傳說(shuō)中的“換腎手術(shù)”

胡鴻宇

吉林省長(zhǎng)春市的周先生，平日身體強(qiáng)壯，在商場(chǎng)上摸爬滾打30余年，不知疲倦。在當(dāng)?shù)?，他也是小有名氣的企業(yè)家，所以，平時(shí)終日忙于打拼，未做過(guò)全身系統(tǒng)檢查。

一年前受涼感冒后，他出現(xiàn)低熱、咽喉疼痛，他以為是小小感冒，簡(jiǎn)單吃了幾片藥，也未在意。都說(shuō)生意場(chǎng)如戰(zhàn)場(chǎng)，因此，他從不把小病當(dāng)回事。

可是一周后，周先生出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力、納差、精神越來(lái)越差，這讓他再也不敢怠慢，遂就診于長(zhǎng)春市中醫(yī)院。

醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)，周先生的肌酐815umol/L，血壓180/100 mmHg, 血糖13.3mmol/L，診斷為：慢性腎功能不全-尿毒癥，糖尿病。醫(yī)生立即對(duì)周先生進(jìn)行血液透析治療，5次/2周，同時(shí)注射胰島素，維持至今。

長(zhǎng)期的血液透析，對(duì)周先生來(lái)說(shuō)，錢不是主要問(wèn)題，可每周要透析2～3次，透前精神、食欲差，透后頭痛難忍，平日飲水、飲食得嚴(yán)格控制，尿量逐漸減少至200～300ml/天，這讓他實(shí)在難以忍受。

由于生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，周先生再也沒(méi)有心情做生意賺錢了。后經(jīng)人介紹，他來(lái)到武警總醫(yī)院泌尿外科，找到陳湘龍副主任。

陳副主任給他做了詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)他中度貧血貌，精神差，復(fù)查肌酐1214umol/L（透前），透后620 umol/L，血糖10.4 mmol/L，血壓160/95 mmHg，伴少尿。考慮到周先生已到尿毒癥終末期，血透又不能耐受，建議周先生行腎移植手術(shù)。

聽(tīng)說(shuō)要手術(shù)，特別是傳說(shuō)中的“換腎手術(shù)”，周先生心里不禁犯起了嘀咕。

陳副主任耐心地給他解釋：腎移植就是俗稱的“換腎”，但這并不是用新腎去置換原來(lái)的腎臟，而是將新腎植入患者的體內(nèi)，來(lái)代替原來(lái)腎臟的工作。腎移植已被公認(rèn)為是治療慢性腎衰竭尿毒癥的最佳治療方法。成功的腎移植術(shù)后患者能過(guò)著完全正常的生活，對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者來(lái)說(shuō)就像給了他們第二次生命。腎移植應(yīng)用于臨床已經(jīng)有四十余年，在所有的器官移植中，腎移植的效果及安全性為最佳。

聽(tīng)了陳副主任的介紹，周先生也動(dòng)了心思。周先生本是一個(gè)細(xì)心的人，以前是因?yàn)樽允焉眢w強(qiáng)壯疏于體檢，所以這次病情嚴(yán)重了。得病后他多少也咨詢了一些人，但心里還是藏了好多疑問(wèn)，于是這次就一股腦倒了出來(lái)。

為什么要做腎移植手術(shù)呢？腎移植手術(shù)和透析到底誰(shuí)更好呢？

陳副主任耐心地繼續(xù)解釋：其實(shí)近20多年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，“腎臟替代療法”廣泛應(yīng)用于臨床，使尿毒癥患者延續(xù)生命的愿望得以實(shí)現(xiàn)?！疤娲鳖櫭剂x即代替失去功能的腎臟，其中最為有效的是透析治療和腎臟移植。

腎移植屬于器官移植的范疇，慢性腎衰患者通常采用的是同種異體腎移植。自1954年世界首例同卵雙生兄弟間腎移植成功至今，經(jīng)過(guò)移植工作者近50年的努力，全球已有近50萬(wàn)例尿毒癥患者接受了腎移植的治療，最長(zhǎng)存活已達(dá)40余年。目前，腎移植已成為各種器官移植中開(kāi)展最多、成功率最高的大器官移植，已成為臨床中的常規(guī)手術(shù)。國(guó)內(nèi)腎移植無(wú)論在數(shù)量還是質(zhì)量上均居世界前列，在國(guó)際上僅次于美國(guó)占第二位。

