加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療救助,完善新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)

［摘要］隨著新農(nóng)村建設(shè)的不斷深入和農(nóng)村現(xiàn)代化的迅速發(fā)展，農(nóng)民醫(yī)療保障問(wèn)題已經(jīng)成為中國(guó)農(nóng)村社會(huì)健康發(fā)展的一大障礙。因此，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，對(duì)合理界定政府在農(nóng)村醫(yī)療保障等市場(chǎng)失靈領(lǐng)域的新職能，為加快農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展具有重要的意義。雖然近幾年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進(jìn)展穩(wěn)定，并取得了一定的成效。但從總體來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)貧困人口的保障力度不夠，農(nóng)村貧困人口沒(méi)有能力支付參與合作醫(yī)療的費(fèi)用，即使由政府補(bǔ)助參與了新型合作醫(yī)療，也無(wú)力承擔(dān)應(yīng)自負(fù)的費(fèi)用；農(nóng)村現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)能力還不能滿足廣大農(nóng)民群眾的需要，基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生設(shè)施相對(duì)薄弱，一些貧困農(nóng)民有病得不到及時(shí)醫(yī)治；醫(yī)療救助資金缺乏穩(wěn)定可靠的來(lái)源，難以保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療，也會(huì)影響經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)。文章對(duì)此進(jìn)行歸納和梳理，總結(jié)出自己的見(jiàn)解和理論，旨在為進(jìn)一步深化和完善新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，建立獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助制度等領(lǐng)域提供參考。

［關(guān)鍵詞］農(nóng)村醫(yī)療保障；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；醫(yī)療救助；有機(jī)結(jié)合

［基金項(xiàng)目］本文系河南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目階段性成果，項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào):2010FJJ027

［作者簡(jiǎn)介］羅家勝，河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)副教授，碩士，研究方向：經(jīng)濟(jì)數(shù)量分析，河南鄭州，450011

［中圖分類號(hào)］ F323.89 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 1007-7723（2012）03-0054-0005

一、農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不同之處

中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度是農(nóng)村多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道醫(yī)療安全網(wǎng)，它有著自己的特點(diǎn)和基本規(guī)定，與新農(nóng)合存在諸多差異。

第一，概念不同。農(nóng)村醫(yī)療救助制度是政府與社會(huì)對(duì)低收入、貧困農(nóng)民提供醫(yī)療支持，目的是保障其最基本的醫(yī)療需求，維護(hù)其基本的生存權(quán)利，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的一項(xiàng)社會(huì)制度；而新農(nóng)合則是政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第二，制度主體不同。農(nóng)村醫(yī)療救助制度的主體是政府，是政府建立的社會(huì)保障制度，要承擔(dān)建立制度、提供資金、管理、監(jiān)督等一系列責(zé)任，同時(shí)還要承擔(dān)制度的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；而新農(nóng)合的制度主體是農(nóng)民，是農(nóng)民間的互助共濟(jì)制度，是由農(nóng)民自己繳納保費(fèi)，并承擔(dān)制度的風(fēng)險(xiǎn)，政府責(zé)只負(fù)責(zé)“組織、引導(dǎo)、支持”。

第三，權(quán)利義務(wù)關(guān)系不同。提供救助制度是政府的職責(zé)和義務(wù)，享受救助是農(nóng)民的權(quán)利，二者的權(quán)利義務(wù)并不對(duì)等；而合作醫(yī)療制度中農(nóng)民的權(quán)利義務(wù)是對(duì)等的，只有履行了繳納保費(fèi)的義務(wù)才能享受與之相應(yīng)的醫(yī)療保障。

第四，保障標(biāo)準(zhǔn)不同。醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低，只能是“雪中送炭”，主要是為了滿足農(nóng)民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求、維持基本生存能力，屬于社會(huì)救助；而合作醫(yī)療主要是以提高農(nóng)民的健康水平為目的，保障水平標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)更高，屬于社會(huì)福利。

第五，保障對(duì)象不同。農(nóng)村醫(yī)療救助針對(duì)的是農(nóng)村貧困戶和農(nóng)村低保戶等特殊人群；而新農(nóng)合針對(duì)的是全體農(nóng)民。

