鎖骨骨折的治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】鎖骨；骨折；保守治療；內(nèi)固定治療

文章編號：1003-1383(2012)02-0265-04中圖分類號：R 683.41文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.058

鎖骨位于胸廓的頂部前方，全長位于皮下，為上肢骨與軀干骨連接的唯一骨性結(jié)構(gòu)，呈“S”形管狀骨，其縱軸幾何形狀從外側(cè)的扁平漸變成中段圓柱形，向近端延伸為三棱形，全長有很多肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊附著，當(dāng)受外力(多為間接暴力引起)時容易發(fā)生骨折［1］。根據(jù)受傷機(jī)制和骨折特點(diǎn)，依Allman和Neer分型，可將鎖骨骨折分為：Ⅰ型骨折（鎖骨中1/3骨折），Ⅱ型骨折（鎖骨外1/3骨折）和Ⅲ型骨折（鎖骨內(nèi)1/3骨折）。每種類型還可以分為無移位（a）和移位（b）2個亞型，鎖骨中段還有粉碎性（c）亞型。1998年Robinson［2］根據(jù)骨折部位分為鎖骨干骨折、鎖骨內(nèi)端骨折和鎖骨外端骨折3型。鎖骨骨折約占全身骨折的5%～10%［3］。早在5000年前的古希臘及古埃及就有關(guān)于鎖骨骨折的文獻(xiàn)記載，雖然國內(nèi)外眾多學(xué)者在治療該疾病時積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，但至今對其治療方法仍存在著爭議?，F(xiàn)就其治療進(jìn)展作一綜述如下。

1.保守治療

傳統(tǒng)保守治療有“8”字繃帶固定、“工”字型夾板固定、石膏背心固定，臨床上有學(xué)者研究出雙腰帶固定、雙圈法固定；青枝骨折及無移位骨折可直接固定，有移位骨折先行手法復(fù)位，再行固定。其中“8”字繃帶固定應(yīng)用最廣泛，呂志華等［4］報道用“8”字繃帶固定法治療485例鎖骨骨折，根據(jù)Karlstvcm等評價標(biāo)準(zhǔn)，治愈優(yōu)良率達(dá)98%，認(rèn)為無神經(jīng)血管損傷的閉合鎖骨骨折均可行保守治療；洪明飛等［5］應(yīng)用彈力繃帶斜“8”字固定治療鎖骨骨折，利用彈力繃帶的收縮力，克服前臂和斜方肌對骨折的拉力，使骨折移位得予最大限度的糾正。保守治療優(yōu)點(diǎn)是基本能予骨折復(fù)位、愈合，創(chuàng)傷小，操作簡單，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少。缺點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員操作不方便；病人固定體位不能長期耐受；骨折易移位、畸形愈合；影響外觀及患側(cè)肢體功能；繃帶長時間壓迫，可造成局部皮膚潰爛、肢體缺血、甚至壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。黃家基等［6］應(yīng)用不同方法治療鎖骨骨折482例，保守治療可導(dǎo)致肌力減弱或肩下垂，肩部觸痛和側(cè)臥痛，患肢外展與上舉受限，骨折部位增粗與胸廓出口綜合征的發(fā)生。Nowak等［7］通過對208例保守治療的鎖骨骨折患者行9～10年的隨訪，46%患者仍存在休息或活動引起疼痛或局部隆起，影響日常生活。亓英國［8］借鑒朱鴻業(yè)等的鎖骨復(fù)位治療鎖骨骨折的方法，自行設(shè)計鎖骨骨折復(fù)位外固定三角架，從背、肩、腋三處受力，將固定架置于患者背部，下頂角用固定帶捆于患者腰部，通過患者上肢向外抬起、兩手插腰的姿勢，達(dá)到鎖骨骨折外固定的要求；早期行指間、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；5周后拆除固定，行肩部功能鍛煉，結(jié)果效果佳者82.43%，良好者14.86%，失敗者2.71%。認(rèn)為其固定架能很好的矯正骨折畸形，維護(hù)力線，恢復(fù)功能；但對于不穩(wěn)定性骨折、陳舊性鎖骨骨折、開放性骨折不適用。保守治療已不能滿足人們對高質(zhì)量生活和追求鎖骨部美觀的要求。

