我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化現(xiàn)狀及對策

姜 鑫 羅 佳

［摘要］促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化不僅是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律的內(nèi)在要求，也是建設(shè)社會主義和諧社會的現(xiàn)實路徑。當(dāng)前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在經(jīng)費投入、人力資源、設(shè)施設(shè)備等方面存在明顯的差距?？陀^反映我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)非均衡狀態(tài)，有針對性地提出促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的對策建議，使得城鄉(xiāng)居民平等享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提高城鄉(xiāng)居民健康水平和生活質(zhì)量，促進人的全面發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］城鄉(xiāng)差距；基本醫(yī)療衛(wèi)生；均等化；公共財政

［中圖分類號］D669 ［文獻標(biāo)識碼］ B ［文章編號］ １００９ — ２２３４（２０１２）０2 — ００３０ — ０４

黨的十七大報告明確提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一戰(zhàn)略目標(biāo)，并對建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和提高全民健康水平做出了全面部署。2009年7月，衛(wèi)生部等三部委發(fā)布《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，提出要“提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！蓖辏覈鴨恿藝一竟残l(wèi)生服務(wù)項目，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍開展。當(dāng)前我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在城鄉(xiāng)之間存在著明顯的差距，促進城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，有利于促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會一體化，提高人民健康水平和生活質(zhì)量，也有利于促進經(jīng)濟社會平穩(wěn)較快發(fā)展。

一、國內(nèi)外研究綜述

關(guān)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的探討由來已久。早在1920年，美國耶魯大學(xué)學(xué)者威斯諾指出：“公共衛(wèi)生是防治疾病、延長壽命、改善身體健康和機能的科學(xué)和實踐。公共衛(wèi)生通過有組織的社會努力改善環(huán)境衛(wèi)生、控制地區(qū)性的疾病、教育人們關(guān)于個人衛(wèi)生的知識、組織醫(yī)護力量對疾病做出早期診斷和預(yù)防治療，并建立一套社會體制，保障社會中的每一個成員都能夠享有能夠維持身體健康的生活水準(zhǔn)”〔1〕，這一概念在1952年被世界衛(wèi)生組織采用并一直沿用至今。世界銀行（1993）指出：“基本公共醫(yī)療衛(wèi)生計劃”包括“免疫、艾滋病防治以及基本臨床服務(wù)。最低標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床一攬子服務(wù)應(yīng)包括患兒護理、計劃生育、圍產(chǎn)期護理以及肺結(jié)核及性傳播疾病的治療等”〔2〕。在公共醫(yī)療衛(wèi)生的許多領(lǐng)域，政府應(yīng)該實行有效的醫(yī)療衛(wèi)生方案，這類活動主要包括“免疫；以學(xué)校為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；計劃生育和營養(yǎng)的信息及某些服務(wù)；減少煙草和酒精消耗的計劃；為改善居民環(huán)境而采取的行為調(diào)控、信息和限制公共投資；防治艾滋病”〔3〕。常修澤(2007)認為基本醫(yī)療衛(wèi)生“可定在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，它具有公益性質(zhì)，可列為均等化的范圍”〔4〕。馬安寧等（2008）認為，基本衛(wèi)生服務(wù)是“從現(xiàn)實性出發(fā)，指現(xiàn)階段能夠?qū)崿F(xiàn)的、最大效用的、充分體現(xiàn)公平的、基本免費的、在基層衛(wèi)生機構(gòu)可以獲得的服務(wù)”〔5〕。

近年來，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題成為學(xué)術(shù)界研究的熱點。美國學(xué)者D·C.哈同（1991）對美國俄勒岡州依據(jù)優(yōu)先性對醫(yī)療服務(wù)進行分類的做法作出批評，認為只注重成本——效益的做法違反了救治原則，在面對人們發(fā)生突發(fā)性生命威脅狀況時必須盡最大可能進行救治〔6〕。世界衛(wèi)生組織（1996）強調(diào)，基本衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)在社會成員間的均等化，即使全體居民享有水平大致相當(dāng)?shù)幕拘l(wèi)生服務(wù)，而均等化最基本、最集中的體現(xiàn)是基本衛(wèi)生服務(wù)的公平性，即每一個社會成員都能有相同的機會獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不因為其所擁有的社會特權(quán)不同而出現(xiàn)差別〔7〕。J·赫爾利（2000）認為，如果最需要醫(yī)療衛(wèi)生資源的人在醫(yī)療保健服務(wù)中得到最多利益，那么在最大化健康所得的效率目標(biāo)下，平等與效率就可兼顧〔8〕。瓦格斯塔夫等（1997）認為醫(yī)療衛(wèi)生籌資應(yīng)考慮兩個方面：一是垂直公平，即不同支付能力的個人或家庭，為衛(wèi)生服務(wù)支付不同的費用；二是水平公平，即有相同支付能力的個人或家庭支付相同數(shù)額的衛(wèi)生保健支出〔9〕。我國學(xué)者崔惠玲等（2003）指出，衛(wèi)生費用分配城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距及部門差距影響了中國衛(wèi)生事業(yè)的整體業(yè)績，通過增加對貧困地區(qū)的衛(wèi)生投入，改善衛(wèi)生費用的投資方向可以提高貧困地區(qū)的健康水平 〔10〕。胡琳琳（2005）研究發(fā)現(xiàn)，從國際比較來看，我國的健康不平等程度處在較高水平；從地區(qū)比較來看，各地區(qū)的健康不平等程度存在較大差異。同時，收入不平等程度與健康不平等之間存在較為密切的關(guān)系〔11〕。王紹光等（2005）認為，以市場為導(dǎo)向的衛(wèi)生改革不但沒有解決醫(yī)療費用上漲問題，反而加劇了這一問題，在醫(yī)療保障體系不完善的情況下，降低了弱勢人群對衛(wèi)生服務(wù)的獲取，使得衛(wèi)生保健的公平性受到極大的損害 〔12〕。張東豫（2007）認為，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差異不僅會產(chǎn)生資源的浪費，而且會加劇人們的心理不公平感，這種不公平感在潛意識中不斷加強，繼而形成對社會的不信任，這對于我國建立和諧社會會產(chǎn)生不利的影響〔13〕。