腎移植是晚期腎衰竭患者較為理想的治療方法。因?yàn)殚L(zhǎng)期血液透析患者常難免出現(xiàn)貧血、心血管疾患，且完全不能離開(kāi)人工腎機(jī)器生活；腹膜透析的長(zhǎng)期效果更是有待更多臨床病例證實(shí)?？傊肝霪煼o(wú)法完全替代真正的腎臟，它不具備天然腎臟的各種復(fù)雜功能，毒素難以排除干凈，所以只是一種部分替代療法。用中醫(yī)的話來(lái)說(shuō)，它只能治“標(biāo)”不能治“本”，必須長(zhǎng)期依賴，不能擺脫。

而換腎可治“本”。成功的腎移植術(shù)后將使患者離開(kāi)透析、離開(kāi)醫(yī)院，患者能過(guò)著完全正常的生活，像正常人一樣參加社會(huì)活動(dòng), 展現(xiàn)人生的價(jià)值。但腎移植也不是十全十美的，它存在手術(shù)成功率、排斥反應(yīng)、需長(zhǎng)期服藥等問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，腎移植1年存活率已上升至91%～97.9%，2年存活率達(dá)80％左右，5年存活率也在60％以上。

平常人都有兩個(gè)腎，那么移植了一個(gè)腎能維持正常生活嗎？

陳副主任接著解釋：人體一個(gè)腎有100萬(wàn)個(gè)腎單位，平時(shí)兩個(gè)腎只有25％在工作，75％在休息，它們輪流工作。切掉1個(gè)，對(duì)身體無(wú)礙。同樣，移植一個(gè)正常腎后，只要約1/4～1/3的腎單位工作即可維持腎功能的正常，所以我們都會(huì)告訴病人不必?fù)?dān)心，只需要移植一個(gè)腎臟就可以了。

腎移植手術(shù)怎樣做？為什么選擇在髂窩？

陳副主任繼續(xù)解釋：腎移植是把一個(gè)健康的腎臟植入病人右（或左）下腹的髂窩內(nèi)。因?yàn)轺母C的血管較淺，手術(shù)時(shí)容易與新腎臟血管接駁，手術(shù)在腹腔外進(jìn)行，對(duì)腸管干擾小。一般多選擇與髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行吻合。如果髂內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動(dòng)脈作吻合；吻合靜脈選擇髂外靜脈。血管吻合后，放開(kāi)全部阻斷血管的血管鉗，待新的腎臟供血良好，再將供腎輸尿管與患者膀胱壁吻合，最后逐層縫合腹壁，完成手術(shù)。

具體步驟：

1.醫(yī)生首先會(huì)在患者下腹部切一條約15厘米的弧形切口（左右側(cè)無(wú)差異，通常左腎移植在右下腹，右腎移植于左下腹）。（圖1）

2.把新腎的靜脈和動(dòng)脈血管分別接到髂外靜脈和髂內(nèi)動(dòng)脈上。（圖2）

3.血管連接好后，通常幾分鐘內(nèi)就可見(jiàn)尿液流出，說(shuō)明新腎已經(jīng)開(kāi)始工作了。（圖3）

4.把新腎的輸尿管接到膀胱。（圖4）

5.腎移植完畢，逐層關(guān)閉腹壁。（圖5）

整個(gè)手術(shù)過(guò)程通常需要2到3個(gè)小時(shí)。

哪些人適合做腎移植手術(shù)？

陳副主任接著解釋：通常我們說(shuō)因各種不可逆轉(zhuǎn)的腎臟疾病而導(dǎo)致慢性腎功能衰竭者，都可考慮做腎移植手術(shù)?；颊叱四I臟有問(wèn)題外，其他臟器如心、肺、肝等無(wú)嚴(yán)重病變，能負(fù)擔(dān)手術(shù)，能耐受長(zhǎng)期大劑量免疫抑制劑治療，腎臟病變不論原發(fā)或繼發(fā)，其病變活動(dòng)性基本靜止后，全身無(wú)感染灶，無(wú)精神意識(shí)障礙等，均可進(jìn)行腎移植手術(shù)?；颊吣挲g以18～50歲最為合適，其膀胱和下尿路解剖及功能則應(yīng)正常。