2.手術(shù)治療

(1)克氏針內(nèi)固定術(shù)由于克氏針治療鎖骨骨折符合鎖骨的生物力學(xué)要求，操作簡單，創(chuàng)傷小，取針方便，醫(yī)療花費(fèi)少，故早期開展范圍較廣；但是由于鎖骨S形特點(diǎn)，骨折后克氏針固定不易控制骨折旋轉(zhuǎn)，長時間肩關(guān)節(jié)制動，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙；克氏針的松動、滑脫，骨折再移位，克氏針尾向外戳頂皮膚甚至戳穿皮膚引起疼痛、感染。若克氏針?biāo)蓜雍笞怨钦劢舜┏?，則有損傷頸部神經(jīng)血管的可能，曾有克氏針向內(nèi)滑脫刺入胸腔造成病人肺損傷的病例報道［9］。張云等人［10］在鎖骨骨折克氏針內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析中，對行切開整復(fù)、克氏針內(nèi)固定術(shù)366例鎖骨骨折患者中的228例進(jìn)行隨訪，術(shù)后出現(xiàn)克氏針退出、針道感染、克氏針滑脫游走、骨折畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)24.6%。張勇華等［11］采用普通克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折88例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥35例，其中骨折不愈合4例，克氏針?biāo)蓜踊?1例，合并穿破皮膚后感染6例；甚至有外國學(xué)者報道，單純克氏針治療鎖骨骨折并發(fā)癥高達(dá)32%［12］。 張勇華等［11］將克氏針進(jìn)行改良，于克氏針離鈍端1/3處開孔，將孔端置于鎖骨近端，用鋼絲穿孔后捆扎鎖骨干一圈，外鎖定于鎖骨干上，解決克氏針?biāo)擅撏酸槅栴}。但骨折旋轉(zhuǎn)、神經(jīng)損傷、傷口感染等并發(fā)癥仍然存在，故越來越多臨床工作者使用時有較多顧慮。筆者［13］以克氏針結(jié)合鋼絲形成張力帶固定治療鎖骨近端骨折，優(yōu)良率明顯高于單純鋼絲、克氏針、鋼板組，并發(fā)癥少，但其局限于鎖骨近端的治療，限制了其臨床的應(yīng)用。

(2)接骨鋼板、螺釘固定術(shù)普遍的加壓接骨板具有堅強(qiáng)的骨固定作用，有利于防止骨折移位。謝宗賢［14］報道了接骨板能有效對抗彎曲剪力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，早期功能鍛煉和減少長時間制動所致的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。但堅強(qiáng)的普通加壓接骨板有其強(qiáng)大的應(yīng)力保護(hù)作用，又將不可避免地造成骨折愈合后期的骨改建異常，導(dǎo)致固定段骨質(zhì)疏松，即骨量丟失和骨結(jié)構(gòu)紊亂。普通接骨板需要骨科醫(yī)師手術(shù)中折彎塑形，骨膜剝離范圍大，而且折彎一般常規(guī)接骨板并不容易，無法完全平貼于骨骼表面；如此一來，不但增加手術(shù)時間，還易造成失血過多，并可能導(dǎo)致骨愈合不良等問題。因此，解剖接骨板應(yīng)運(yùn)而生，它以大量人體骨骼數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，外觀依照骨緣表面的3D圓弧曲線設(shè)計，彎曲面符合人體解剖學(xué)原理，可直接應(yīng)用于鎖骨縱軸平行或一致，無需再次折彎，可縮短手術(shù)時間，提高骨愈合效果，解決普通接骨板無法完全平貼于骨骼表面的缺點(diǎn)。在外力或內(nèi)力的作用下，螺釘頂端在螺孔周邊的“微動”，刺激骨折原始骨痂生長，保護(hù)脆弱新生血管和骨小梁，促進(jìn)骨折愈合。劉守友等［15］應(yīng)用鎖骨解剖接骨板治療鎖骨骨折92例患者，均獲得隨訪，術(shù)后6～12個月骨折均愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，按陳敖忠功能評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)85例，良7例，優(yōu)良率達(dá)100%。該方法方便有效，可作為鎖骨骨折特別是粉碎性骨折手術(shù)治療的常規(guī)方法。但材料費(fèi)用偏高，鋼板塑形不能完全符合鎖骨的縱軸幾何形狀，即從外側(cè)的扁平漸變成中段圓柱形，向近端延伸為三棱形的“S”型結(jié)構(gòu)。

