外傷性白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)探討

杜鵬程　羅立勤

[摘要] 目的 探討外傷性白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 回顧性分析本院眼科近年來(lái)收治的96例（96眼）外傷性白內(nèi)障資料，根據(jù)患者的病情，選擇不同的手術(shù)時(shí)機(jī)，施行白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入手術(shù)。 結(jié)果 手術(shù)均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。矯正視力0.05～0.3者66例，占68. 75% ；矯正視力>0.3者30例，占31.25%；無(wú)論是人工晶體一期植入還是二期植入, 對(duì)術(shù)后矯正視力并無(wú)顯著影響（P > 0.05），而術(shù)后矯正視力較術(shù)前視力均得到顯著提高。 結(jié)論 外傷性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于獲取好的療效至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞] 外傷性白內(nèi)障；人工晶狀體植入術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)

[中圖分類號(hào)] R779.66[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0151-02

所謂外傷性白內(nèi)障，即由眼外傷所引起的晶狀體混濁。外傷性白內(nèi)障是眼外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是致盲的主要原因之一[1，2]。臨床治療外傷性白內(nèi)障主要行白內(nèi)障囊外摘除和人工晶狀體植入手術(shù)，以求達(dá)到復(fù)明和增視之目的。但是，外傷性白內(nèi)障術(shù)后晶狀體眼，常伴有虹膜廣泛后粘連、機(jī)化膜形成、前房玻璃體疝及后囊缺損等復(fù)雜情況[3]。采取白內(nèi)障囊外摘除和人工晶狀體植入手術(shù)治療外傷性白內(nèi)障，使其恢復(fù)有用視力， 選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)顯得至為重要。筆者回顧性分析本院眼科近年來(lái)施行的96例（96眼）外傷性白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)資料，探討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008～2011年本院眼科收治外傷性白內(nèi)障患者共計(jì)96例，其中男85例，女11例，男女性別比為7.7：1；年齡15～54歲，平均36歲。均為單眼，共96眼，其中左眼54例，右眼42例。致傷原因：眼球穿孔傷53例，眼挫傷32例，眼爆炸傷11例。術(shù)前視力：光感～0.01。眼內(nèi)炎及不能或不需要人工晶狀體植入的患者，不在此次統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi)。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

實(shí)施外傷性白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)，重要的是選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。為此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，諸如白內(nèi)障的類型、眼內(nèi)有無(wú)異物殘留、眼內(nèi)炎癥反應(yīng)程度、角膜或鞏膜有無(wú)裂傷、后囊有無(wú)破裂、晶體皮質(zhì)有無(wú)逸出、玻璃體有無(wú)脫出以及有無(wú)繼發(fā)性青光眼等。外傷性白內(nèi)障的治療原則，一般認(rèn)為盡早手術(shù)為宜，早手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不僅可以使患者的雙眼單視功能得以重新恢復(fù)，而且能夠避免弱視的形成。①對(duì)于葡萄膜炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的患者，必須先予皮質(zhì)類固醇藥物控制葡萄膜炎癥反應(yīng)，必要時(shí)采取散瞳以防止虹膜后粘連及瞳孔區(qū)纖維滲出膜的形成，在控制炎癥之后2周內(nèi)再行手術(shù)。②對(duì)于眼鈍挫性白內(nèi)障及伴有穿孔傷后晶體囊膜破口較小、晶體渾濁局限、且對(duì)視力影響不太大的患者，可待晶體混濁較為充分后再行手術(shù)。③對(duì)于伴有角膜或角鞏膜裂傷的外傷性白內(nèi)障患者，應(yīng)當(dāng)首先實(shí)施角膜或鞏膜裂傷的縫合術(shù)，閉合創(chuàng)口，然后再根據(jù)眼部具體情況行人工晶體二期植入術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