腎移植術(shù)前必需作些什么準(zhǔn)備？

陳副主任繼續(xù)耐心回答：腎移植手術(shù)是一個(gè)系統(tǒng)工程。做腎移植手術(shù)必須選擇最適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，以求在經(jīng)受外科手術(shù)損傷和并發(fā)癥威脅、大劑量皮質(zhì)激素以及免疫抑制治療等不利條件后，不會(huì)喪失每一個(gè)存活的機(jī)會(huì)。因此，受腎者在手術(shù)前作適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備是十分必要的。

首先，應(yīng)進(jìn)行充分的血液透析或腹膜透析治療，以有效地清除過(guò)多的水分和毒素，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，明顯地減輕尿毒癥癥狀。減輕或消除心、肺、肝等重要臟器的合并癥，使病人恢復(fù)正常活動(dòng)，這對(duì)于病人能夠耐受腎移植手術(shù)及免疫抑制劑的治療有很大幫助。當(dāng)然對(duì)尿毒癥早期，尿量尚未見(jiàn)明顯減少，肌酐值尚未明顯升高時(shí)，也可不經(jīng)透析就行腎移植手術(shù)。

其次，應(yīng)注意糾正貧血。透析不能糾正病人的貧血狀態(tài)，嚴(yán)重的貧血可影響腎移植，輸血可以暫時(shí)糾正貧血狀態(tài)。近年來(lái)認(rèn)為術(shù)前給受者輸全血可以提高移植腎的存活率。但輸血也有缺點(diǎn)：一是會(huì)同時(shí)輸入毒性抗體。二是感染肝炎的機(jī)會(huì)增多。隨著人類基因重組促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用于臨床，貧血被較好地糾正了，使移植前輸血的患者大大減少。當(dāng)然也沒(méi)必要非得等到血色素完全正常時(shí)再行手術(shù)治療，通?？刂频?.0g/ml左右即可。

第三，應(yīng)加強(qiáng)飲食治療，給予富含營(yíng)養(yǎng)易于消化的食物，積極治療高血壓，改善心功能狀態(tài)，清除感染病灶等；但術(shù)前半年內(nèi)禁服人參和其他能提高機(jī)體免疫狀態(tài)的藥物和食品。

第四，必要時(shí)行病腎摘除術(shù)。在患巨大多囊腎影響手術(shù)操作時(shí)、患腎存在感染難以控制時(shí)，以及腎性高血壓藥物不能控制時(shí)等需行病腎切除術(shù)。

當(dāng)然最重要的是第五，必須做好血液學(xué)準(zhǔn)備，就是做好配型。常用的組織配型有4項(xiàng)：血型、HLA配型、淋巴毒交叉配合實(shí)驗(yàn)、群體反應(yīng)性抗體(PRA)等。這些是選擇合適供體的前提條件。

血型不同的供受體之間可以做腎移植嗎？

在人類的血型中，最重要的是ABO系統(tǒng)，其與移植關(guān)系最密切。和輸血原理相同，通常腎移植病人只能接受血型相同的供體的器官進(jìn)行移植。例如A型血的受體患者只能接受血型為A型的供體的腎臟。O型血作為“萬(wàn)能血”可以輸給其他任何血型的患者，但O型血的受體只能接受O型血供者的腎臟進(jìn)行移植。不同血型的腎臟移植入體內(nèi)后，會(huì)被受體識(shí)別為異體而產(chǎn)生自身抗體。

如今由于免疫技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)采用藥物抑制、脾切除、血液濾過(guò)等方法，使受體接受不同血型供體的腎臟移植具有可行性。日本以及國(guó)內(nèi)一些學(xué)者已對(duì)血型完全不符供受體之間進(jìn)行腎移植手術(shù)研究，并取得成功，但遠(yuǎn)期療效尚有待觀察。

什么是HLA組織配型？HLA配型位點(diǎn)越多越好嗎？

同種不同個(gè)體之間進(jìn)行腎臟移植時(shí)，移植腎被受體能否“容忍”的特性，醫(yī)學(xué)上叫組織相容性。若被“容忍”則移植腎成功，反之則被排斥。

在人類以及動(dòng)物體內(nèi)存在著天然的抵抗外來(lái)入侵的防御體系即免疫系統(tǒng)。人體免疫系統(tǒng)的一個(gè)基本功能是識(shí)別“自己”與“非己”。移植腎中含有與受體機(jī)體內(nèi)不同的移植抗原（相當(dāng)于個(gè)人的身份證號(hào)碼）是引起移植排斥反應(yīng)的根本原因（類似可以通過(guò)與網(wǎng)上你的身份證號(hào)碼比對(duì)來(lái)證明你自己）。這些移植抗原醫(yī)學(xué)上又稱為組織相容性抗原。