第六，保障方式和程序不同。醫(yī)療救助要遵循社會(huì)救助的一般程序，需要調(diào)查家庭經(jīng)濟(jì)狀況，確定貧困戶后再向貧困人口提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；而新農(nóng)合不需要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查，農(nóng)民只需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，就可以在發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)得到制度提供的一定比例的醫(yī)藥報(bào)銷。

第七、實(shí)施部門不同。醫(yī)療救助制度是由民政部門組織實(shí)施的；而新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門組織實(shí)施的。

二、農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合的必要性

（一）必然性

第一，農(nóng)村貧困人口一般既是醫(yī)療救助對(duì)象同時(shí)又是新農(nóng)合成員。

第二，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合與醫(yī)療救助共同的醫(yī)療服務(wù)提供方。

第三，醫(yī)療救助與新農(nóng)合的政策目標(biāo)都是“減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”，采取的方式是對(duì)醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償。

兩個(gè)制度一方面是各自獨(dú)立的，另一方面又是互相配套、互相補(bǔ)充的，缺一不可。因此，農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合具有必然性。

（二）必要性

社會(huì)醫(yī)療救助制度是政府和社會(huì)向一部分生活處于低收入甚至貧困狀態(tài)的社會(huì)弱勢(shì)群體提供最基本的醫(yī)療救助，以緩解無(wú)經(jīng)濟(jì)能力醫(yī)治疾病的農(nóng)民的困難，增強(qiáng)貧困人群的自我保障和生存能力，是多層次醫(yī)療保障體系中最后一道保護(hù)屏障，也是貧病人口最后的一道安全網(wǎng)。改善貧困人群的健康狀況是政府義不容辭的責(zé)任，對(duì)貧困人群實(shí)施醫(yī)療救助更是醫(yī)療救助的職責(zé)之一。如今醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，而農(nóng)村仍有眾多未達(dá)到溫飽線的人口和剛脫貧、易返貧的低收入貧困人口，看不起病、因病致貧、因病返貧的問(wèn)題依舊嚴(yán)重，若目前只是單一地實(shí)行合作醫(yī)療制度是不能從根本上解決這個(gè)難題的。

第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的低保障水平還不足以解決貧困人口的基本醫(yī)療需求。目前，世界各國(guó)都在追求全民化的醫(yī)療保障。發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展得更快一些，但也未完全實(shí)現(xiàn)全民保障。這些國(guó)家醫(yī)療保障模式主要是單一的全民免費(fèi)醫(yī)療模式和以醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)為主體的混合型保障模式。在全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，由于醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量水平低等原因，不斷謀求改革，逐步建設(shè)多層次的醫(yī)療保障制度；即使在社會(huì)保險(xiǎn)高度發(fā)達(dá)的國(guó)家，還是有少數(shù)國(guó)民只靠保險(xiǎn)給付仍然無(wú)法維持基本生活，還是需要依靠社會(huì)救助；所以在發(fā)達(dá)國(guó)家，盡管社會(huì)救助有一定的萎縮，但還是需要社會(huì)救助的補(bǔ)充做后盾，確保整個(gè)國(guó)家和社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)，醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系也是如此[2]。

可見(jiàn)，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財(cái)力雄厚的西方國(guó)家，建立醫(yī)療救助制度也是必不可少的。那么在發(fā)展中國(guó)家，有大量的農(nóng)村貧困人口需要醫(yī)療救助，同時(shí)在社會(huì)醫(yī)療保障水平和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平不高的情況下，建立相應(yīng)的醫(yī)療救助體制就更有必要了。這些貧困人口無(wú)力享受到社會(huì)醫(yī)療和合作醫(yī)療的保障，只有通過(guò)醫(yī)療救助將被醫(yī)療保障拒之門外的貧困人口納入進(jìn)來(lái)，保障他們的生存和健康，以維持社會(huì)穩(wěn)定。根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展水平，要逐步建立包括全民保健、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次的結(jié)構(gòu)合理的新型醫(yī)療保障體系。

