開(kāi)窗減壓術(shù)治療牙源性囊腫的臨床研究

馬立

［摘要］目的：評(píng)價(jià)牙源性囊腫初期行開(kāi)窗減壓術(shù)治療的臨床療效。方法：回顧2005年2月～2012年2月65例經(jīng)開(kāi)窗減壓術(shù)治療的牙源性囊腫病例，隨訪6個(gè)月～7年，進(jìn)行臨床、影像學(xué)及病理學(xué)檢查，通過(guò)曲面斷層片測(cè)量減壓術(shù)前及術(shù)后病灶的長(zhǎng)徑變化，評(píng)價(jià)臨床療效，隨訪觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：囊性病損減小約75.2%，平均減壓時(shí)間約(8.3±4.2)個(gè)月，其中小于等于18歲的患者一般約為7.3個(gè)月，成人約11.3個(gè)月（P＜0.05），小于10cm2的囊腫平均減小率約為0.13，大于20cm2的囊腫平均減小率約為0.09，二者無(wú)顯著性差異（0.0815），小于等于18歲者減小率約為0.15，成人約為0.08（P＜0.05）。1例牙源性角化囊性瘤方法，經(jīng)二期手術(shù)治愈。結(jié)論：開(kāi)窗減壓術(shù)治療牙源性角化囊腫是一種安全、可靠、有效的治療方法。對(duì)于年輕患者其減壓時(shí)間相對(duì)較短，但對(duì)于進(jìn)展性牙源性囊腫，仍推薦行二期手術(shù)治療。

［關(guān)鍵詞］減壓術(shù)；牙源性囊腫；臨床療效

［中圖分類(lèi)號(hào)］R783 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1008-6455（2012）08-1373-03

牙源性頜骨囊腫是口腔頜面部的常見(jiàn)病、多發(fā)病，早期無(wú)明顯癥狀、病程長(zhǎng)，臨床顯露癥狀時(shí)往往已形成嚴(yán)重的骨破壞[1]。其目前的治療方法主要包括刮治挖除，包含病變骨部分切除術(shù)等[2]。然而對(duì)于較大的頜骨囊性病變，由于術(shù)后容易復(fù)發(fā)，單純刮除效果并不理想。

Partsch首先報(bào)道了袋成形術(shù)治療頜骨牙源性囊腫，在囊腔行開(kāi)窗術(shù)后，將囊壁襯里縫合至鄰近口腔粘膜上，使囊腔內(nèi)外相通，消除內(nèi)部壓力，使囊壁周?chē)纬尚鹿浅涮钊睋p。隨后，Pogrel采用減壓術(shù)在囊腔上僅開(kāi)一個(gè)小口，通過(guò)填塞囊腔來(lái)保持其開(kāi)窗狀態(tài)，同時(shí)可在窗口周?chē)潭ㄒ粋€(gè)軟管避免囊腔閉合[3]。減壓術(shù)與其他常規(guī)刮治術(shù)或部分骨質(zhì)切除術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠逐漸減小囊腔，保護(hù)口腔組織，保持牙髓活性，避免不必要的拔牙，更重要的是可以有效避免外科手術(shù)可能引起的下牙槽神經(jīng)，上頜竇或鼻腔等重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷，降低囊腫的復(fù)發(fā)率[4]。為此，我科從2005年起開(kāi)展了減壓術(shù)作為牙源性囊腫的初期治療，獲得滿(mǎn)意效果。

1資料和方法

1.1一般資料：2005年2月～2012年2月，我院收治的囊性病變行減壓術(shù)的65例患者（男39例，女26例），年齡7～73歲平均32.4歲；基底細(xì)胞痣綜合征3例，11例患者無(wú)癥狀，54例患者伴有多種臨床癥狀，其中腫脹的發(fā)生率最高，約占87.0%（47/54）。共69個(gè)囊腫，32個(gè)囊腫表現(xiàn)為皮質(zhì)膨隆，16個(gè)頰向膨隆，2個(gè)舌側(cè)/腭側(cè)膨隆，19個(gè)頰舌向同時(shí)膨隆。下頜占36個(gè)囊腫，上頜33個(gè)囊腫，下頜骨中多數(shù)囊腫位于下頜體部，上頜骨中囊腫位置分布較均勻。所有患者術(shù)前均行曲面斷層片檢查，62例呈單囊性病變，3例為多囊性。囊腫大小為3.52～42cm2。18例病變引起根尖吸收，39例伴有牙齒移位，34例出現(xiàn)未萌芽癥狀。55例囊腫侵犯上頜竇、鼻底和下頜管等鄰近解剖結(jié)構(gòu)。所有患者術(shù)后均經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)：其中含牙囊腫25個(gè)，牙源性角化囊腫19個(gè)，根端囊腫15個(gè)，非特異性囊腫10個(gè)。69個(gè)囊腫的組織學(xué)診斷如下：含牙囊腫25個(gè)，牙源性角化囊性瘤19個(gè)，根端囊腫15個(gè)，非特異性囊腫10個(gè)。22個(gè)囊腫采用僅單純減壓術(shù)，43個(gè)囊腫采用減壓術(shù)結(jié)合囊腫摘除術(shù)。