(3)重建接骨板內(nèi)固定術(shù)重建接骨板技術(shù)是在解剖接骨板應(yīng)用原理的基礎(chǔ)上，根據(jù)鎖骨水平軸及水平截面上的“S”型外觀進(jìn)行鋼板塑形，這樣可以在其長的XY軸上扭轉(zhuǎn)和RS軸上的彎曲，也能在短的PQ軸上彎曲［16］，重建接骨板緊密的貼在骨面并起到張力帶固定效應(yīng)，利于骨折愈合。符合生物力學(xué)特點(diǎn)，置于鎖骨表面有抵抗彎矩，控制旋轉(zhuǎn)及成角；對骨折血運(yùn)影響小，術(shù)后能早期功能鍛煉。胡永學(xué)［17］總結(jié)了重建鋼板具有：①重建鋼板較薄但強(qiáng)度足夠，具有可塑性，符合生物力學(xué)要求；②重建鋼板前置，螺釘自前向后進(jìn)入，手術(shù)操作安全系數(shù)高，不易損傷鎖骨下神經(jīng)血管及胸膜，同時減少了鎖骨外側(cè)螺釘松動；③鋼板螺釘隱藏于鎖骨前下方，對皮膚刺激少；④可以減少骨膜剝離，降低骨折延遲愈合或不愈合；⑤一般不需要外固定，降低肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率；⑥減弱應(yīng)力遮擋，降低內(nèi)固定失敗率等優(yōu)點(diǎn)。而缺點(diǎn)主要有：切口長，影響美觀，固定碎骨塊時容易引起單根螺釘松動。王羿等人［18］在重建鋼板治療鎖骨骨折常見失誤及對策研究中，提出常見失誤有：①重建鋼板選擇不當(dāng)及使用不規(guī)范，鋼板與鎖骨間存在間隙，加重螺釘承受力，容易引起螺釘松動、滑脫；②術(shù)中操作不當(dāng)，片面追求解剖復(fù)位，或放置位置不當(dāng)，骨折端固定不牢靠；③術(shù)后活動過早，導(dǎo)致螺釘松動退出，鋼板斷裂。這些都為我們在臨床工作中選擇重建鋼板治療鎖骨骨折提供了參考意見。