第二，必須在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上通過(guò)醫(yī)療救助的方式繼續(xù)給予貧困人口救助，以減輕其因病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境與傳統(tǒng)合作醫(yī)療時(shí)期的經(jīng)濟(jì)相比，已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，繼續(xù)單一地采用傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度而放棄獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助制度對(duì)于現(xiàn)在來(lái)說(shuō)是不可行的。因?yàn)閭鹘y(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上是覆蓋了醫(yī)療救助制度的功能，所有人的醫(yī)療需求都可以得到保障，因此不需要再建立獨(dú)立的醫(yī)療救助制度。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的是自愿原則，那些沒(méi)有能力支付保費(fèi)的農(nóng)村貧困人口就被拒在了醫(yī)療保障大門之外。并且即使政府提供資金使這些貧困農(nóng)民加入了新農(nóng)合，貧困農(nóng)民的醫(yī)療需求還是得不到真正的保障。因?yàn)樾〔￠T診費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用不屬于合作醫(yī)療的保障范圍，大病的醫(yī)療費(fèi)用是要自己先付起付線以下的部分，達(dá)到起付線以后還要自付一定的比例，并且還設(shè)有封頂線。對(duì)于農(nóng)村貧困人群而言，根本無(wú)力承擔(dān)這樣的醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果貧困農(nóng)民依然是看不起病，依然得不到合作醫(yī)療的保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障范圍是有限的，保障功能也不夠全面，這決定了必須建立獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助制度來(lái)保障那些沒(méi)有被新農(nóng)合覆蓋的貧困人群[3]。

第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐決定了必須建立獨(dú)立的醫(yī)療救助制度。試點(diǎn)中，一些貧困地區(qū)的貧困農(nóng)民沒(méi)有穩(wěn)定可靠的收入來(lái)支付參加合作醫(yī)療的費(fèi)用，只有暫時(shí)依靠財(cái)政或社會(huì)捐助來(lái)解決，這顯然不是長(zhǎng)久之計(jì)。農(nóng)村合作醫(yī)療屬于農(nóng)村的一項(xiàng)基本保障制度，要堅(jiān)持貫徹并要長(zhǎng)期堅(jiān)持，而貧困地區(qū)地方財(cái)政的緊張和社會(huì)捐助的不穩(wěn)定性不能保障制度資金來(lái)源放入穩(wěn)定，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。因此，要建立與之相互補(bǔ)充的農(nóng)村醫(yī)療救助制度來(lái)保障所有人的基本醫(yī)療需求。

三、農(nóng)村醫(yī)療救助存在的問(wèn)題

從試點(diǎn)的運(yùn)行狀況來(lái)看，農(nóng)村醫(yī)療救助制度的確有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是由于還處于制度的初創(chuàng)期，又缺乏可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)。因此，從目前實(shí)施的現(xiàn)狀看，這項(xiàng)制度從設(shè)計(jì)到實(shí)施都還存在一些問(wèn)題。

（一）制度的設(shè)計(jì)不夠完善

起初醫(yī)療救助制度在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系中的定位是不明晰的，也沒(méi)有明確的政策目標(biāo)，主要體現(xiàn)在救助對(duì)象、救助內(nèi)容和救助標(biāo)準(zhǔn)尚未穩(wěn)定，變動(dòng)不居。對(duì)特殊病種的限定大大縮小了醫(yī)療救助的范圍，可以得到救助的病種只有幾種到十幾，導(dǎo)致許多亟需救助的貧困家庭被排斥在救助范圍之外；醫(yī)療救助的申請(qǐng)手續(xù)、報(bào)銷手續(xù)和行政程序過(guò)于紛繁復(fù)雜，各部門之間協(xié)調(diào)難度大，工作效率降低，運(yùn)行成本高，使得部分貧困群體對(duì)之望而卻步；醫(yī)療救助制度規(guī)定救助對(duì)象只能到定點(diǎn)醫(yī)院就診或住院才能享受救助，使救助對(duì)象毫無(wú)選擇余地，而且不利于醫(yī)療資源的合理配置。以上的種種限制，既不利于緩解人群的對(duì)醫(yī)療需求的困難，也不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的服務(wù)。