1.2治療方法：術(shù)前行X線片檢查，采用口內(nèi)切口，局部阻滯麻醉和(或)浸潤(rùn)麻醉，開(kāi)窗口選擇在囊壁骨質(zhì)薄弱區(qū)，切透粘骨膜，顯露病變區(qū)，采用刀片切除適量囊腫表面骨皮質(zhì)和附著的囊壁，引流出囊液，沖洗干凈囊腔，將囊壁襯里縫合至鄰近口腔粘膜。術(shù)中也可采用電刀操作，則無(wú)需與周?chē)衬たp合。開(kāi)窗口以碘仿凡士林紗布打包充填，每周更換碘仿紗條，長(zhǎng)度遞減，采用洗必泰沖洗囊腔。告知患者每6個(gè)月需復(fù)診行曲面斷層片檢查比較囊腔大小，未完全減小者需進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于角化牙源性囊腫可于減壓術(shù)后采用囊腫摘除術(shù)，或同時(shí)結(jié)合周?chē)潜谇谐g(shù)。此外對(duì)于單囊性病變可采用囊腫摘除術(shù)，而多房性囊腫采用周?chē)潜谇谐g(shù)或邊緣切除術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：減小率（RR）=囊腫減小百分比（%）/減壓時(shí)間（月）

1.4統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差檢驗(yàn)，必要時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 減壓術(shù)前囊腫大小為3.52～42cm2，平均12.5cm2，減壓術(shù)后，減小至0～21.4cm2，平均3.2cm2，囊腫減小率約75.2%（26%～100%）。

2.2 平均減壓時(shí)間約(8.3±4.2)個(gè)月（2.4～31.6個(gè)月），其中下頜骨為7.9個(gè)月，上頜骨9.1個(gè)月，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。小于等于18歲，減壓時(shí)間約7.3個(gè)月，大于18歲者約11.3個(gè)月，二者間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。

2.3 減小率（RR）在上頜平均約為0.10，下頜約為0.12均較小，P＞0.05。小于10cm2的囊腫其減小率（0.14）快于大于20cm2（0.09）的囊腫，但二者也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。牙源性囊腫、角化牙源性囊腫和根端囊腫這三者間的減小率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而對(duì)于小于等于18歲的其減小率，要明顯高于成年人（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.4 42例患者中感染2例、牙關(guān)緊閉1例，下唇麻木1例，局部皮瓣裂開(kāi)1例，經(jīng)適當(dāng)處理后，均恢復(fù)。隨訪時(shí)間1～5年（平均2.7年），其中1例角化牙源性囊腫復(fù)發(fā)，經(jīng)二期手術(shù)治愈。

3討論

由于頜骨牙源性囊性病變通常沒(méi)有臨床癥狀，患者就診時(shí)病變范圍往往很大，造成牙齒移位、骨皮質(zhì)吸收變形，甚至累及髁突，臨床治療比較棘手。傳統(tǒng)囊腫刮治術(shù)需要徹底刮除囊壁組織，根切或拔除患牙。術(shù)區(qū)遺留較大骨腔，需長(zhǎng)時(shí)間延期愈合，感染概率大，術(shù)中創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后疼痛明顯。若涉及下牙槽神經(jīng)、眶下神經(jīng)，因手術(shù)騷刮，不可避免遺留局部麻木不適[5]。

袋成形術(shù)通常作為牙源性囊腫的保守治療方案，術(shù)中將其囊壁縫合至周?chē)谇徽衬?，防治囊腔?nèi)形成壓力，但是對(duì)于進(jìn)展性囊腫，可采用袋成形術(shù)結(jié)合后期的囊腫手術(shù)摘除術(shù)。Pogrel[6]認(rèn)為，對(duì)于牙源性角化囊性瘤而言，盡管袋成形術(shù)能夠達(dá)到很高的治愈率，但是對(duì)于毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)的囊腫，建議采用開(kāi)窗減壓術(shù)，操作更簡(jiǎn)單，并具有更高的安全性。后者通過(guò)在囊腫表面小的開(kāi)窗保持持續(xù)性引流，接觸囊內(nèi)壓力，使囊壁周?chē)琴|(zhì)不斷新生，將有可能最終關(guān)閉囊腔，對(duì)于牙源性角化囊性瘤，經(jīng)二期手術(shù)摘除后，可明顯降低其復(fù)發(fā)率。此外，Enislidis等學(xué)者的研究報(bào)道，對(duì)于多種病理類(lèi)型的下頜骨囊腫，采用開(kāi)窗減壓術(shù)結(jié)合二期囊腫摘除術(shù)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。而對(duì)于兒童牙源性囊腫，多數(shù)學(xué)者更傾向于采用開(kāi)窗減壓術(shù)，其侵害性更小。本研究中65例患者均采用開(kāi)窗減壓術(shù)，對(duì)于少量長(zhǎng)期減壓無(wú)明顯縮小者和牙源性角化囊性瘤，結(jié)合二期囊腫摘除術(shù)，后期隨訪，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。