施行外傷性白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)，應(yīng)當(dāng)全面考量患者的年齡、致傷原因、損傷情況以及炎癥反應(yīng)程度諸因素，根據(jù)具體情況分別采取相應(yīng)的手術(shù)方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：住院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，行常規(guī)檢查。全部病例均作眼眶CT檢查，判定眼球內(nèi)有無(wú)異物殘留。對(duì)健眼進(jìn)行A超、Ｂ超檢查，并測(cè)量其角膜曲率和眼軸長(zhǎng)度，以此為依據(jù)設(shè)計(jì)患眼植入人工晶體的屈光度數(shù)[4]。②眼外傷處置：在局麻下徹底進(jìn)行清創(chuàng)，仔細(xì)修補(bǔ)角膜或鞏膜裂傷。用1∶1 000慶大霉素平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊及脫出的虹膜組織。清除傷口表面污染物、纖維滲出膜及新生的被覆上皮，切除缺血壞死或嚴(yán)重污染的組織。盡量將脫出的虹膜組織復(fù)位，以維持瞳孔的正常形態(tài)[4]。③白內(nèi)障摘除和人工晶體植入：23例（23眼）于外傷后3 d內(nèi)急診修補(bǔ)角膜或鞏膜的裂傷，并同時(shí)實(shí)施白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)[5]。40例（40眼）先行修補(bǔ)角膜或鞏膜裂傷，3～10 d后再實(shí)施白內(nèi)障摘除和人工晶體植入術(shù)。20例（20眼）先對(duì)癥治療，1個(gè)月以后再行白內(nèi)障摘除和人工晶體植入術(shù)。13例（13眼）先行白內(nèi)障一期摘除術(shù)，后實(shí)施人工晶體二期植入術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。術(shù)后出院3個(gè)月復(fù)診時(shí)檢查矯正視力結(jié)果：一期植入矯正視力為0. 05～0.3者16例，占69.56% ；矯正視力>0.3者7例，占30.43%。二期植入矯正視力0.05～0.3者50例，占68.49% ；矯正視力>0.3者23例，占31.51%。一期植入與二期植入合并結(jié)果：矯正視力為0.05～0.3者66例，占68.75%；矯正視力>0.3者30例，占31.25%。無(wú)論是人工晶體一期植入還是二期植入，對(duì)術(shù)后矯正視力并無(wú)顯著影響（P > 0.05），見(jiàn)表1。而術(shù)后矯正視力較術(shù)前視力均得到顯著提高。

表1 術(shù)后3個(gè)月矯正視力（%）

注：二期植入與一期植入比較，χ2=0.0148，P > 0.05

2.2 并發(fā)癥及處置

外傷性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥多而復(fù)雜，常見(jiàn)的并發(fā)癥有以下幾種：①葡萄膜反應(yīng)性炎癥是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)予高度重視。首先采取局部及全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素及非甾體類消炎藥物，控制炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)較重時(shí)必須使用擴(kuò)瞳治療，盡早散大瞳孔以有效防止虹膜后粘連及瞳孔區(qū)纖維滲出膜的形成。②角膜水腫是術(shù)后較為多見(jiàn)的并發(fā)癥?？山o予50%高滲葡萄糖+10%維生素C注射液+典必殊滴眼液混合滴眼，（5～6）次/d，一般在1周內(nèi)得到控制。③前房積血眼：給予活血化瘀及止血藥物治療，2～7 d后大多吸收，部分積血嚴(yán)重者給予前房沖洗后很快吸收。④后發(fā)性白內(nèi)障 為了預(yù)防術(shù)后后囊混濁的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)徹底清除異物、血腫及晶體皮質(zhì)。如果已經(jīng)發(fā)生后囊混濁并有機(jī)化膜形成，可將中央部位的機(jī)化膜剪除，也可以采用YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)。⑤一過(guò)性高眼壓采用常規(guī)降眼壓處置，眼壓均可恢復(fù)正常。

3 討論

外傷性白內(nèi)障是眼外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，病情復(fù)雜多樣，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。有關(guān)外傷性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)時(shí)機(jī)的探討，近年來(lái)臨床報(bào)告不少，大多從各自的臨床實(shí)踐提出許多有益的見(jiàn)解，但眾說(shuō)紛紜，意見(jiàn)不一，甚至相左。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，實(shí)施人工晶體植入術(shù)宜在外傷后3個(gè)月以上進(jìn)行，至少在外傷后1個(gè)月以上進(jìn)行。外傷性白內(nèi)障由于致傷原因、致傷物、著力方向和力度不同，病情差別較大，所以手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇尤顯重要，一般提倡個(gè)體化手術(shù)[6]。然而多數(shù)學(xué)者提倡盡早手術(shù)。有的學(xué)者認(rèn)為[7]應(yīng)在傷后3～6 d內(nèi)施行手術(shù)較為適宜，因?yàn)榇藭r(shí)赤道部晶體皮質(zhì)較為疏松，容易被吸收干凈。有的學(xué)者則認(rèn)為[8]應(yīng)先給予皮質(zhì)類固醇藥物治療，控制炎癥反應(yīng)，待炎癥反應(yīng)消退或趨于穩(wěn)定，在傷后2周施行手術(shù)更為妥當(dāng)。有的學(xué)者認(rèn)為選擇人工晶體二期植入較為穩(wěn)妥，二期植入的最佳時(shí)期宜在外傷后1個(gè)月左右；而有的學(xué)者[9]則意見(jiàn)相左，認(rèn)為只要術(shù)前術(shù)中采取了相應(yīng)的措施，應(yīng)盡量實(shí)施人工晶體一期植入。