（二）資助農(nóng)村救助對(duì)象參合沒(méi)有達(dá)到保障的目的

部分地區(qū)采取資助貧困人口參加新農(nóng)合為醫(yī)療救助的主要形式時(shí)，因?yàn)樨毨丝诮?jīng)濟(jì)的困難而無(wú)法享受到新農(nóng)合，有病不治、應(yīng)住院而不住的現(xiàn)象仍然存在。一是因?yàn)樾罗r(nóng)合采取后付制時(shí)，患者必須自己先帶錢去看病，出院后才能進(jìn)入合作醫(yī)療補(bǔ)償程序；二是新農(nóng)合設(shè)置了起付線，補(bǔ)償對(duì)象只有支付了起付線以下的費(fèi)用后才能得到新農(nóng)合的補(bǔ)償。如果醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用低于起付線，或者他們沒(méi)有足夠的錢去支付需要自己承擔(dān)的費(fèi)用，就得不到合作醫(yī)療的補(bǔ)償，政府為他們代繳的個(gè)人參合費(fèi)實(shí)際上被其他能夠承擔(dān)得起自付費(fèi)用的農(nóng)村居民所占用。

（三）醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足

一方面，在中西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的地區(qū)，地方政府的財(cái)政能力非常薄弱，無(wú)力加大在醫(yī)療救助方面的投入，導(dǎo)致醫(yī)療救助資金和配套資金不足或不到位，阻礙了醫(yī)療救助制度的發(fā)展。另一方面，2006年人均醫(yī)療救助支出，城市為348元/人，農(nóng)村僅70元/人，人均救助標(biāo)準(zhǔn)太低，尤其是對(duì)本身就貧困的農(nóng)民的補(bǔ)助更加微薄，只能稍微緩解貧困救助對(duì)象的一般就醫(yī)困難。對(duì)于需要支付巨大的醫(yī)療費(fèi)用的貧困對(duì)象，有限的醫(yī)療救助對(duì)其的幫助微之甚微，救助對(duì)象還是得不到有效的醫(yī)療保障。

四、農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合

（一）建立獨(dú)立的醫(yī)療救助制度

農(nóng)村醫(yī)療救助制度與合作醫(yī)療制度存在很大的差異，社會(huì)作用也不相同，不能相互替代。因此，建立獨(dú)立、完善的醫(yī)療救助制度是新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度進(jìn)行有機(jī)結(jié)合的前提。完善醫(yī)療救助制度需從以下幾方面進(jìn)行：

第一，確定綜合性目標(biāo)。農(nóng)村醫(yī)療救助制度的目標(biāo)是指農(nóng)村醫(yī)療救助制度所要達(dá)到救助成效。單一救助目標(biāo)的成效是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，建議確立農(nóng)村醫(yī)療救助制度的綜合型目標(biāo)，即由主要目標(biāo)(低保戶、五保戶等)、次要目標(biāo)（采用制度性的辦法救助的）、彈性目標(biāo)（爭(zhēng)取非制度性途徑救助的）共同構(gòu)成的綜合性目標(biāo)。在確定農(nóng)村醫(yī)療救助的主要目標(biāo)之后，還要關(guān)注那些沒(méi)有列在低保戶、五保戶的相對(duì)貧困人群和那些處于相對(duì)貧困邊緣、因高昂醫(yī)療費(fèi)用而又返貧的困難人群；在救助內(nèi)容方面，還要對(duì)那些無(wú)力承擔(dān)高昂的非基本醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用的患者給予一定的幫助和支持，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療救助的范圍。為了保證確定對(duì)象的公正性，縣、鄉(xiāng)基層政府要通過(guò)公開的選定程序選定醫(yī)療救助對(duì)象，同時(shí)還要實(shí)行民主監(jiān)督制度及定期審核制度，以確保最需要救助的人群得到最及時(shí)的醫(yī)療救助。

