城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度的構(gòu)建

李小靜　劉俊　褚學(xué)震

摘 要：在“十二五”時期國家加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系建設(shè)，并探索建立城鄉(xiāng)一體化社會保障體系和管理體系的背景下，本文通過對天津市生育保險制度存在問題的分析，提出構(gòu)建天津市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度的框架及相關(guān)對策建議，從而實現(xiàn)天津市生育保險從職工到居民全覆蓋，有利于進(jìn)一步保障和改善民生、完善城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；生育保險制度；天津市

中圖分類號：C913文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1003-1502（2012）06-0103-05

生育保險制度是社會保障制度體系中不可或缺的一部分，建立和實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度，對社會保障體系的完善和發(fā)展將起到積極的推動作用。根據(jù)“十二五”規(guī)劃提出的“堅持民生優(yōu)先，完善社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生等保障和改善民生的制度安排，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化” [1]的要求，國家將加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系建設(shè)，初步實現(xiàn)人人享受基本社會保障，從而為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度的制定與實施提供了契機(jī)。目前，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家已將享受生育保險的范圍擴(kuò)大到包括非職業(yè)婦女在內(nèi)的一切女性，而天津市的生育保險制度一直是一種職工生育保險，不包括靈活就業(yè)人員、下崗職工等城市非職業(yè)婦女和農(nóng)村婦女，有失社會公平。因此，有必要探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、覆蓋全民的生育保險制度。

一、天津市生育保險制度概況

天津市生育保險制度是隨著國家生育保險制度的變遷而逐步建立起來的。2005年8月，市政府下發(fā)《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定》，天津市城鎮(zhèn)職工生育保險制度正式建立，并于2005年9月1日開始實施。五年多的運行過程中，生育保險制度不斷完善和發(fā)展。天津市職工生育保險為參保職工提供了必要的生育保障，生育保險工作取得了階段性的進(jìn)展。截至2011年底，全市生育保險參保職工達(dá)到228.1萬人，其中女職工91.8萬人，占40.25%。

天津市職工生育保險制度覆蓋本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工（包括民辦非企業(yè)單位和其他城鎮(zhèn)社會組織及其職工）。[2]其中，外籍參保人員生育不受我國生育政策約束，只要提供有效身份證明、截至待遇發(fā)生當(dāng)月具備一年實際繳費時限，即可享受生育保險待遇。[3]職工生育保險按照“以支定收、收支基本平衡”的原則實行市級統(tǒng)籌，生育保險基金的主要構(gòu)成為生育保險費，政府公共財政和職工個人都不參與生育保險費的籌集。按照規(guī)定，生育保險費由用人單位根據(jù)職工個人上年度月平均工資之和的0.8%按月繳納。[2]

職工生育保險待遇支付范圍包括：產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費、生育津貼和計劃生育手術(shù)費。生育保險與基本醫(yī)療保險實行協(xié)同管理，用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)除有關(guān)增付的規(guī)定外，均執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。境外（含港、澳、臺地區(qū)）發(fā)生的生育保險醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)按照本人上年度月平均繳納生育保險費的工資數(shù)額除以30.4計算。

天津市在實施生育保險制度的過程中，充分借鑒了醫(yī)療保險結(jié)算管理的經(jīng)驗，按照統(tǒng)一管理、高效經(jīng)辦、合理控制費用、減輕參保人員負(fù)擔(dān)的思路，對生育保險結(jié)算管理工作進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)劃，實現(xiàn)了以定額支付方式為主，限額支付和按項目支付為輔的網(wǎng)絡(luò)實時結(jié)算。

此外，為了解決城鄉(xiāng)非職業(yè)女性的生育保障問題，2010年1月天津市頒布實施《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》，將城鄉(xiāng)居民的生育醫(yī)療費和生育補助納入保障范圍。天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險將參保居民生育醫(yī)療費（正常生產(chǎn)或者懷孕28周以上終止妊娠的生育醫(yī)療費用）、生育補助費用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，待遇標(biāo)準(zhǔn)為：剖宮產(chǎn)800元、自然分娩及人工干預(yù)分娩600元，采取定額支付方式；生育子女給予100元生育補助費。

二、天津市生育保險制度存在的主要問題

1.生育保險意識不強(qiáng)

一方面，公民缺乏對生育保險的認(rèn)識，造成了企業(yè)參加生育保險的內(nèi)部推動力不足。本文根據(jù)課題組問卷調(diào)查（本次調(diào)查共投放問卷2000份，得到有效問卷1856份），整理出數(shù)據(jù)（見圖1和圖2）。由圖1可以看出：被調(diào)查者中不了解城鎮(zhèn)職工生育保險待遇的為28.23%；了解及享受生育保險待遇人數(shù)比重最多的項目依次為生育醫(yī)療費、生育津貼、產(chǎn)前檢查費和計劃生育手術(shù)費。

通過圖2可以看出，被調(diào)查者中不了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育保障待遇的人數(shù)比例為49.57%，了解其中生育醫(yī)療費的人數(shù)為37.93%，享受者有20.86%，了解生育補助金的有35.49%，享受者為18.57%，與了解和享受城鎮(zhèn)職工保險的人數(shù)比例有很大差距。大多數(shù)居民只知道城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但是對于其中涉及生育保障的內(nèi)容并不了解，造成很多人參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但是因為不知道有關(guān)生育保險的具體政策，沒有報銷，因而沒有享受到相應(yīng)的生育保障待遇。

