分級(jí)護(hù)理在臨床實(shí)施中存在問題與對(duì)策的探索性研究

黃明珍

[摘要] 目的 探討分級(jí)護(hù)理在綜合醫(yī)院臨床實(shí)施中存在的問題，分析原因并提出建議。 方法 對(duì)我院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)共9個(gè)病區(qū)的住院患者2812例、84名醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)護(hù)理知識(shí)知曉情況調(diào)查及對(duì)138名護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查。 結(jié)果 醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別在劃分及實(shí)施中存在醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理知識(shí)了解片面，護(hù)士在被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑過程中與患者實(shí)際情況不符合，醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與Bathel指數(shù)分級(jí)比較在醫(yī)囑為一、二級(jí)護(hù)理期間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 結(jié)論 分級(jí)護(hù)理的劃分和實(shí)施需要全面評(píng)估患者的病情及生活處理能力，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)并進(jìn)一步完善其內(nèi)容，使臨床易于操作。

[關(guān)鍵詞] 分級(jí)護(hù)理；臨床應(yīng)用；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0083-02

分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作制度的重要內(nèi)容，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的可持續(xù)發(fā)展起著舉足輕重的作用。分級(jí)護(hù)理制度由護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今[1]。制定護(hù)理級(jí)別及實(shí)施分級(jí)護(hù)理是住院患者護(hù)理過程中不可或缺的部分。分級(jí)護(hù)理的落實(shí)情況也在很大程度上影響了治療護(hù)理質(zhì)量。就我院外科系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)實(shí)施分級(jí)護(hù)理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行闡述，并進(jìn)行分析，引發(fā)了對(duì)現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理制度的思考，提出了相應(yīng)對(duì)策，以便更好實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年3月～2012年3月在我院內(nèi)科和外科系統(tǒng)住院患者2 812例，其中男1 961例，女851例，年齡1～88歲，平均年齡43.8歲，特級(jí)護(hù)理137例、一級(jí)護(hù)理451例、二級(jí)護(hù)理1 620例、三級(jí)護(hù)理604例。患者的護(hù)理級(jí)別均由住院醫(yī)師根據(jù)病情輕、重、緩、急及其自理能力的評(píng)估分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別[2]。

1.2 方法

1.2.1 采用問卷調(diào)查法通過文獻(xiàn)檢索，搜集有關(guān)分級(jí)護(hù)理、護(hù)理管理模式等方面的文獻(xiàn)資料，了解國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的最新成果。以文獻(xiàn)資料為基礎(chǔ)建立研究框架，提出研究的初步構(gòu)想，選取并設(shè)計(jì)所使用的兩種問卷：《住院醫(yī)師分級(jí)護(hù)理知識(shí)知曉情況調(diào)查表》和《護(hù)士對(duì)患者分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況調(diào)查表》。專人對(duì)84名醫(yī)生及138名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，全部收回調(diào)查結(jié)果。

1.2.2 護(hù)理級(jí)別的評(píng)定登記2 812例住院患者由住院醫(yī)師開具的醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別及時(shí)間，再由護(hù)士對(duì)其日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）進(jìn)行評(píng)估，參照Barthel指數(shù)[3]進(jìn)行計(jì)分。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

根據(jù)Barthel 指數(shù)進(jìn)行ADL評(píng)定，分為三個(gè)等級(jí)。差（或一級(jí)）：20～40分為生活需要很大幫助；中（或二級(jí)）：40～60分為生活基本自理；良（或三級(jí)）：60分以上為生活自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行多獨(dú)立樣本W(wǎng)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師分級(jí)護(hù)理知識(shí)知曉情況

調(diào)查收回有效問卷84份，回收率100%。結(jié)果見表1。

2.2 護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況

調(diào)查回收有效問卷138份，回收率100%。結(jié)果見表2。

2.3 醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別及Bathel指數(shù)分級(jí)評(píng)估比較情況

見表3。醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與Bathel指數(shù)分級(jí)在醫(yī)囑為一、二級(jí)護(hù)理期間比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

3 討論

3.1 分級(jí)護(hù)理劃分和實(shí)施中存在問題

國(guó)內(nèi)對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過程中存在問題進(jìn)行探討的學(xué)者日漸增多，探討的問題愈加深刻。本次調(diào)查結(jié)果顯示，分級(jí)護(hù)理制度在臨床實(shí)施過程中確實(shí)存在諸多問題，應(yīng)引起我們護(hù)理工作者的重視。在醫(yī)生方面，對(duì)住院醫(yī)生開具護(hù)理級(jí)別上的問題進(jìn)行調(diào)查，大多數(shù)認(rèn)為開具的護(hù)理級(jí)別是依據(jù)以往常規(guī)，并沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過分級(jí)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，也沒有對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，無法準(zhǔn)確回答護(hù)理級(jí)別劃分的依據(jù)及具體內(nèi)容。護(hù)士方面存在問題是護(hù)士缺編且工作繁重，使一級(jí)護(hù)理巡視時(shí)間很難真正到位，在對(duì)患者手術(shù)日夜班護(hù)士走訪調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，夜班護(hù)士當(dāng)班人手少，要做治療、處理醫(yī)囑、更換吊針等，如手術(shù)臺(tái)數(shù)較多時(shí)，所有手術(shù)后患者6 h內(nèi)監(jiān)護(hù)巡視一遍需要30～60 min，根本無法達(dá)到按照一級(jí)護(hù)理的要求?；颊叻矫嬷饕?yàn)楦鶕?jù)護(hù)理級(jí)別收費(fèi)而具體的個(gè)體護(hù)理不同容易引起不滿。