第二，拓寬籌資渠道。農(nóng)村醫(yī)療救助應(yīng)該調(diào)動(dòng)社會(huì)各方力量，進(jìn)行多渠道籌資。資金來(lái)源的主要渠道以財(cái)政性資金為主，社會(huì)捐助資金為輔。其中財(cái)政性資金應(yīng)當(dāng)根據(jù)各地財(cái)政實(shí)力的不同來(lái)確定中央財(cái)政與地方財(cái)政的承擔(dān)比例。財(cái)力比較強(qiáng)大的東部地區(qū)，應(yīng)該以地方財(cái)政負(fù)擔(dān)為主；對(duì)于財(cái)力較弱的中、西部農(nóng)村地區(qū)，則要加大中央財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付力度。此外，還可以加大宣傳力度倡導(dǎo)社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助事業(yè)積極地進(jìn)行捐贈(zèng)；或者可以發(fā)行彩票，其收入的一部分用于醫(yī)療救助。

第三，確定最基本的防治服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療救助制度保障的“最基本的醫(yī)療需求”是一個(gè)很抽象的概念?！白罨镜尼t(yī)療需求”是一個(gè)什么程度的需求，各個(gè)國(guó)家對(duì)此的理解都不相同，包含的內(nèi)容也不相同。僅僅根據(jù)“醫(yī)療上必要”來(lái)確定“最基本的醫(yī)療需求”是不準(zhǔn)確的。應(yīng)該“采取一種透明的、能夠被社會(huì)接受的、明確的程序來(lái)規(guī)定一個(gè)基本收益組合中的優(yōu)先順序”：應(yīng)該先考慮醫(yī)學(xué)上必要的醫(yī)療項(xiàng)目，然后再綜合考慮保障基金的承受能力和社會(huì)的偏好等因素；應(yīng)該將救助的內(nèi)容確定為門診服務(wù)和常見(jiàn)病住院，同時(shí)還需要明確醫(yī)療救助是一種救危性救助而不是康復(fù)性救助，只是提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，以低水平保證大多數(shù)的貧困人口被納入救助范圍，實(shí)現(xiàn)救助效果的最大化[4]。

第四，確定科學(xué)的測(cè)算方法。醫(yī)療救助的技術(shù)測(cè)算是醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)與實(shí)施的核心環(huán)節(jié)，是決定制度運(yùn)行成敗的重要因素?？h級(jí)民政部門作為制度的管理方應(yīng)該組織相關(guān)技術(shù)人員，綜合考慮制度籌資總量與救助對(duì)象數(shù)量、救助服務(wù)內(nèi)容、地方平均醫(yī)療費(fèi)用、當(dāng)?shù)刎毨丝谄骄l(fā)病率、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、門診和住院需求彈性系數(shù)等眾多因素，對(duì)制度進(jìn)行嚴(yán)格的測(cè)算，可以進(jìn)行小范圍試點(diǎn)，在完善制度技術(shù)設(shè)計(jì)、總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步推廣，以保證制度穩(wěn)定、有效地運(yùn)行。

第五，加強(qiáng)監(jiān)督管理。設(shè)立救助基金財(cái)政專戶，對(duì)基金實(shí)行收支兩條線管理；建立救助對(duì)象的醫(yī)療救助檔案；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被救助對(duì)象雙方行為的管理與約束。農(nóng)村醫(yī)療救助制度要建立多層次監(jiān)督體系：衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督、財(cái)政審計(jì)部門監(jiān)督、社會(huì)公眾監(jiān)督等。衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)對(duì)提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范行醫(yī)行為；財(cái)政部門應(yīng)隨時(shí)監(jiān)督救助資金是否及時(shí)到位及合理使用；還要建立醫(yī)療救助公示制度，定期向社會(huì)公布醫(yī)療救助資金籌集和使用、救助對(duì)象、救助數(shù)額等情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督[5]。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度同是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的重要組成部分，兩者相輔相成，互為補(bǔ)充。新農(nóng)合的建立有利于減輕醫(yī)療救助制度的壓力；而醫(yī)療救助制度則可以彌補(bǔ)新農(nóng)合對(duì)貧困人口保障不足的缺陷，兩者進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，互相聯(lián)動(dòng)形成雙層保護(hù)網(wǎng)，使農(nóng)民的醫(yī)療需求更有保障[6]。