筆者認(rèn)為如何選擇外傷性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，不能一概而論，應(yīng)對(duì)患者的具體情況作具體分析，根據(jù)患者不同的病情而精心選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。一般而言，在炎癥得到控制的前提下，盡早實(shí)施手術(shù)是可行的、適宜的，其治療效果也是可以預(yù)期、理想的。

從本組病例手術(shù)治療的臨床實(shí)踐來(lái)看，對(duì)于角膜穿孔傷且伴有晶狀體破裂、皮質(zhì)溢出的患者，筆者認(rèn)為應(yīng)首選急診手術(shù)。對(duì)于只伴有葡萄膜炎癥而無(wú)晶狀體破裂的患者，則應(yīng)先控制炎癥然后再行手術(shù)。對(duì)于眼前部無(wú)葡萄膜炎癥反應(yīng)或葡萄膜炎癥反應(yīng)較輕的患者，適宜實(shí)施人工晶體一期植入術(shù)，這樣可避免引起或加重葡萄膜炎癥反應(yīng)，也可防止由于晶體皮質(zhì)過(guò)度膨脹而引發(fā)繼發(fā)性青光眼，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[4，10]。對(duì)于伴有重癥葡萄膜炎或虹膜損傷嚴(yán)重的患者，應(yīng)盡早行白內(nèi)障摘除術(shù)，待炎癥反應(yīng)及眼壓得到控制后再行人工晶狀體二期植入術(shù)。對(duì)于未能及時(shí)就醫(yī)的患者，往往因?yàn)檠诱`治療時(shí)機(jī)，致使病情惡化，晶體皮質(zhì)大部分被吸收，所以只能根據(jù)患眼的實(shí)際狀況實(shí)施人工晶狀體二期植入術(shù)。

本臨床資料顯示，實(shí)施外傷性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)，無(wú)論是一期植入還是二期植入，術(shù)后矯正視力并無(wú)顯著差異，所以如果條件容許，只要掌握好適應(yīng)證，應(yīng)該盡可能實(shí)施人工晶體一期植入。其好處在于，一可使患者免除二次手術(shù)的痛苦，二可大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者所接受。盡早實(shí)施人工晶狀體植入術(shù)，對(duì)于兒童患者尤其具有重要意義，不僅有助于復(fù)明增視、雙眼單視功能，而且可預(yù)防發(fā)生弱視和知覺(jué)性斜視等，醫(yī)界同仁對(duì)此多有認(rèn)同[10]。

綜上所述，外傷性白內(nèi)障一旦發(fā)生，對(duì)眼的損傷是多方面的，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此外傷性白內(nèi)障患者應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)、早診斷、早治療，以避免延誤診療時(shí)機(jī)，致使病情惡化，造成不必要的損傷。對(duì)于需要進(jìn)行人工晶體植入術(shù)的患者，既要立足盡早手術(shù)，但又不要一味追求早手術(shù)，而重在選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。根據(jù)患者的具體情況，或畢其功于一役實(shí)施人工晶體一期植入術(shù)，或待炎癥反應(yīng)及眼壓得以控制之后再施行人工晶體二期植入術(shù)，以爭(zhēng)取較為理想的治療效果[11]。

本文及文獻(xiàn)資料均顯示，外傷性白內(nèi)障患者男性多于女性，特別以中青年男性居多，且多為貧困群體，這可能與其工作環(huán)境及生活條件較差有關(guān)。

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（收稿日期：2012-07-19）