人體由各種細(xì)胞組成。在這些細(xì)胞膜上，均存在著共同抗原類型，具有遺傳標(biāo)志的特異性，如同家庭成員的臉形比較相近一樣。這個(gè)特征對(duì)于腎移植能否成功起決定性作用。當(dāng)供腎者組織抗原與受腎者組織抗原相同或相近時(shí)，可不引起免疫反應(yīng)或很少反應(yīng)而不被排斥。如兩者不相同，會(huì)引起免疫反應(yīng)，移植物隨之被排斥，難以存活。這就說(shuō)明：移植腎臟是否能被接納存活，必需看供腎者與受腎者之間的組織相容性抗原是否一致。不一致則容易引起腎移植免疫反應(yīng)，發(fā)生排斥現(xiàn)象。當(dāng)然要在人群中找到完全相同的機(jī)會(huì)很少，即使在一個(gè)家庭中也很少完全相同。配型的目的是盡量找接近的供腎給受者。

人類的主要組織相容性抗原就是人類白細(xì)胞抗原(存在于白細(xì)胞表面)，即HLA。因此腎移植術(shù)前要進(jìn)行HLA配型，使供體和受體之間HLA盡量相符。通過(guò)HLA配型，有助于提高移植腎遠(yuǎn)期存活率。在尸體腎臟移植中，當(dāng)HLA染色體群的6個(gè)主要抗原配合相合時(shí)，移植腎的半數(shù)存活時(shí)間是20.5年(移植腎的10年平均存活率是38.3％)；與2條單倍型相合的子女供者的半數(shù)存活時(shí)間20年相同, 遠(yuǎn)高于當(dāng)HLA染色體群完全不相合時(shí)，半數(shù)存活時(shí)間為8.5年的情況。當(dāng)然要想找到6個(gè)位點(diǎn)完全相同的供體是相當(dāng)困難的，通常情況下2～4個(gè)位點(diǎn)相同即可安排手術(shù)。

腎移植術(shù)后常見(jiàn)哪些并發(fā)癥？

在臨床上，腎移植后出現(xiàn)的并發(fā)癥是威脅腎移植手術(shù)是否成功除了排斥反應(yīng)外的一個(gè)重要因素，可發(fā)生在術(shù)后治療過(guò)程的近期或遠(yuǎn)期，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。常出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有以下五個(gè)方面。

1.感染：移植受者容易發(fā)生感染的原因有：①患者承受了一個(gè)較大的血管及泌尿系手術(shù)，抵抗力暫時(shí)下降；②尿毒癥患者本身存在著的免疫力下降；③超大劑量免疫抑制藥物的應(yīng)用等。常見(jiàn)感染部位有：肺部感染、尿路感染、切口感染、以及消化道等。

2.心血管并發(fā)癥：腎移植后心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致死亡的第二原因。包括高血壓、心力衰竭、高脂血癥等。

3.外科并發(fā)癥：血管并發(fā)癥，包括出血、吻合口狹窄、血栓以及血管破裂等。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，包括尿瘺、尿路梗阻、淋巴漏、尿路以及腎周感染等。

4.腫瘤：腎移植后病人腫瘤的發(fā)生率約2%～25%。腫瘤的來(lái)源有3種，①來(lái)自供腎(腎細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移至腎的腫瘤)，較罕見(jiàn)；②受者術(shù)前已存在的腫瘤復(fù)發(fā)；③新發(fā)生的腫瘤。

5.其他：包括代謝性疾病并發(fā)癥（如糖尿病，高尿酸血癥、高脂血癥等）；血液系統(tǒng)并發(fā)癥（如骨髓抑制、紅細(xì)胞增多癥等）；骨骼、消化系統(tǒng)并發(fā)癥等。

威脅腎移植患者長(zhǎng)期生存最主要的問(wèn)題是藥物毒性、心血管疾病、病毒性感染、排斥反應(yīng)，以及病人不能長(zhǎng)期堅(jiān)持聽(tīng)從醫(yī)生的指導(dǎo)，依從性差等。盡管抗排斥藥物近年的進(jìn)步使腎移植患者術(shù)后生存率大大提高，但與移植手術(shù)本身相比，術(shù)后的醫(yī)療護(hù)理、合理用藥、飲食鍛煉、生活習(xí)慣等同樣重要。

