試論醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問題及對(duì)策

郭蘭英

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是國家的基本經(jīng)濟(jì)制度之一，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療需求，是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障，關(guān)系到廣大民眾的基本權(quán)益，關(guān)系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局。其主要目的是建立由用人單位和職工共同繳費(fèi)的機(jī)制。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求。改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。從近幾年的實(shí)施情況來看,已取得了初步成效，主要有四個(gè)方面：一是建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)由過去的企業(yè)支付轉(zhuǎn)變?yōu)閲?、企業(yè)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了個(gè)人自我保障意識(shí)；二是建立了醫(yī)療消費(fèi)機(jī)制，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，浪費(fèi)現(xiàn)象得到了有效遏制；三是建立了獨(dú)立于企事業(yè)之外的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，使企業(yè)能夠安心于生產(chǎn)經(jīng)營；四是建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的機(jī)制，發(fā)揮了醫(yī)療費(fèi)用互助共濟(jì)和個(gè)人自我保障相結(jié)合的作用，增強(qiáng)了抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。

但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)新生事物，基本上都是摸著石頭過河，各地區(qū)出臺(tái)的政策存在一些差別，觀念上存在不少分歧。在執(zhí)行中出現(xiàn)了一些問題。本文擬從醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后的實(shí)際工作入手，談一談我省執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中發(fā)現(xiàn)的問題及完善的對(duì)策：

面臨的主要問題

一、“低水平”保障與“高水平”消費(fèi)的矛盾

目前，國家提出的醫(yī)療保險(xiǎn)政策是要低水平保障，即保障職工的基本醫(yī)療待遇水平，所以在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的確定上采取最低的標(biāo)準(zhǔn)，然而，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目均有不同程度的上漲，個(gè)別大型檢查幾乎是漲了一倍。近年來，我國先后11次降低藥品的價(jià)格，但老百姓的反映卻是：“現(xiàn)在看不起病、吃不起藥?！睘槭裁磿?huì)有這樣截然不同的凡響呢？業(yè)內(nèi)人士一語道破天機(jī)：“藥品價(jià)格低，醫(yī)院就不愿意賣了。反正市場(chǎng)上同一品種的藥品多的是，價(jià)格相差非常懸殊，醫(yī)院只會(huì)選擇價(jià)格比較高的藥品來賣，因?yàn)檎▋r(jià)的原則是醫(yī)院只能賺20%的利潤(rùn)，為了贏得更多的利潤(rùn)，醫(yī)院亦傾向于銷售高價(jià)藥品。利益驅(qū)動(dòng)著醫(yī)院使用高價(jià)藥、貴重藥?！币陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)的做法無形中提高了患者的消費(fèi)水平。

二、個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題

一是個(gè)人賬戶資金少，就以本單位實(shí)際情況來說，2011年，我單位退休人員的全年個(gè)人賬戶金額按比例劃入最高標(biāo)準(zhǔn)為2500元, 最低的只有455元, 大部分退休人員個(gè)人賬戶金額在1000元至1300元之間。這樣的個(gè)人賬戶門診醫(yī)療費(fèi)很難保證真正有病人員的醫(yī)療費(fèi)支出。在職職工個(gè)人賬戶最高標(biāo)準(zhǔn)雖然有3000元，可其中一半是職工個(gè)人繳存的，而真正從統(tǒng)籌基金中劃入的費(fèi)用太少。可見，個(gè)人賬戶存在的問題有：第一是劃入費(fèi)用參照值缺乏合理性，沒有考慮醫(yī)療群體傾向；第二劃入的標(biāo)準(zhǔn)太低，很難保證有病人員的基本醫(yī)療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年我單位人員門診費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)最高者達(dá)5084元，是其個(gè)人賬戶的3倍多。

二是住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例太高，就我單位實(shí)際情況來看，住院患者按起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例之和個(gè)人自負(fù)費(fèi)用一般占在總費(fèi)用的35%——52%之間，其中還不包括自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目。下面以我單位一在職人員實(shí)際報(bào)銷藥費(fèi)情況列表說明：?jiǎn)挝唬涸?/p>

以上報(bào)銷比例是以申報(bào)金額計(jì)算的，如果再包括自費(fèi)藥品，第一次住院報(bào)銷比例僅為59%，個(gè)人負(fù)擔(dān)為41%。第二次住院報(bào)銷比例僅為47.26%,個(gè)人負(fù)擔(dān)高達(dá)52.74%。

三是弱勢(shì)群體的醫(yī)療得不到保障，特困群體無法承受過高的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，如：企業(yè)內(nèi)部一下崗人員，月生活費(fèi)1300元，個(gè)人賬戶全年金額只有408元，僅供治療一次感冒，如果因病需要住院，就750元的起付標(biāo)準(zhǔn)而言，對(duì)其是一堵無法躍過的城墻，支付起付標(biāo)準(zhǔn)就需要大半個(gè)月的生活費(fèi)，加上個(gè)人自費(fèi)自付費(fèi)用，就得花去一年中2至3個(gè)月的生活費(fèi)，這樣的結(jié)果意味著要生活就不能看病，要看病就要有幾個(gè)月不能維持生活，可見醫(yī)療保險(xiǎn)恰恰在這一方面沒有給其保障。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作中運(yùn)作規(guī)范問題

