肉精，克倫特羅應用最為廣泛，但降低了肉類品質，激素殘留可能有致癌作用。另外，各國開放使用的標準不一，培林（即雷托巴胺）因毒性極低、代謝快速，因此被美國、日本等國家允許添加入豬飼料。

瘦肉精并非毒品，而是一類藥物，且不是某一種特定的藥物。它是指能夠促進瘦肉生長的飼料添加劑，豬食用瘦肉精后增加蛋白質合成，脂肪的轉化和分解加速，從而提高瘦肉率。任何能夠促進瘦肉生長、抑制肥肉生長的物質，其實都可以叫做“瘦肉精”。而在90年代中期，瘦肉精還是作為一項新的科技成果被引進到國內的?？雌饋?，瘦肉精的出現(xiàn)應當是件好事。

瘦肉精確實能提高豬的生長速度，使豬毛色紅潤光亮，屠宰后肉色鮮紅，脂肪層極薄，往往是皮貼著瘦肉，瘦肉豐滿，賣相好。不過如果肥豬吃了瘦肉精，可能會逐漸發(fā)生四肢震顫無力，心肌肥大、心力衰竭等毒副作用，豬被宰殺后，瘦肉精仍然殘留體內，且內臟殘余量比豬肉更大，主要分布在心臟、肺臟、肝臟等，又以肝臟的殘留量最大。

即使正常人食用了含有較大劑量的瘦肉精的豬肉（或豬肝），很可能也會中毒，中毒分成慢性和急性，慢性中毒幾乎覺察不到，沒有特殊癥狀；急性中毒后的臨床表現(xiàn)主要有：心慌，面頸、四肢肌肉顫動，手抖甚至不能站立，頭暈，乏力。原有心律失常患者更容易發(fā)生反應，出現(xiàn)心動過速，室性早搏（不過大多數(shù)患者經(jīng)過短期治療都可恢復健康，極少出現(xiàn)死亡）。

瘦肉精毒性較強，用藥過多會出現(xiàn)心慌、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應，尤其對高血壓、心臟病、甲亢、前列腺肥大等患者，其危險性更為嚴重，長期使用，有可能導致染色體畸變，誘發(fā)惡性腫瘤。瘦肉精除可造成食物中毒等不良反應外，嚴重時更可能致人死亡。

于是，從2002年開始，瘦肉精被農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部和國家藥品監(jiān)督管理局，列為養(yǎng)殖行業(yè)違禁藥物，不得在畜禽養(yǎng)殖中添加。正所謂“皮之不存，毛將安附”，瘦肉精出了問題，沙丁胺醇自然難脫干系。

因此，人們（包括運動員和普通人群）應遠離瘦肉精，慎用沙丁胺醇。甲亢患者、孕婦及哺乳期婦女慎用，心功能不全、冠狀動脈供血不足、高血壓、糖尿病患者也應慎用。同時建議霧化吸入該藥物，這樣全身的不良反應相對減輕，而即使是哮喘和慢性阻塞性肺病患者，也應按需使用藥物，盡量少使用該藥物，而并非將其作為常規(guī)藥每天使用。

小貼士

如何鑒別瘦肉精

先看豬肉脂肪（豬油），一般含瘦肉精的豬肉肉色異常鮮艷，皮下脂肪層明顯較薄，瘦肉與脂肪間有黃色液體流出，切成二三指寬的豬肉比較軟，不能立于案。

其次，觀察瘦肉的色澤。含有“瘦肉精”的豬肉肉色較深，肉質鮮艷，顏色為鮮紅色，纖維比較疏松，時有少量“汗水”滲出肉面。

另外，可以用pH值試紙檢測，正常新鮮肉多呈中性或弱堿性，宰后1小時pH值為6.2～6.3，含有“瘦肉精”的豬肉則酸性較重（即pH值較低）。

氯氟烴，已然解決的禁令

沙丁胺醇的爭議之處不只是瘦肉精，還有氯氟烴（即常用于冰箱、空調制冷的氟利昂）。

含有氯氟烴的藥物主要是藥用吸入氣霧劑，是治療哮喘和慢阻肺的首選劑型，具有價格低廉、起效迅速、不良反應少等優(yōu)點。過去沙丁胺醇氣霧劑使用氯氟烴為拋射劑（編者注：它是氣霧劑的噴射動力來源，可兼做藥物的溶劑或稀釋劑），但由于會破壞、減少臭氧層，對環(huán)境造成破壞，含有氯氟烴的7種不同的壓力定量吸入氣霧劑（包括以前的沙丁胺醇），正處于淘汰的過程中。我國于1991年加入《蒙特利爾議定書》，并于2009年7月和2010年1月分別向臭氧秘書處遞交了《沙丁胺醇行動計劃》、《藥用吸入氣霧劑中氟利昂淘汰國家轉換戰(zhàn)略》，承諾將在2015年12月31日前完成淘汰氟利昂（氯氟烴）。

雖然禁令生效時間還沒有到，但這個問題其實已經(jīng)解決。

需要說明的是，并不是每一個慢阻肺或哮喘患者，都只能使用沙丁胺醇，沙丁胺醇也不都一定要用氯氟烴為拋射劑。對臭氧層無破壞作用的新型拋射劑氫氟烷烴，便是可代替氯氟烷烴用于藥物氣霧劑制備的新產(chǎn)品。雖然成本會超過原沙丁胺醇2倍，但藥物釋放效果更好，更綠色環(huán)保。

編者注：隨著全球應對氣候變化的推進，氫氯氟烴由于溫室效應影響指數(shù)較高，也被列入淘汰名單。我國已從2010年開始逐漸限制氫氯氟烴的生產(chǎn)使用，按計劃，將在2030年前完全將其淘汰。盡管還有近20年緩沖時間，但顯然這個替身并不可靠，請讀者保持關注。

此外，美國也已批準包括異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇兩種主要成分的復方氣霧劑，為慢阻肺患者提供了另一種治療選擇。