腎移植術(shù)后為什么會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)？

前面提到過(guò)的免疫系統(tǒng)的另一個(gè)基本功能就是“排異”。排異反應(yīng)是異體組織對(duì)進(jìn)入有免疫活性宿主的不可避免的結(jié)果，是宿主的免疫應(yīng)答反應(yīng)，這是一個(gè)免疫過(guò)程。通?？梢赃@樣理解：腎移植中的排斥，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是身體就像一個(gè)國(guó)家，移植到你身體里的腎臟就像一個(gè)外來(lái)入侵者，你的身體里的部隊(duì)也就是免疫系統(tǒng)就會(huì)攻擊入侵者。我們使用免疫抑制藥的目的就是抑制這種免疫過(guò)程，而當(dāng)這些努力失敗時(shí)，排異反應(yīng)就出現(xiàn)了。根據(jù)臨床及生物學(xué)特點(diǎn)，腎移植排異反應(yīng)一般分為超急性、加速性、急性和慢性四種。

因此，腎移植病人應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到，移植手術(shù)取得成功僅僅是走完了一半路程，另一半路程則更遙遠(yuǎn)漫長(zhǎng)。雖然免疫抑制藥物隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)可以調(diào)整、減量，但絕對(duì)不可以完全停止服用。只有終身使用抗排斥藥物，才能使您的免疫系統(tǒng)永遠(yuǎn)保持安靜狀態(tài)，不會(huì)去攻擊或損害植入您體內(nèi)的移植腎，使其與您的身體長(zhǎng)期和平相處。

周先生的顧慮終于打消了，同意行腎移植手術(shù)，在等待期間經(jīng)過(guò)積極術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行了詳細(xì)而系統(tǒng)檢查，控制了血糖，患者狀態(tài)達(dá)到最佳。剛好，幸運(yùn)的周先生沒(méi)等多久就等到一個(gè)合適的腎源。手術(shù)很成功，歷時(shí)3小時(shí)，回到病房尿管內(nèi)尿量就達(dá)到300ml，當(dāng)天尿量超過(guò)了5000ml，三天后肌酐達(dá)到并穩(wěn)定到85 umol/L（正常值﹤124 umol/L），血壓140/80 mmHg, 血糖6.5 mmol/L。十天切口拆線，準(zhǔn)備出院。

周先生又問(wèn)陳副主任術(shù)后需注意什么？

陳副主任告訴他腎移植術(shù)后一定要堅(jiān)持定期復(fù)查，以便于醫(yī)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，觀察化驗(yàn)數(shù)據(jù)的變化，重新審視免疫抑制劑方案是否合理；一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可以及時(shí)迅速處理。這樣，可使他的移植腎功能不可逆轉(zhuǎn)的惡化變?yōu)榭梢阅孓D(zhuǎn)，將慢性排斥的病理?yè)p害控制在最低限度，使帶腎時(shí)間延長(zhǎng)。

通常情況下隨訪時(shí)間為：術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)一周一次；術(shù)后2月至4月兩周一次；術(shù)后半年內(nèi)一月一次；術(shù)后半年至一年二月一次；術(shù)后一年至三年三月一次；術(shù)后三年以上半年一次。

最終周先生懷著滿心的歡喜，高高興興出院了，逢人就說(shuō)腎移植手術(shù)給了他第二次生命，是枯木逢春。

專家簡(jiǎn)介

陳湘龍，武警總醫(yī)院泌尿外科副主任，副主任醫(yī)師。武警部隊(duì)泌尿外科專業(yè)組副主任委員。多次被評(píng)為武警總醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)生。1991年開(kāi)始從事腎移植，熟練掌握移植腎摘取、修整、移植手術(shù)操作，對(duì)圍手術(shù)期病人管理，以及術(shù)后隨訪很有心得。長(zhǎng)期從事泌尿外科專業(yè)，對(duì)?？瞥Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病經(jīng)驗(yàn)豐富。在腎移植、腎腫瘤、腎上腺腫物、先天性畸形、尿道狹窄、膀胱腫瘤、前列腺疾病等疾病的診治方面有較深造詣。出診時(shí)間：星期三8：00-11：30。