宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療膀胱限制劑量研究

凌昕　朱滔　陳維軍

[摘要] 目的 通過(guò)分析不同調(diào)強(qiáng)計(jì)劃膀胱體積劑量，探討合適的膀胱體積劑量限制參數(shù)。 方法 以膀胱D40<40 Gy（計(jì)劃一）及D2cc<49 Gy（計(jì)劃二）分別設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃，靶區(qū)及其余危及器官限制條件相同，比較兩個(gè)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃膀胱各水平體積（90%、70%、50%、40%、30%、10%、2cc）劑量D90、D70、D50、D40、D30、D10、D2cc、膀胱最大劑量Dmax、平均劑量Dmean及靶區(qū)和其余危機(jī)器官劑量。 結(jié)果 計(jì)劃一與計(jì)劃二PTV及除膀胱外OARs體積劑量均無(wú)顯著差異（P > 0.05），計(jì)劃一膀胱D90、D70、D50較計(jì)劃二低，分別為（10.1±0.4）Gy vs（12.0±0.6）Gy、（20.2±0.7）Gy vs（21.9±0.9）Gy、（30.2±1.1）Gy vs（30.7±1.2）Gy，（P均<0.05）。計(jì)劃一膀胱D30、D10、D2cc、Dmax較計(jì)劃二高，分別為（43.0±0.6）Gy vs（42.6±0.5）Gy、（46.7±0.7）Gy vs（45.9±0.8）Gy、（49.1±0.4）Gy vs（48.5±0.2）Gy、（49.7±0.3）Gy vs（49.3±0.3）Gy（P均<0.05）。兩個(gè)計(jì)劃膀胱D40及Dmean相似，分別為（38.5±0.9）Gy vs（38.4±1.0）Gy、（38.7±0.7）Gy vs（38.8±0.7）Gy，（P 均>0.05）。 結(jié)論 D2cc替代D40作為膀胱的限制劑量參數(shù)具有臨床可行性，且為靠近靶區(qū)的膀胱壁組織提供了更好的劑量學(xué)保護(hù)。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；調(diào)強(qiáng)放療；膀胱

[中圖分類號(hào)] R737.33[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0031-03

放射治療在宮頸癌治療中占有不可替代的地位，特別對(duì)于局部晚期宮頸癌，放射治療是首選的治療方式。宮頸癌根治性放療公認(rèn)的治療模式為體外照射與腔內(nèi)照射相配合。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)日益成熟。與傳統(tǒng)的放療技術(shù)相比，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以明顯降低靶區(qū)周圍正常組織受照射劑量，從而為減輕放療毒副反應(yīng)或靶區(qū)推量創(chuàng)造了劑量學(xué)條件[1，2]。一些研究表明，調(diào)強(qiáng)放療較三維適形放療可以減少膀胱的體積劑量[3]，然而，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于宮頸癌盆腔外照射時(shí)的膀胱限制劑量并無(wú)明確規(guī)定。本研究對(duì)30例患者采用不同的限制劑量分別制定調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，對(duì)膀胱不同體積水平的受照射劑量進(jìn)行分析，探討更為合適的體積劑量限制參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1月～2012年3月在我院經(jīng)病理確診，婦科檢查后根據(jù)FIGO分期診斷為ⅡB～ⅢB期宮頸癌，行根治性放療患者30例。年齡31～68歲，中位年齡49歲。其中鱗狀細(xì)胞癌29例，腺癌1例。治療前未接受過(guò)放療、化療、手術(shù)等抗腫瘤治療。Kamofsky評(píng)分≥80分。

1.2 模擬定位

1.2.1 制作體模患者仰臥位，雙腿并攏，雙手上舉至頭頂，交叉互抱對(duì)側(cè)手肘，此后定位及每次治療均采用此體位及姿勢(shì)。待體模于80℃水浴箱中變軟后取出，略冷卻后將體?？塾诨颊吒共考芭枨簧希鋮s后形成患者專用的固定體模。

1.2.2 CT模擬定位患者于定位前1.5 h排空小便，此后直至定位結(jié)束不能排尿，此時(shí)喝水400 mL，定位前0.5 h喝水400 mL。使用開(kāi)塞露排空大便。模擬定位與制作體模時(shí)相同體位姿勢(shì)，固定患者后將激光燈中心置于大致照射范圍中心，并于體模上標(biāo)記該中心。掃描范圍為T(mén)11到陰道口下2 cm，每層間隔5 mm。掃描圖像及坐標(biāo)傳送至ADAC Pinnacle 8.0治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment planning system，TPS）。