(4)微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)鎖定鋼板采用螺釘及鋼板通過錐形螺紋鎖定，形成一體，使鎖定鋼板與骨組織形成一個框架結(jié)構(gòu)，同時由于鎖定螺釘間相互成角，增加抗拔出阻力，增加在骨組織中的抓持力，提供足夠的穩(wěn)定性。微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)技術(shù)正是利用這一特點(diǎn)，采用小切口，經(jīng)皮固定鎖骨兩端，不需外固定，符合生物學(xué)固定（biological Osteosynthesis，BO）理念，適合粉碎性的干骺端或骨干骨折，合并有骨質(zhì)疏松的骨折及干骺端的截骨矯形術(shù)。成亮等人［19］經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板技術(shù)治療鎖骨骨折，通過建立骨折兩端皮下隧道，采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折20例，隨訪3～11個月，平均7個月，骨折愈合時間6～11周，平均8周，無骨折延遲愈合或不愈合，無鋼板松動斷裂。認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定符合BO原則，有利于骨折的愈合及軟組織的修復(fù)。其缺點(diǎn)為價格昂貴，不能通過鋼板對骨折進(jìn)行復(fù)位。蔡文等學(xué)者［20］通過對鎖定鋼板與重建鋼板治療鎖骨干骨折的比較，參考連學(xué)全等療效評定標(biāo)準(zhǔn)：鎖定鋼板優(yōu)良率達(dá)96.7%，重建鋼板優(yōu)良率為97.9%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?？偨Y(jié)出鎖定鋼板“長鋼板，少螺釘，高跨度”的使用原則，不主張作為常規(guī)的鎖骨骨折手術(shù)治療方案。

(5)形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)鎳鈦形狀記憶合金具有優(yōu)良的生物相容性和低生物退變性，彈性模具與人骨較為接近，可降低應(yīng)遮擋作用；重量輕、無磁性、耐磨損、耐腐蝕以及更高的疲勞強(qiáng)度、斷裂強(qiáng)度、沖擊韌性、抗彎強(qiáng)度等優(yōu)點(diǎn)。它獨(dú)特的形狀記憶功能，在低溫下（0°～5°）隨意變形，當(dāng)溫度升高至人體溫度（37°）時，便可自行恢復(fù)至原設(shè)定的形狀，同時產(chǎn)生一適當(dāng)?shù)男螤罨謴?fù)力。形狀記憶合金環(huán)抱器利用其特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床骨折固定方面。優(yōu)點(diǎn)為：操作簡便、安裝方便，固定可靠；缺點(diǎn)為：不適用于鎖骨內(nèi)1/3骨折、鎖骨外1/3骨折和粉碎性骨折超過鎖骨全長1/2者。由于記憶接骨板出廠原始形狀已固定，塑型困難，不能符合鎖骨“S”型外觀，使環(huán)抱器主體與鎖骨弧度不配套，形成空隙，環(huán)抱器把持力不均勻等；后期若骨痂生長豐富，撐開器無法撐開抱齒，造成取出困難，甚至再骨折。王瑋等學(xué)者［21］利用形狀記憶合金環(huán)抱器優(yōu)點(diǎn)，克服其缺點(diǎn)，對36例鎖骨中段復(fù)雜粉碎性骨折與鎖骨外1/3復(fù)雜粉碎性骨折患者，采取切開后先鉆入克氏針恢復(fù)鎖骨的連續(xù)性，再用形狀記憶合金環(huán)抱器環(huán)繞固定鎖骨碎骨片，二者相互補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)堅強(qiáng)的內(nèi)固定。術(shù)后隨訪，內(nèi)固定牢靠，X線檢查對位對線好，骨折全部愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，優(yōu)良率達(dá)91.6%。認(rèn)為對于復(fù)雜粉碎性鎖骨骨折，利用形狀記憶合金環(huán)抱器加克氏針聯(lián)合內(nèi)固定治療，是一種較理想的方法。

(6)鎖骨鉤接骨板內(nèi)固定術(shù)鎖骨鉤接骨板利用尖峰對鉤的壓力，通過和鎖骨的頂板固定形成力學(xué)杠桿復(fù)位效應(yīng)，幫助骨折復(fù)位并提供持續(xù)的壓力維持鎖骨遠(yuǎn)近端穩(wěn)定，同時克服水平的剪切力和垂直方向的拉應(yīng)力，肩關(guān)節(jié)在外展及上舉時有一定的活動度，符合生物學(xué)固定的原理，利于骨折愈合，減少關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。羅宇等人［22］觀察48例鎖骨鉤鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折中的治療效果，48例獲3～18個月隨訪，經(jīng)手術(shù)固定愈合;術(shù)后4～13個月取出鋼板，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)無再次脫位，鎖骨骨折全部愈合，鎖骨遠(yuǎn)端平均愈合時間為4～8個月。術(shù)后按照Lazzcano評價標(biāo)準(zhǔn)評定肩關(guān)節(jié)功能:優(yōu)良率為93.75%?？偨Y(jié)出鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)新鮮脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有操作簡單，固定牢靠確切，可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，效果滿意，是一種較理想的治療方法。但鎖骨鉤鋼板僅局限于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療，價格昂貴，難以普遍開展。