1、醫(yī)、患、保三方的矛盾突出

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；颊咧g的矛盾，是醫(yī)改工作中最主要的矛盾。具體體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間存在著不同的利益需求，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考慮如何不要讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支。要以收定支，達(dá)到收支基本平衡，勢(shì)必要求醫(yī)院努力控制醫(yī)療費(fèi)用，并在結(jié)算上采取硬約束，對(duì)參保者在費(fèi)用上也有所制約；醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮的是如何利用現(xiàn)有的檢查治療手段及所有藥品獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益；醫(yī)?；颊呖紤]的是自己投了保就要得到滿意的療效，就不能有那么多的自費(fèi)項(xiàng)目。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是沒有找準(zhǔn)三者利益的結(jié)合點(diǎn)，缺乏以人為本、共同為患者服務(wù)的觀點(diǎn)。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)工作的運(yùn)行中，一直沒能很好地規(guī)范。

2、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查機(jī)制不健全

“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象仍然嚴(yán)重。國務(wù)院文件明確指出：“要解決醫(yī)院目前普遍存在的‘以藥養(yǎng)醫(yī)問題，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)，降低藥品收入占醫(yī)藥收入的比例，促進(jìn)醫(yī)院因病施治，合理用藥。”但是，有的醫(yī)院還是沒有將國務(wù)院的文件精神落到實(shí)處，藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用的比例仍然很高。有的醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，強(qiáng)行或誘導(dǎo)患者使用貴重藥品和大型檢查。因?yàn)樵卺t(yī)療行業(yè)里，醫(yī)生和患者的行業(yè)差別太大了，基本上是患者走進(jìn)醫(yī)院就失去了自主權(quán)，將自已交給了醫(yī)生，一切任其擺布，不該檢查的檢查，不該用的藥品照用。對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖然采取了一定的辦法加之限制，如：大型特殊檢查要經(jīng)過醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批等，可是取得的收效甚微，只要主治醫(yī)師說：“這項(xiàng)檢查是一定要做的，不然因無法確診而耽誤有效治療期責(zé)任誰負(fù)？”那是無人可制止的，審批也就成了只是簽名認(rèn)可而已，起不了有效的監(jiān)督檢查作用。

在一些藥店里，醫(yī)?？ㄒ呀?jīng)變成了“一卡通”，什么都可以買，筆者就曾在一家藥店問營業(yè)員營養(yǎng)保健品是否可以用醫(yī)療卡購買，回答是肯定的，并且還主動(dòng)指著店里的幾種干花說“這些花有美容作用，也是可以用醫(yī)?？ㄙ徺I的?！?/p>

據(jù)了解，醫(yī)保藥品經(jīng)營上的這些問題并非個(gè)別，這都是醫(yī)改后沒有健全的監(jiān)督檢查機(jī)制造成的，應(yīng)盡快加強(qiáng)監(jiān)管工作，完善管理制度，逐步堵塞這些漏洞，使醫(yī)保制度進(jìn)一步走向完善。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平問題

在去年的社會(huì)保障雜志的熱線咨詢欄目上曾刊登過一對(duì)異地安置的退休夫婦的來信，說五月份醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知他們，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金已入賬，讓他們定期到當(dāng)?shù)剜]局領(lǐng)取?？梢荒甓伎爝^去了，至今未收到“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金”，兩位老人曾多次向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)詢問都不給答復(fù)，經(jīng)過半年多的“努力”，才接到了醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金。這讓兩位老人感到非常迷惑，就這樣一件事情，他們先后發(fā)出了七、八封信，兩次電子郵件，可醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就是“不放聲”，老人說：我們沒有要求別的，只是想將事情問清楚，款是否寄出，給個(gè)回答我們就不懸心了，無論是何原因，無論是哪位工作人員，如果能提筆寫上兩三行字，我們就明白了，就不會(huì)苦尋半年多而沒有結(jié)局了?！笔堑模先苏f的事情的確不是件難辦的事情，問題在于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)這件事情的認(rèn)識(shí)上。經(jīng)辦人員如果能認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)工作帶來的社會(huì)影響，抱著積極的態(tài)度去對(duì)待每一份工作，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革也就不會(huì)有那么多的誤解了。

進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的對(duì)策和措施

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)

目前，在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌地區(qū)，大都同步建立了大額醫(yī)療保險(xiǎn)，而隨著改革的不斷深化，建立多層次的醫(yī)療保障體系越來越顯得刻不容緩，應(yīng)當(dāng)看到，只有當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)建立完善了，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度才能鞏固和發(fā)展。當(dāng)前有的單位建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而大部分單位沒有建立。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)滯后于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使基本醫(yī)療面臨的風(fēng)險(xiǎn)難以分流。因此，首先應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到多層次醫(yī)療保障體系的建立是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，應(yīng)積極探索建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有效辦法和途徑。比如可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，有一些大集團(tuán)、大企業(yè)也可以自行辦理，這樣既解決了職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)重的問題，對(duì)于效益好、客觀上又有保持原有醫(yī)療水平能力的企業(yè)，其職工醫(yī)療待遇也不至于降低，同時(shí)滿足不同層次人群的醫(yī)療需求。其次要對(duì)特困群體制定救助辦法，多方籌措社會(huì)救助資金，為他們提供最基本的醫(yī)療保障，使弱勢(shì)群體也看得起病，防止因病致貧而引發(fā)的社會(huì)不安定因素。