（二）制度設(shè)計(jì)的銜接

首先，目標(biāo)確定的銜接。對(duì)特困人口實(shí)行零起付線、提高封頂線、擴(kuò)大救助的“病種”范圍。應(yīng)該明確規(guī)定讓特困對(duì)象無(wú)門檻享受合作醫(yī)療保險(xiǎn)，減少農(nóng)村特困人口因交付不起所規(guī)定的“起付線”以下的自付部分而無(wú)法就醫(yī)的現(xiàn)象，即對(duì)低保對(duì)象、五保戶、低保邊緣對(duì)象在農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報(bào)時(shí)不設(shè)“起付線”；對(duì)大病住院補(bǔ)償?shù)淖罡叻忭斁€要相應(yīng)地提高。同時(shí)，應(yīng)該把低保邊緣對(duì)象納入醫(yī)療救助對(duì)象以克服根據(jù)低保線來(lái)界定醫(yī)療救助對(duì)象的弊端[7]。

其次，補(bǔ)償方式的銜接。目前普遍采用的補(bǔ)償方式有三種。國(guó)內(nèi)采用較廣泛的是“事后救助”，其不足之處是時(shí)限較長(zhǎng)，對(duì)于那些沒(méi)有能力先期墊付醫(yī)療費(fèi)用的救助對(duì)象是起不到保障作用的；“事中救助”是救助對(duì)象繳納自付費(fèi)用后再去民政部門進(jìn)行救助補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?，合作醫(yī)療辦公室與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行一次結(jié)算，但是事中救助仍然存在資金墊付的問(wèn)題；“事前救助”是最理想的補(bǔ)償模式，有利于救助對(duì)象充分享用醫(yī)療服務(wù)，也有利于衛(wèi)生部門和民政部門對(duì)供方行為進(jìn)行控制。采用事前救助，救助對(duì)象就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后只需持農(nóng)村合作保險(xiǎn)醫(yī)療卡在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就可以顯示出住院期間發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，各項(xiàng)費(fèi)用下面也分別列出由新農(nóng)合減免數(shù)額，定點(diǎn)醫(yī)院減免數(shù)額，以及救助對(duì)象可以從民政局得到的救助金額等詳細(xì)信息，救助對(duì)象出院時(shí)只需支付醫(yī)療救助和新農(nóng)合雙重報(bào)銷后的自付費(fèi)用，事后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別于民政局辦公室和合作醫(yī)療管理辦進(jìn)行結(jié)算；在新農(nóng)合設(shè)立家庭賬戶的地方，醫(yī)療救助制度可以將定額的用于資助貧困人口門診的醫(yī)療費(fèi)用直接打入新農(nóng)合家庭賬戶，這從根本上改變了原來(lái)的只能在困難戶結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用后才能享受醫(yī)療救助金的制度性不足，并增加了費(fèi)用減免的透明度[8]。因此，應(yīng)在全國(guó)推行醫(yī)療救助事前救助制度并進(jìn)一步對(duì)其完善。

再次，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的銜接。應(yīng)統(tǒng)一新農(nóng)合和醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院的范圍，增加定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量，將參保農(nóng)民所在的縣級(jí)市醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)為定點(diǎn)醫(yī)院，重點(diǎn)完善“小病在社區(qū)”的工作機(jī)制。同時(shí)，擴(kuò)大救助對(duì)象對(duì)就醫(yī)醫(yī)院的選擇，確立合理的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能與上級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)掛鉤，合理有效地配置有限的醫(yī)療資源，大大提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平[9]。

