鼻唇溝年輕化治療研究進(jìn)展

劉美辰等

鼻唇溝是頰部與鼻唇部分界的解剖標(biāo)志，它隨機(jī)體老化而逐漸變深，是中面部老化的顯著特征。鼻唇溝皺紋的治療仍然是面部老化綜合征治療中一個(gè)尚未解決的難題。目前主要問題是如何用理想的技術(shù)得到長期持久的效果，并且能減少復(fù)發(fā)。本文就鼻唇溝年輕化治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1鼻唇溝應(yīng)用解剖

鼻唇溝位于鼻翼、頰和上唇的結(jié)合線處，向下向外彎曲，逐漸消失在口角外下方。

1.1 鼻唇溝逐層解剖

1.1.1皮膚層：在鼻唇溝內(nèi)外側(cè)，皮膚的厚度無顯著差異。

1.1.2脂肪層：鼻唇溝兩側(cè)的脂肪量差異明顯，鼻唇溝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)致密，脂肪含量偏少；而鼻唇溝外側(cè)結(jié)構(gòu)疏松，皮下脂肪較多且突出[1]。有學(xué)者認(rèn)為存在鼻唇溝脂肪體，位于頰脂肪的上部并與下頜脂肪重疊[2]。對(duì)于鼻唇溝形成影響較大的顴脂肪墊位于面中部皮下脂肪層的上界，下瞼眼輪匝肌眶部前方，其內(nèi)界可到達(dá)鼻唇溝、上唇及口角，下界可到達(dá)下頜緣，外界達(dá)耳屏前，形成一個(gè)近似倒三角形結(jié)構(gòu)[3]。

1.1.3纖維連接：鼻唇溝有明顯的纖維連接，彈性大，長1～2cm，厚約5mm，其纖維松散包繞脂肪顆粒。這些纖維連接即頰上頜韌帶，使鼻唇溝在笑時(shí)加重。鼻唇溝內(nèi)側(cè)纖維豐富，對(duì)皮膚、肌肉粘膜連接懸吊力較大。鼻唇溝外側(cè)纖維成分較少，纖維稀疏，對(duì)于皮膚肌肉等連接懸吊力較小。

1.1.4表情?。号c鼻唇溝相關(guān)的表情肌有提上唇鼻翼肌、上唇提 肌、顴小肌、顴大肌、提口角肌。解剖中牽拉顴大肌和提上唇鼻翼肌的外側(cè)部分，可直接使鼻唇溝加深。而牽拉顴小肌、提上唇肌、提口角肌、顴大肌、提上唇鼻翼肌的內(nèi)側(cè)部分，則通過使上唇上提而加深鼻唇溝。

1.2 鼻唇溝區(qū)域的血供：鼻唇溝區(qū)域的血供很豐富，該區(qū)血供主要來源可分為四種類型：①以面動(dòng)脈為主；②以眶下動(dòng)脈為主；③以面橫動(dòng)脈為主；④以眶下動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈、面動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈等混合而成的多源性血供。其中內(nèi)眥動(dòng)脈于鼻翼處分支進(jìn)入鼻唇溝上1/4區(qū)。面動(dòng)脈的延續(xù)則經(jīng)鼻唇溝深面分支進(jìn)入皮下，上唇動(dòng)脈在唇外近鼻翼處有分支進(jìn)入鼻唇溝區(qū)[4]。

1.3 鼻唇溝區(qū)的神經(jīng)：面神經(jīng)顴支、頰支、下頜緣支及面橫動(dòng)脈、腮腺導(dǎo)管均走行在SMAS深面。頰支穿行于頰脂肪墊、咬肌等。顴支穿行于腮腺、咬肌筋膜、頰脂肪墊、顴大肌等，最后于頰支匯合于顴大肌深面，支配顴小肌、提上唇肌、眼輪匝肌等[5]。

1.4 蝸軸：又稱“口角軸”（modiolus），是指諸多肌肉環(huán)繞口角并向口角旁的一點(diǎn)匯聚、互相交織，最后形成一致密、可活動(dòng)的纖維肌性團(tuán)塊[6]。年輕時(shí)它顯得短且張力較大，老年時(shí)則降低、變長。蝸軸與鼻唇溝的關(guān)系密切，鼻唇溝呈凸形時(shí)蝸軸比較淺，呈凹形時(shí)蝸軸較明顯。