3.2 對(duì)現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理制度的劃分原則和實(shí)施要點(diǎn)方面的思考

①在分級(jí)護(hù)理劃分原則方面，醫(yī)囑下達(dá)不準(zhǔn)確，難以滿足患者的真正要求。醫(yī)、護(hù)間對(duì)護(hù)理級(jí)別的界定認(rèn)識(shí)不一致，醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范，特別是患者病情突然發(fā)生變化時(shí)，值班醫(yī)生不修改醫(yī)囑致患者需求與護(hù)理級(jí)別不符合，留下醫(yī)療糾紛隱患。分級(jí)護(hù)理中內(nèi)容執(zhí)行有一定難度，甚至于不切合實(shí)際[4]。分級(jí)護(hù)理要求根據(jù)患者的病情輕、重、緩、急來決定患者的護(hù)理級(jí)別，并規(guī)定了相應(yīng)的護(hù)理要求。一級(jí)護(hù)理中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病情與護(hù)理要求不符，有些患者需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴(yán)密的病情觀察。如骨科一級(jí)護(hù)理患者為臥床患者，生活自理能力低，需要完全依賴或部分依賴，護(hù)理要求很高，但是生命體征相對(duì)平穩(wěn)，并不需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，給護(hù)理級(jí)別的選擇帶來問題。②分級(jí)護(hù)理中病情依然滯后，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，從前的疑難、危重病例，已經(jīng)能夠很好地控制或治愈，如腎衰竭患者為一級(jí)護(hù)理，隨著血液透析的開展，不但挽救了患者的生命，而且定期透析者還可繼續(xù)參加工作。③在分級(jí)護(hù)理的實(shí)施要點(diǎn)方面，針對(duì)分級(jí)護(hù)理規(guī)定的巡視時(shí)間和要求過于細(xì)化、籠統(tǒng)，在沒有對(duì)患者日常生活自理能力及心理需求進(jìn)行評(píng)估時(shí)、機(jī)械地按照教條實(shí)施護(hù)理未免差強(qiáng)人意?，F(xiàn)在針對(duì)不同級(jí)別患者的健康教育工作也很重要。護(hù)理分級(jí)的內(nèi)容應(yīng)該客觀、詳盡，又能顧及患者心理、日?；顒?dòng)能力、治療及病情觀察等方面。這樣既符合衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程要求，保證了護(hù)理質(zhì)量，又減少了糾紛。

3.3 對(duì)策

3.3.1 探索護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]國(guó)內(nèi)護(hù)理專家已提出由護(hù)士來確定護(hù)理級(jí)別，并提出相應(yīng)科學(xué)量化分級(jí)護(hù)理的等級(jí)[6]。分級(jí)護(hù)理制度病情依據(jù)不可能涵蓋所有疾病，建議因醫(yī)生負(fù)責(zé)患者疾病診斷和治療工作而由醫(yī)生開具病情觀察級(jí)別，由護(hù)士開具護(hù)理級(jí)別。護(hù)理作為獨(dú)立的專業(yè)，患者的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)由護(hù)理人員依據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行制定，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的生理、心理需求，結(jié)合病情確定護(hù)理級(jí)別。

3.3.2 糾正護(hù)理工作認(rèn)識(shí)和行為的偏差分級(jí)護(hù)理的執(zhí)行不當(dāng)，使患者得不到相應(yīng)的護(hù)理，嚴(yán)重者可發(fā)生意外，造成醫(yī)療糾紛。當(dāng)前形勢(shì)下護(hù)士?jī)H具有熟練技能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。醫(yī)療服務(wù)的重中之重是患者疾病的效果與安全。尤其隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展，對(duì)護(hù)理的認(rèn)識(shí)不只局限在基礎(chǔ)和生活護(hù)理的層面上，而應(yīng)該在更廣泛的領(lǐng)域關(guān)注和主動(dòng)思考患者的健康問題，尤其在維持健康和促進(jìn)健康的問題上發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，而不是護(hù)士機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。

3.3.3 強(qiáng)化培訓(xùn)和管理醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理級(jí)別的實(shí)施及要求掌握不確切且多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別[7]，應(yīng)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員特別是醫(yī)生進(jìn)行分級(jí)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。另外，保證護(hù)理人員的合理配置可使分級(jí)護(hù)理質(zhì)量更好地落實(shí)。目前，臨床護(hù)理人員緊缺、工作界限不清及長(zhǎng)期的被動(dòng)作業(yè)是護(hù)士的困境。我們既要吸取前人在實(shí)踐中的寶貴經(jīng)驗(yàn)，又要有開拓創(chuàng)新的精神，從專業(yè)發(fā)展的角度審時(shí)度勢(shì)，用科學(xué)的態(tài)度、大膽的實(shí)踐與改革，推動(dòng)分級(jí)護(hù)理向更加科學(xué)化的方向發(fā)展。

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（收稿日期：2012-05-07）