可見，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指全體公民都可以公平享受的、免費的、普遍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在范圍上包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療。前者包括疾病預(yù)防控制、免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、計劃生育、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救、采血服務(wù)以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等基礎(chǔ)性領(lǐng)域；后者指采用基本藥物、使用適宜技術(shù)、按照規(guī)范診療程序提供的最低標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床醫(yī)療服務(wù)。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，就是要通過醫(yī)改建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為城鄉(xiāng)居民提供權(quán)利平等、機會平等和結(jié)果大致均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

當(dāng)前，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)差距十分突出，不僅制約了農(nóng)村居民和城市居民一樣平等接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而且成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會一體化、建設(shè)和諧社會的重要因素。因此，急需揭示城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)狀和差距，為促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化提供依據(jù)。

二、我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀

近年來，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)步伐不斷完善，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生體制改革不斷深化，尤其在加強傳染病控制、健全公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急機制等方面取得了突出的成效。盡管如此，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)還存在諸多問題需要解決，深入分析醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的不足是推動城鄉(xiāng)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的前提。

（一）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體形勢

經(jīng)過多年的改革，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得顯著成就。2008年全國衛(wèi)生人員達到778.1萬人，衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)441.66萬張，衛(wèi)生總費用17204.81億元，衛(wèi)生總費用占GDP比重達到4.83%，衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達到89.1萬個〔14〕。各種醫(yī)療機構(gòu)遍布全國，為城鄉(xiāng)居民提供了全面的醫(yī)療服務(wù)，建立了比較完善的傳染性疾病控制機制，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷健全，為推動城鄉(xiāng)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化奠定了良好的基礎(chǔ)。2008年，我國居民期望壽命達到76歲，居發(fā)展中國家前列。嬰兒死亡率19‰，5歲以下兒童死亡率21‰，孕產(chǎn)婦死亡率為45/10萬，低于絕大部分發(fā)展中國家水平。例如，印度的嬰兒死亡率達到52‰，5歲以下兒童死亡率達到69‰，孕產(chǎn)婦死亡率達到450/10萬；南非的嬰兒死亡率為54‰，5歲以下兒童死亡率67‰，孕產(chǎn)婦死亡率為400/10萬。我國一歲兒童麻疹、百白破、乙肝疫苗接種率分別達到94%、97%和95%（如表1所示），疫苗接種水平達到國際先進水平。

不過，與發(fā)達國家相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)還存在比較明顯的差距。例如，美國的嬰兒死亡率僅為7‰，5歲以下兒童死亡率僅為8‰，孕產(chǎn)婦死亡率僅為11/10萬。這些關(guān)鍵指標(biāo)遠遠低于我國。從表1也可以看出，澳大利亞、加拿大、法國、德國、意大利、日本、英國等國的嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率都遠遠低于我國，說明與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平很高的這些國家相比，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展任重道遠。

（二）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀分析

當(dāng)前，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生在資源配置，以及衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性、質(zhì)量和數(shù)量等方面存在明顯的失衡，農(nóng)村在衛(wèi)生人員、經(jīng)費、設(shè)施設(shè)備等方面與城市都存在著一定的差距。