1.3 勾畫(huà)靶區(qū)及危及器官（organ at risk，OARs）

于Pinnacle 8.0系統(tǒng)中接收上傳的圖像及坐標(biāo)信息，根據(jù)RTOG推薦的方法由臨床醫(yī)師勾畫(huà)宮頸癌根治性放療臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）及OARs。調(diào)強(qiáng)計(jì)劃計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）由CTV外放7 mm形成。

1.4 制定計(jì)劃

于Pinnacle 8.0系統(tǒng)中對(duì)每個(gè)患者同時(shí)設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放療，設(shè)定PTV處方劑量為45 Gy，分次劑量1.8 Gy，共25次，調(diào)強(qiáng)計(jì)劃采用7野，10MV X線，要求95%的PTV達(dá)到處方劑量，并給定OARs限制劑量，膀胱限制劑量分別為D40<40 Gy（計(jì)劃一）及D2cc<49Gy（計(jì)劃二），其余危及器官限制劑量為直腸D2cc<47Gy，腸袋V45<195cc，骨髓V20<75%。

1.5 計(jì)劃比較

在Pinnacle 8.0中比較兩個(gè)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃膀胱各水平體積（90%、70%、50%、40%、 30%、10%、2cc）劑量D90、D70、D50、D40、D30、D10、D2cc，比較膀胱最大劑量Dmax、平均劑量Dmean，比較PTV及其余其余危及器官體積劑量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行兩個(gè)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)計(jì)劃PTV及除膀胱外OARs體積劑量比較

計(jì)劃一與計(jì)劃二PTV及除膀胱外OARs體積劑量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中達(dá)到45 Gy的PTV體積（V45）：（96.4±0.6）% vs （96.3±0.6）%，P = 0.570，直腸D2cc劑量：（46.5±0.3）Gy vs （46.4±0.3）Gy，P= 0.408，腸袋達(dá)到45 Gy的體積（V45）：（141.2±12.2）cc vs（138±9.7）cc，P = 0.186，骨髓達(dá)到20 Gy的體積（V20）：（73.7±0.7）% vs （73.8±0.7）%，P = 0.950。見(jiàn)表1。

表1 PTV及除膀胱外OARs體積劑量比較（x±s）

2.2 膀胱各水平體積劑量比較

計(jì)劃一膀胱D90、D70、D50較計(jì)劃二低，分別為（10.1±0.4）Gy vs（12.0±0.6）Gy、（20.2±0.7）Gy vs（21.9±0.9）Gy、（30.2±1.1）Gy vs（30.7±1.2）Gy（P均<0.05）。計(jì)劃一膀胱D30、D10、D2cc、Dmax較計(jì)劃二高，分別為（43.0±0.6）Gy vs （42.6±0.5）Gy、（46.7±0.7）Gy vs（45.9±0.8）Gy、（49.1±0.4）Gy vs （48.5±0.2）Gy、（49.7±0.3）Gy vs （49.3±0.3）Gy（P均<0.05）。兩個(gè)計(jì)劃膀胱D40及Dmean相似，分別為：（38.5±0.9）Gy vs （38.4±1.0）Gy、（38.7±0.7）Gy vs （38.8±0.7）Gy（P均>0.05）。見(jiàn)表2，圖1。

圖1 膀胱各水平體積劑量平均值比較

3 討論

膀胱是宮頸癌放療中主要的危及器官之一，長(zhǎng)期以來(lái)，外照射時(shí)膀胱推薦的限制劑量為整個(gè)膀胱不超過(guò)60 Gy[4]，然而，宮頸癌盆腔外照射通常劑量為45～50 Gy，因此該限制劑量并不能直接用于需配合后裝治療的宮頸癌根治性放療中。通常情況下，在宮頸癌外照射過(guò)程計(jì)劃設(shè)計(jì)中，將膀胱劑量限制為D40<40%，然而，考慮到宮頸癌根治性放射后裝治療部分，膀胱最終所接收照射劑量無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估。GYN GEC ESTRO推薦在進(jìn)行宮頸癌根治性放療時(shí)采用膀胱D2cc為限制體積，其劑量限制等效為分次2 Gy的劑量不超過(guò)90 Gy[5]。鑒于此，本研究探討了在進(jìn)行盆腔外照射調(diào)強(qiáng)放療時(shí)以D2cc作為膀胱限制劑量的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)，在以D2cc作為膀胱限制劑量制定計(jì)劃（計(jì)劃二）時(shí)，其D40與以D40<40%作為限制劑量的計(jì)劃（計(jì)劃一）相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PTV及其他OARs的體積劑量也無(wú)顯著差異，提示D2cc為限制體積劑量與目前所用限制劑量具有較好的一致性。在膀胱的其他體積劑量參數(shù)中，計(jì)劃二的D30、D10、D2cc、Dmax較計(jì)劃一小，而D90、D70、D50則較計(jì)劃一大，于圖1觀察，則發(fā)現(xiàn)計(jì)劃二的膀胱曲線較“緩”，而計(jì)劃一則較“陡”，提示雖然D40無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在接受較高劑量的40%體積里，計(jì)劃一膀胱劑量高于計(jì)劃二。在臨床實(shí)踐中，膀胱發(fā)生放療相關(guān)毒副反應(yīng)，特別是嚴(yán)重的晚期反應(yīng)（例如膀胱陰道瘺）的部位往往位于靠近靶區(qū)的膀胱后壁，即接受照射劑量較高的部位，以D2cc為限制體積劑量的放療計(jì)劃限制了靠近靶區(qū)部位的劑量，為進(jìn)一步減輕放療膀胱毒副反應(yīng)提供了劑量學(xué)依據(jù)。