3.新生兒鎖骨骨折治療

新生兒鎖骨骨折并不多見，常見于巨大兒，多經(jīng)陰道分娩時發(fā)生。國外報道新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率差異較大，Roberts等［23］報道為0.4%，Gitshvon等［24］報道為4.4%；宋育新［25］分析該院分娩的15484例新生兒，其中剖宮產(chǎn)6612例，陰道分娩8 872例。新生兒鎖骨骨折48例(0.31%)，除1例為剖宮產(chǎn)外，其余均發(fā)生在陰道分娩。造成發(fā)生率差異的主要原因是診斷方法不同，新生兒不能主訴，臨床醫(yī)師體格檢查的疏忽，而且多數(shù)青枝骨折及無移位型骨折因癥狀、體征輕或無體征，臨床上容易漏診。近年來國內(nèi)外許多學(xué)者為了提高新生兒鎖骨骨折診斷，避免放射線對新生兒的照射，提倡采用B超檢查來診斷，減少新生兒鎖骨骨折的漏診，經(jīng)隨訪，檢出的陽性率和X線檢查相近［26］。劉云霞等［27］探討B(tài)超診斷新生兒鎖骨骨折的可行性。對臨床上懷疑有鎖骨骨折的新生兒先行B超檢查，再攝X片確診。結(jié)果B超診斷新生兒鎖骨骨折與攝X片診斷高度相關(guān)，診斷符合率為96.23%，表明用B超診斷新生兒鎖骨骨折具有無創(chuàng)、簡單、易行等優(yōu)點(diǎn)，避免了X線的損傷，可以作為新生兒鎖骨骨折的確診手段。新生兒鎖骨骨折一般不需特殊處理，白萍［28］在探討分娩過程中引起新生兒鎖骨骨折的有關(guān)產(chǎn)科因素中，對醫(yī)院收治的14389例活產(chǎn)嬰兒中發(fā)現(xiàn)的109例鎖骨骨折新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果陰道難產(chǎn)新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率遠(yuǎn)高于陰道順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)新生兒的鎖骨骨折發(fā)生率最低。隨著新生兒出生體重的增加，新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率增高。治療方面，除鎖骨骨折伴旋轉(zhuǎn)畸形外，其余類型骨折處理要求不十分嚴(yán)格，無須特殊處理，愈后好、不影響日后功能。并指出提高助產(chǎn)技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，做好產(chǎn)前準(zhǔn)確判斷，正確估計胎兒體重，選擇恰當(dāng)分娩方式，是防止產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折發(fā)生的關(guān)鍵。

由于社會科學(xué)技術(shù)發(fā)展及人們對外科手術(shù)的要求日益提高，符合生物力學(xué)理念的內(nèi)固定，減少皮膚及骨折部位的損傷，是鎖骨骨折治療廣闊前景。根據(jù)現(xiàn)狀，權(quán)衡各種方法的利弊，筆者認(rèn)為小兒青枝骨折、無移位骨折選用保守治療；鎖骨中段粉碎性骨折應(yīng)用解剖或重建鋼板；鎖骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用鎖骨鉤鋼板；鎖骨近端應(yīng)用克氏針張力帶。只有根據(jù)患者及骨折類型，提出有效的個體化治療方案，才能最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到滿意的治療效果。

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(收稿日期：2012-02-10修回日期：2012-04-09)

(編輯：潘明志)