由于牙源性患者的個(gè)體差異、囊腫的部位、大小、病理類(lèi)型間均存在差異性，所以不同的患者行開(kāi)窗減壓術(shù)后，囊腫的減壓持續(xù)時(shí)間和減小程度也存在一定的差異。Enislidis等[7]學(xué)者對(duì)下頜骨大的牙源性囊腫采用開(kāi)窗減壓術(shù)，結(jié)果顯示，通過(guò)約17.5個(gè)月的減壓，囊腫平均減小81%。另有學(xué)者通過(guò)對(duì)73例牙源性囊腫減壓術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，平均減壓維持時(shí)間9.2個(gè)月，囊腫平均減小78.9%。對(duì)于牙源性角化囊性瘤，經(jīng)12個(gè)月以上的減壓，囊腫也可達(dá)到50%～60%的減小[8]。通過(guò)筆者的研究，發(fā)現(xiàn)牙源性囊腫行減壓術(shù)后期其減小程度與減壓時(shí)間的維持有密切的關(guān)系，平均減壓時(shí)間為8.3個(gè)月，上頜囊腫的時(shí)間長(zhǎng)于下頜，成年人長(zhǎng)于兒童?？赡芘c兒童的成骨活性較強(qiáng)有關(guān)。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于頜骨牙源性囊腫行開(kāi)窗減壓術(shù)后，囊腫的縮小程度的評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，胡永杰等[9]采用囊腔長(zhǎng)徑縮小的百分比作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為NR不足50%，PR超過(guò)50%和CR囊腔結(jié)構(gòu)基本消失3類(lèi)。有效率=(PR+CR)/總例數(shù)，特效率=C/R剛總例數(shù)，無(wú)效率=NR/總例數(shù)。該標(biāo)準(zhǔn)尚未考慮各個(gè)牙源性囊腫的減壓時(shí)間，而Anavi等[10]采用減小率（RR=囊腫減小百分比/減壓時(shí)間）對(duì)囊腫行減壓術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，其客觀性更強(qiáng)，更具有說(shuō)服性。本研究對(duì)所有囊腫均采用Anavi學(xué)者的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行臨床相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)牙源性囊腫的減小率與患者的年齡有相關(guān)性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)牙源性角化囊性瘤的減小率（0.11）略低于根端囊腫和含牙囊腫，與Pogrel的觀點(diǎn)相反，可能與術(shù)后內(nèi)環(huán)境的改變有關(guān)[6]。

有關(guān)減壓術(shù)或袋成形術(shù)等術(shù)后窗口的維持方法，根據(jù)文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)具有多種形式，且均有一定的可行性。對(duì)于下頜后部的囊腫，可將短的鼻咽管縫合固定在周?chē)衬ど?，上頜囊腫則采用碘仿紗條充填的方式[11-12]。也有學(xué)者采用丙烯酸樹(shù)脂塑性成與囊腔開(kāi)口寬度相一致的的支架進(jìn)行固定，可便于注射器沖洗囊腔，效果不錯(cuò)[7]。此外，也可將靜脈輸液管或鼻腔插管進(jìn)行修剪后維持囊腔開(kāi)窗。本研究65例牙源性囊腫患者，開(kāi)窗后均采用碘仿紗條填塞進(jìn)行固定，筆者認(rèn)為填塞法能夠保持囊腔充滿(mǎn)，防治食物殘?jiān)度?，同時(shí)防止部分狹長(zhǎng)囊腫的囊壁退縮形成小型囊腫，但是該法應(yīng)用過(guò)程中需定期更換，沖洗囊腔，以免產(chǎn)生腐臭氣味，或出現(xiàn)感染癥狀。

總之，開(kāi)窗減壓術(shù)治療牙源性囊腫手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，能最大限度減小病損區(qū)域、保留牙頜的完整性，是治療頜骨囊腫的一種較好術(shù)式，但對(duì)于進(jìn)展性牙源性囊腫，當(dāng)囊腫縮小后，仍推薦行二期手術(shù)治療。

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[收稿日期]2011-04-20 [修回日期]2012-05-18

編輯/何志斌