多項(xiàng)研究表明，膀胱充盈狀態(tài)對(duì)于宮頸癌盆腔外照射調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃制定及治療實(shí)施過(guò)程有重要影響，既影響放療計(jì)劃各體積劑量限制參數(shù)能否順利實(shí)現(xiàn)，也影響計(jì)劃實(shí)施的準(zhǔn)確性。Buchali等[6]研究已證實(shí)，婦科惡性腫瘤患者放療過(guò)程中膀胱直腸空虛和充盈時(shí)子宮位置的變化使子宮體在前后和上下方向平均改變4 mm和7 mm，而宮頸在上下方向上平均改變?yōu)? mm。Chan等[7]利用MRI及Pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，膀胱體積每減少10 cm3，宮底向下移動(dòng)1.8 cm，宮頸管向下移動(dòng)0.8 cm，宮頸口向前移動(dòng)0.3 cm。本研究膀胱的勾畫(huà)方法為勾畫(huà)膀胱壁及內(nèi)容物，為保持膀胱較為充盈且相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，患者于CT模擬定位前定時(shí)定量飲水，計(jì)劃制定過(guò)程中無(wú)論D40或D2cc的限制劑量均能順利實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也使得部分膀胱壁盡量遠(yuǎn)離靶區(qū)，為計(jì)劃的制定提供了便利，也為臨床實(shí)施計(jì)劃提供了保障。

總之，在進(jìn)行CT模擬定位前膀胱準(zhǔn)備的情況下，D2cc替代D40作為膀胱的限制劑量參數(shù)具有臨床可行性，且為靠近靶區(qū)的膀胱壁組織提供了更好的劑量學(xué)保護(hù)，進(jìn)一步的研究工作需在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證劑量學(xué)的優(yōu)勢(shì)能否帶來(lái)最終的臨床獲益。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Albuquerque K，Giangreco D，Morrison C，et al. Radiation-related predictors of hematologic toxicity after concurrent chemoradiation for cervical cancer and implications for bone marrow-sparing pelvic IMRT[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，79（4）：1043-1047.

[2]Georg P，Georg D，Hillbrand M，et al. Factors influencing bowel sparing in intensity modulated whole pelvic radiotherapy for gynaecological malignancies[J]. Radiother Oncol，2006，80（1）：19-26.

[3]Hasselle MD，Rose BS，Kochanski JD，et al. Clinical outcomes of intensity-modulated pelvic radiation therapy for carcinoma of the cervix[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80（5）：1436-1445.

[4]殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等. 腫瘤放射治療學(xué)[J]. 第4版. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1347.

[5]Potter R，Haie-Meder C，Van Limbergen E，et al. Recommendations from gynaecological （GYN） GEC ESTRO working group （II）： concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy， radiation physics， radiobiology[J]. Radiother Oncol，2006，78（1）：67-77.

[6]Buchali A，Koswig S，Dinges S，et al. Impact of the filling status of the bladder and rectum on their integral dose distribution and the movement of the uterus in the treatment planning of gynaecological cancer[J]. Radiother Oncol，1999，52（1）：29-34.

[7]Chan P，Dinniwell R，Haider MA，et al. Inter- and intrafractional tumor and organ movement in patients with cervical cancer undergoing radiotherapy： a cinematic-MRI point-of-interest study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（5）：1507-1515.

（收稿日期：2012-07-10）