二、合理確定個(gè)人負(fù)擔(dān)比例

基本醫(yī)療保險(xiǎn)為了強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，必須要有一定比例的自付費(fèi)用，但是否所有人都均衡負(fù)擔(dān)才是公平的呢？同樣的費(fèi)用分擔(dān)，對(duì)不同收入的人來說承受能力是完全不同的。我認(rèn)為，應(yīng)該以個(gè)人承受來評(píng)判負(fù)擔(dān)水平，即費(fèi)用負(fù)擔(dān)與收入水平必須相稱，這也是社會(huì)保險(xiǎn)再分配機(jī)制的一種體現(xiàn)。因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)最起碼應(yīng)保障低收入人群能看得起病。因此，應(yīng)該在籌集資金上堅(jiān)持以個(gè)人的工資為基數(shù)，按同樣比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在劃入個(gè)人賬戶和使用統(tǒng)籌基金上設(shè)定保底線，如劃入個(gè)人賬戶的資金和個(gè)人繳納的資金之和保證不低于750元。這樣，就可以避免一部分人因?yàn)樘叩钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)而無力承受，以及因支付難以承擔(dān)的自付費(fèi)用而過度抑制基本醫(yī)療需求。

三、建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的監(jiān)督機(jī)制

應(yīng)盡快建立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)施遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況及藥品的實(shí)際使用情況，形成醫(yī)保機(jī)構(gòu)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”的管理模式。首先要建立醫(yī)、藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)部自身監(jiān)督體系。堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，規(guī)范醫(yī)療行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院自我約束制度的良性運(yùn)行。在這方面目前雖然做了大量的工作，但力度還有待加強(qiáng)，真正起到監(jiān)督作用。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度，隨時(shí)抽查制度執(zhí)行情況，要通過向社會(huì)定期公布定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息、建立醫(yī)藥專家委員會(huì)、聘請(qǐng)義務(wù)督查員等措施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實(shí)違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任。必要時(shí)可與其終止協(xié)議，勞動(dòng)保障行政部門要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。

四、引入外資及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

要進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定點(diǎn)資格條件，按照方便職工就醫(yī)購藥，促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模，不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍，引入外資及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與競(jìng)爭(zhēng)。外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一些先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)、管理機(jī)制、服務(wù)模式會(huì)給傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來很多積極的影響。在改革的不斷深入中，就是要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，這樣可以使醫(yī)療服務(wù)的提供方相互競(jìng)爭(zhēng)，充分考慮如何適應(yīng)需方的要求。競(jìng)爭(zhēng)會(huì)帶來優(yōu)勝劣汰，好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)有利地位，比較差的就會(huì)淘汰出局。這樣，在醫(yī)療服務(wù)方面，提供服務(wù)方的結(jié)構(gòu)就得到了優(yōu)化，患者也相應(yīng)得到了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

五、醫(yī)療管理服務(wù)，提高管理人員素質(zhì)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該是服務(wù)機(jī)構(gòu)，不是政府權(quán)力機(jī)構(gòu)，在管理、服務(wù)、實(shí)施政策時(shí)應(yīng)當(dāng)換位思考，站在為患者服務(wù)的角度，執(zhí)行各項(xiàng)政策規(guī)定時(shí)應(yīng)以盡量簡(jiǎn)化操作程序、方便患者為目的，取得患者的理解和支持。對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦者應(yīng)學(xué)習(xí)各方面知識(shí)，努力提高自身素質(zhì)，盡量為大家服務(wù)好。就以前面談到的兩位老人為例，如果能換個(gè)角度替老人想一想，無論誰接到第一封信時(shí)及時(shí)查詢一下，給老人一個(gè)答復(fù)，也就不會(huì)出現(xiàn)老人的到處投訴、咨詢了。只做到這一點(diǎn)還不夠，因?yàn)槲覀兪窃趫?zhí)行黨和國家的政策，我們應(yīng)該把黨的關(guān)懷時(shí)刻體現(xiàn)在我們服務(wù)工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)當(dāng)中，充分體現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越。從而使其成為“以人為本”的具體體現(xiàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)文明的產(chǎn)物，也是社會(huì)文明的標(biāo)志。同時(shí)還是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。獲得基本醫(yī)療是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，讓全民都享有基本醫(yī)療是醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目標(biāo)，要做好此項(xiàng)工作，需要各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)的重視、各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的扎實(shí)工作、各有關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，才能切實(shí)解決醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度能為政府分憂，讓百姓滿意。

（作者單位：青海省電信有限公司人力資源部）