（三）制度運(yùn)行與管理的銜接

首先，制度運(yùn)行的銜接。新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的相結(jié)合的運(yùn)行成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于兩者單獨(dú)運(yùn)行成本之和。因?yàn)獒t(yī)療救助制度服務(wù)覆蓋人群只有占農(nóng)村5%左右的特困人群，如果單獨(dú)運(yùn)行，還需要配置相當(dāng)?shù)娜肆?、物力和?cái)力，人均成本太高昂，所以最有效的辦法就是將兩個(gè)制度結(jié)合起來(lái)共同運(yùn)作。雖然農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助分別是兩個(gè)獨(dú)立的制度，但其運(yùn)行機(jī)制是可以有機(jī)結(jié)合的。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)可使醫(yī)療對(duì)象信息在不同的管理系統(tǒng)之間共享。從制度設(shè)計(jì)上排除不同行政系統(tǒng)共同操辦同一事務(wù)所造成的摩擦成本和重復(fù)成本。例如農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參合對(duì)象和醫(yī)療救助對(duì)象提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保健服務(wù)；民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對(duì)象的確定和動(dòng)態(tài)管理、資助農(nóng)村五保戶和特困對(duì)象參加當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)藥費(fèi)用自付部分的補(bǔ)助；農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理合作醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作[10]。

其次，資金管理的銜接。由于新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門管理，醫(yī)療救助由民政部門負(fù)責(zé)，如果兩個(gè)制度單獨(dú)運(yùn)行，救助對(duì)象報(bào)銷則要分別跑兩個(gè)部門，程序繁瑣，又不方便。因此可以采取醫(yī)院墊付制，衛(wèi)生部門、民政部門預(yù)付部分資金、定期與醫(yī)院結(jié)算，采取醫(yī)院先期墊付、直接補(bǔ)償與救助的事前救助方式，既方便了救助對(duì)象，又提高了貧困群眾就醫(yī)的及時(shí)性[11]。

最后，機(jī)構(gòu)管理的銜接。保持新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一致，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的日常性監(jiān)管就可以由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)了，醫(yī)療救助管理機(jī)構(gòu)就可以將有限的精力用于醫(yī)療救助制度的設(shè)計(jì)及運(yùn)行。同時(shí)在信息化的時(shí)代還要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息管理的銜接。目前，新農(nóng)合已經(jīng)形成了一套較為成熟全面的信息管理系統(tǒng)，大部分地區(qū)都實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)的計(jì)算機(jī)化信息管理機(jī)制，醫(yī)療救助制度完全可以充分利用新農(nóng)合的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息共享。此外，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合、農(nóng)村醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)三者共用的信息平臺(tái)整合，可以大大提高工作效率、降低運(yùn)行成本、減少失誤，方便群眾，有利于增強(qiáng)對(duì)供方的及時(shí)監(jiān)管，還可以提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度運(yùn)行的公開性和透明性[12]。

［參考文獻(xiàn)］

［1］國(guó)務(wù)院總理溫家寶2010年3月5日政府工作報(bào)告［EB/OL］.http://news.xinhuanet.com .

［2］顏萍. 加快社會(huì)醫(yī)療救助制度建設(shè)的初淺思考［J］.科技經(jīng)濟(jì)市場(chǎng), 2010,(5).

［3］庇古著.福利經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.金鏑,譯.北京:華夏出版社,2007.

［4］董立淳. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究綜述［J］.中州學(xué)刊, 2008,(6).

［5］Arrow. K, .Uncertainty and the Welfare of Medical Care［M］.The American Economic Review, Vol.53, 1963, pp.941～973.

［6］Wang H., D.Gu，Dupre M.E, Factors associated with enrollment，satisfaction and sustainability of the New Cooperative Medical Scheme Program in six study areas in rural Beijing［J］.Health Policy, 2007(12):548~572.

［7］景天魁. 基礎(chǔ)整合的社會(huì)保障體系［M］.北京:華夏出版社,2001.

［8］梁春賢.論農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的責(zé)任［J］. 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,2006,(5).

［9］陳在余.新型農(nóng)村合作醫(yī)療需求不足的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,(3).

［10］顧海,唐艷.強(qiáng)制性制度變遷與農(nóng)戶理性不及的反應(yīng)——對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的兩點(diǎn)思考［J］.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題, 2006,(11).

［11］華迎放,孫瑩.農(nóng)村社會(huì)保障制度框架構(gòu)建研究［J］.人口與經(jīng)濟(jì),2005,(4).

［12］張廣科. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力研究——基于9省調(diào)研的實(shí)證分析［J］.統(tǒng)計(jì)研究, 2009,(9).