2鼻唇溝老化因素及形成機(jī)制

鼻唇溝皺褶加深是面部老化的重要表現(xiàn)之一，鼻唇溝的形成機(jī)制比較復(fù)雜，與很多因素有關(guān)，如：①皮膚衰老、變薄，缺乏彈力纖維，由于重力作用被拉長；②面部脂肪層的老化明顯快于SMAS肌肉及骨組織層，脂肪層體積的增加將會(huì)使得衰老形態(tài)放大[7]；③顴弓韌帶、皮膚、咬肌韌帶因衰老缺乏彈性，松弛以及重力作用被拉長；④鼻唇溝外上方與內(nèi)下方組織結(jié)構(gòu)的差別：外上方疏松，內(nèi)下方致密；⑤長期反復(fù)的表情肌運(yùn)動(dòng)，皮膚、顴部脂肪墊與表淺肌肉腱膜系統(tǒng)、表情肌之間產(chǎn)生剪切應(yīng)力，皮膚與皮下組織產(chǎn)生向下的相對(duì)位移；⑥上頜骨發(fā)育不良，上唇組織后縮使鼻唇溝明顯。此外體位的變化會(huì)導(dǎo)致鼻唇溝形態(tài)的變化。臥位較之于坐位時(shí)鼻唇溝的程度會(huì)明顯減輕或消失。

3分類

4測量方法

以往鼻唇溝的分度大多根據(jù)攝影圖片做出的評(píng)價(jià)，受燈光、化妝及患者體位的影響大[11]。3D彩點(diǎn)立體攝影[12]測量技術(shù)評(píng)估鼻唇溝容積，快速、無創(chuàng)、客觀、無不適，為面部手術(shù)操作提供了客觀的評(píng)估手段。

5治療方法

5.1組織填充：常用的填充材料有化學(xué)合成材料，膠原蛋白、自體脂肪組織、筋膜組織等。

5.1.1膨體聚四氟乙烯填充：膨體聚四氟乙烯（expanded polite trafluoroethylene，ePTFE）有穩(wěn)定的化學(xué)性質(zhì)以及特有的多孔超微結(jié)構(gòu)，是理想的填充材料[13]。但ePTFE極易吸附雜質(zhì)貯留于其內(nèi)部微孔之中，使其喪失了良好的組織相容性，可引起組織的排異反應(yīng)，造成手術(shù)的失敗。

5.1.2透明質(zhì)酸填充：透明質(zhì)酸是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，交聯(lián)形式的透明質(zhì)酸可以更長時(shí)間抵抗降解。透明質(zhì)酸安全、可靠，并發(fā)癥的發(fā)生率只有5%[14]，主要包括注射部位的青紫、紅斑、疼痛和瘙癢[15]。這些輕微的不良反應(yīng)通常消除很快而且不留后遺癥。少部分患者可有局部硬結(jié)，持續(xù)時(shí)間不會(huì)超過2周[9]。明顯的血管并發(fā)癥大多嚴(yán)重而持久，與血管內(nèi)注射，血管外部壓迫，血管損傷，血管痙攣有關(guān)[16]。最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥是組織壞死。一旦這種不良反應(yīng)發(fā)生，可使用熱的2%硝酸甘油膏擴(kuò)張血管，按摩并應(yīng)用透明質(zhì)酸酶治療[17]。

5.1.3聚左旋乳酸填充：聚左旋乳酸（Poly-l-lactic acid，PLLA）是一種合成的與人體相容的聚合物，能自動(dòng)被人體分解代謝，使用前無需皮膚過敏測試[18]。注射入體內(nèi)后能夠刺激機(jī)體膠原蛋白的形成，皮膚纖維化，而漸進(jìn)性的改善面部皺紋及凹陷[19]。注射層次為骨膜上方及真皮深層及皮下組織，可用于治療面部脂肪萎縮[18]，鼻唇溝形態(tài)缺陷及面部其他皺紋。治療效果可維持到術(shù)后30～40個(gè)月[20]，但是其起效較其他填充材料慢。輕微的并發(fā)癥有水腫、血腫和充血反應(yīng)。也有報(bào)道稱其可引起巨細(xì)胞肉芽腫反應(yīng)，在3年內(nèi)可自行緩解[21]。

5.1.4膠原蛋白填充：膠原蛋白具有抗原性，有3%～5%的人群發(fā)生過敏反應(yīng)、結(jié)節(jié)性肉芽腫等并發(fā)癥，故注射前需做過敏試驗(yàn)；且膠原在組織中容易被吸收，一般注射后3個(gè)月內(nèi)需再注射。

5.1.5自體脂肪顆粒注射填充：自體脂肪顆粒填充鼻唇溝在術(shù)后3～4個(gè)月的近期效果顯著，但在隨后的5～8個(gè)月，這種改善逐漸減弱。大多數(shù)患者在術(shù)后9～14個(gè)月治療效果仍在減退，只有3%～4%的患者治療效果維持超過14個(gè)月。所以自體脂肪顆粒注射填充溝只對(duì)短期治療有效[22]。

5.1.6游離SMAS瓣填充：本手術(shù)方法采用SMAS懸吊固定，將修剪后游離的SMAS瓣填充于較深的鼻唇溝，既提升下垂的面頰部又矯治了較深的鼻唇溝[23]。SMAS為筋膜組織，組織堅(jiān)韌而富于彈性，移植后易于成活，抗感染能力強(qiáng)；而且面部血運(yùn)豐富，游離瓣雖然較小卻也極易成活。