從居民人均醫(yī)療保健支出來看，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)處于明顯的失衡狀態(tài)。2009年，全國各省、自治區(qū)和直轄市的城市人均醫(yī)療保健支出均高于農(nóng)村。按照城市和農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出的絕對差進行排序，城鄉(xiāng)差距最大的五個地區(qū)依次是天津（919.8元）、北京（853.7元）、重慶（681.1元）、遼寧（629.7元）和陜西（611.5元）。其中，天津城市人均醫(yī)療保健支出為1220.9元，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出為301.1元，二者相差919.8元，絕對差距在全國最大。城鄉(xiāng)絕對差距最小的是上海，當(dāng)年上海的城市和農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出分別是755.3元和697.1元，相差58.2元（如表2所示）。進一步研究可以發(fā)現(xiàn)，普遍地，城鎮(zhèn)居民比農(nóng)村居民更加關(guān)注醫(yī)療保健，其人均醫(yī)療保健支出占消費性支出的比重明顯高于農(nóng)村。例如，2009年，重慶市城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出為878.3元，占消費性支出的比重為7.9%；農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出為197.2元，占消費性支出的比重為6.8%，其他各地區(qū)城鄉(xiāng)人均醫(yī)療保健支出占消費性支出的比重也處于同樣的態(tài)勢〔15〕。

各省、自治區(qū)和直轄市的城市衛(wèi)生技術(shù)人員配置均落后于農(nóng)村。2009年，全國各省、自治區(qū)和直轄市的城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均高于農(nóng)村。城鄉(xiāng)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的絕對差最大的五個地區(qū)依次是青海（8.96人）、北京（6.56人）、西藏（6.43人）、新疆（5.57人）和寧夏（5.2人）。其中，青海的城市和農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別是11.6人和2.64人，城鄉(xiāng)差距在全國最為顯著。當(dāng)年城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員絕對差距最小的是湖北，其城市和農(nóng)村的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為4.69人和2.8人。即便如此，其城鄉(xiāng)差距仍舊比較明顯，二者相差1.89人。按照每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進行分析也可以得到相同的結(jié)論。

我國醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備、先進技術(shù)基本上集中在經(jīng)濟發(fā)達的都市區(qū)和城市大醫(yī)院，農(nóng)村缺少衛(wèi)生資源，造成城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保健服務(wù)和衛(wèi)生健康水平方面存在明顯差距。例如，2009年，重慶市城市和農(nóng)村的每千人口醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)分別為3.57張和1.84張，城鄉(xiāng)差異十分明顯。布局和結(jié)構(gòu)不盡合理，先進醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、設(shè)備和優(yōu)秀人才集中在城市大醫(yī)院，一方面使得農(nóng)村和基層社區(qū)缺少衛(wèi)生資源，服務(wù)能力十分薄弱，另一方面也使大醫(yī)院的資源得不到合理利用，難以實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

三、創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度體系

要深化公共財政體制改革，不斷完善國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，健全城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)配置，構(gòu)建全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

其一，深化公共財政體制改革。要合理界定各級政府對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任，探索將部分適合更高一級政府承擔(dān)的事權(quán)和支出責(zé)任上移的標(biāo)準(zhǔn)、機制和方法，強化省級政府對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任。給予地方政府與事權(quán)相適應(yīng)的財政自主權(quán)，適時推進資源稅、房地產(chǎn)稅等地方稅的改革，賦予地方政府對某些稅種的選擇權(quán)和某些地方稅的稅目、稅率等的調(diào)整權(quán)等，充實地方稅體系。通過建立和完善獎補機制，建立起縣級基本財力保障機制，提高地方政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。加大對革命老區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)、邊疆地區(qū)、貧困地區(qū)基本公共服務(wù)的轉(zhuǎn)移支付力度，鼓勵發(fā)達地區(qū)支援欠發(fā)達地區(qū)，完善必要的“對口支援”等橫向轉(zhuǎn)移支付制度，發(fā)揮財政均衡制度功能。

其二，加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)。要根據(jù)疾病防控形勢不斷調(diào)整完善國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目并穩(wěn)步擴大服務(wù)范圍，增強居民對公共衛(wèi)生服務(wù)項目的可及性，向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。建立健全資金監(jiān)督與績效考核機制，完善考核方式與方法。完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項管理制度，合理設(shè)定任務(wù)目標(biāo)，層層分解任務(wù)，落實責(zé)任分工。加強對基層衛(wèi)生人員技術(shù)培訓(xùn)，提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。加強宣傳，提高群眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的知曉率，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民健康檔案，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

其三，完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系。建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，多種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，探討建立城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療制度，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平，加強政府對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的補助力度，建立城鄉(xiāng)均等化的醫(yī)療保障體制。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室實施基本藥物制度，統(tǒng)一采購、配送和使用基本藥物，實行基本藥物零差率銷售，減輕農(nóng)村群眾的醫(yī)藥費用負擔(dān)，切實解決農(nóng)村居民“看病難、看病貴”難題。

其四，健全城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機制。放寬準(zhǔn)入門檻，鼓勵社會資本參與提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，擴大服務(wù)供給，滿足居民多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，建立有序競爭機制。健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，新增公共衛(wèi)生資源重點向農(nóng)村尤其是鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)傾斜。與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度同步落實補償政策，建立健全穩(wěn)定長效的多渠道補償機制，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平穩(wěn)運行和發(fā)展，調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性。建立城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的制度，采取臨床服務(wù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備支援等方式，幫助其提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力。

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〔責(zé)任編輯：馮延臣〕