5.1.7脫細(xì)胞真皮基質(zhì)醫(yī)用補(bǔ)片[24]及可吸收線鼻唇溝填充[25]。

5.2 顴脂肪墊提升：由于退行性變和重力作用使顴脂肪墊向前下移位的，加深了鼻唇溝。因此，在行面部年輕化治療手術(shù)時(shí)，需要同時(shí)處理顴脂肪墊[2，26]。Newman[27]研究發(fā)現(xiàn)顴、頰部脂肪組織墊懸吊提升行面部除皺術(shù)更加安全、可靠。顴脂肪墊提升往往合并其他技術(shù)。

5.2.1經(jīng)皮膚入路矯正瞼袋聯(lián)合彈力線中面部提升術(shù)：在行下瞼袋矯正術(shù)的同時(shí)，利用彈力線懸吊提升顴脂肪墊，是以微創(chuàng)的方法使患者獲得了年輕化的效果[28]。但在顳部切口穿出懸吊線打結(jié)及縫合切口時(shí)，勿將毛發(fā)帶入切口及線孔，以免引發(fā)切口不愈合及局部感染而形成瘢痕[29]。

5.2.2顴脂肪墊懸吊聯(lián)合皮瓣遞進(jìn)減張法行面中下部除鈹術(shù)：該方法除了將顴脂肪墊向后、上兩個(gè)方向拉緊外，還將廣泛分離的皮瓣通過遞進(jìn)減張的方法向切口方向逐漸舒平拉緊，不僅能使皮膚切口無張力縫合，還加強(qiáng)淺化鼻唇溝、面頸部皮膚提緊的作用，獲得顯著效果[30]。

5.2.3顴脂肪墊懸吊輔以SMAS折疊：顴脂肪墊懸吊技術(shù)輔以SMAS折疊術(shù)[31]，在行頰部耳前SMAS折疊的同時(shí)將下垂的顴脂墊縫線懸吊于耳前筋膜，使老化中面部維持長期的提升效果。效果維持時(shí)間長，恢復(fù)期短，無面神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

5.3 SMAS筋膜瓣雙重懸吊：在“S”除皺術(shù)[32]的基礎(chǔ)上改進(jìn)了方法，將預(yù)制的SMAS筋膜瓣邊緣折疊后，向上、向外固定于顴弓表面軟組織，耳前SMAS筋膜瓣固定于耳前顴弓上方的顳深筋膜上，形成向上、向外的上提力量；去除顳部及耳前多余皮膚并縫合固定。此技術(shù)創(chuàng)口小且隱蔽，針對(duì)性強(qiáng)，適合于不愿接受大創(chuàng)口面部除皺術(shù)或只有面中部軟組織老化的患者[33]。

5.4埋置導(dǎo)引縫合法：該方法通過口內(nèi)切口將此區(qū)域潛行分離，采用埋置導(dǎo)引縫合器，行埋置導(dǎo)引縫合，將鼻唇溝外側(cè)表淺肌肉腱膜系統(tǒng)筋膜松垂部向其內(nèi)側(cè)緊張部縫合，重建鼻唇溝基底部的力學(xué)平衡，可獲得良好效果[34]。

5.5抽吸離斷法鼻唇溝平整術(shù)：采取先去除多余的下垂的脂肪組織后，充分離斷頰上頜韌帶，使鼻唇溝區(qū)的皮膚與深層的鏈接得到充分釋放，再通過術(shù)后的包扎使皮膚粘連在合適的SMAS位置防止術(shù)后再次下垂，從而取得了有效穩(wěn)定的術(shù)后效果[1]。也有單純吸脂法矯正鼻唇溝及口角下、口角外下脂肪垂袋的報(bào)道[35]，以及脂肪抽吸鼻唇溝外側(cè)的頰部脂肪，再行鼻唇溝皮下分離，最后將自體脂肪純化后植入分離層次的報(bào)道[36]。

6展望

鼻唇溝年輕化治療目前較推崇的方法為注射填充。該方法操作簡便，痛苦小，恢復(fù)快，組織相容性好，并發(fā)癥輕微，術(shù)后短期效果顯著。但受組織材料生物降解、吸收等因素的影響，無法長期維持滿意形態(tài)，且需重復(fù)注射，費(fèi)用高。其次，能從鼻唇溝加深的解剖結(jié)構(gòu)上入手的一些手術(shù)操作可獲得確切的鼻唇溝年輕化治療效果。所以，尋求長效穩(wěn)定的組織填充物及利用微創(chuàng)技術(shù)恢復(fù)鼻唇溝年輕狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)特征將成為未來研究的重點(diǎn)。

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[收稿日期]2012-04-20[修回日期]2012-06-06

編輯/李陽利