另一方面，部分企業(yè)對生育保險缺乏認(rèn)識。由于生育保險繳納缺乏強(qiáng)制性，一些企業(yè)能不繳就不繳。特別是有些非公有制企業(yè)因效益不好，無力參加生育保險。此外，與其他險種相比，生育保險的宣傳力度也不夠。

2.覆蓋面窄，生育保險制度尚未實現(xiàn)全覆蓋

目前天津市生育保險享受對象還主要是城鎮(zhèn)正規(guī)部門以正規(guī)方式就業(yè)的女性，沒有把農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非職業(yè)女性納入生育保險的范圍，而且，城市中大多數(shù)流動人口受自身條件限制及其就業(yè)的不穩(wěn)定性，也很難享受到應(yīng)有的生育保障。根據(jù)2011年《天津統(tǒng)計年鑒》的資料，2010年天津市戶籍人口中育齡婦女（15～49歲）為258.16萬人；常住人口中，育齡婦女超過358萬人。2010年職工享受生育保險的育齡婦女為87.38萬人，城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險的育齡婦女126.13萬人，二者合計213.51萬人，未覆蓋的戶籍育齡婦女超過44.65萬人。

此外，參加職工醫(yī)保的人群中還有相當(dāng)一部分人員未納入職工生育保險范圍，而這部分人同樣有生育保障需求。2010年底，職工生育保險結(jié)算繳費212.02萬人，與同期參?？趶阶畲蟮尼t(yī)療保險結(jié)算繳費299萬人對比分析，相差86.98萬人。其中，不在生育保險制度覆蓋范圍的人員就達(dá)78.61萬人；另有應(yīng)參加而未參加生育保險的8.37萬人。而按照2011年7月份實施的《社會保險法》規(guī)定，這部分人也應(yīng)是生育保險參保對象。

3.沒有體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)對等的原則，男職工或其無業(yè)配偶沒有享受到應(yīng)有的待遇

天津市生育保險基金的籌集要求用人單位按照職工個人上年度月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費，并不考慮該單位中男女職工比例。此項規(guī)定體現(xiàn)了男性對生育保險應(yīng)盡的義務(wù)，然而其相應(yīng)的權(quán)利則沒有得到保障。男職工享受不到生育保險待遇，造成很多企業(yè)尤其是男職工多的企業(yè)不愿參?；蛱颖軈⒈５膯栴}。[4]此外，如果男職工的配偶沒有工作，并不能享受男職工的生育保險。

4.城鄉(xiāng)居民生育保障水平低，與城鎮(zhèn)職工生育保險待遇差距較大

天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定，參保人員符合計劃生育政策生育子女，剖宮產(chǎn)定額報銷800元、自然分娩與人工干預(yù)分娩定額報銷600元，同時給予100元的生育補助。不僅保障水平比較低，而且與城鎮(zhèn)職工生育保險待遇相比差距較大。城鎮(zhèn)職工生育保險剖宮產(chǎn)支付3600元、順產(chǎn)支付3000元，分別是城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇的4倍、4.3倍。而2010年職工年人均工資收入僅僅是城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入的1.5倍、3.2倍。[5]同時，產(chǎn)前檢查費、計劃生育手術(shù)費也還沒有納入城鄉(xiāng)居民生育保障。

5.職工生育保險基金收大于支，結(jié)余過多

生育保險基金運行的基本原則是“以支定收、收支平衡”，即基金的應(yīng)征收數(shù)額是由支出來決定的，有別于基本醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡”的原則。2005年以來，天津市生育保險基金收入大于支出，累計基金結(jié)余過多，生育保險基金使用效率低，生育保險的功能和作用未能充分發(fā)揮（參見表1）。目前，國家并未對生育保險基金提出結(jié)余控制目標(biāo)。國家2009年出臺的醫(yī)改文件對醫(yī)?；鸾Y(jié)余率提出調(diào)控目標(biāo)，要求“各類醫(yī)?；鹨獔猿忠允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則”，明確提出“新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余率不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%”。[6]參照此規(guī)定，2005年以來天津市生育保險基金累計結(jié)余率雖然都控制在25%以內(nèi)，然而當(dāng)年結(jié)余率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過15%，生育保險基金結(jié)余較多的情況亟待解決。

6.生育保險待遇項目有待增加

天津市規(guī)定生育保險的支付項目包括產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費（順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等費用）、生育津貼和計劃生育手術(shù)費，然而隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費用的提高，很需要增加的生育保險項目并沒有包括在生育保險待遇中。新生兒護(hù)理、男職工護(hù)理假津貼等費用尚未納入生育保險基金支付范圍，男職工未就業(yè)配偶生育保障問題也有待解決。

本課題組采取問卷的方式，調(diào)查居民對生育保險的需求情況，詢問被調(diào)查者認(rèn)為生育保險中有哪些項目急需改進(jìn)。調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查者認(rèn)為生育保險各項目改進(jìn)緊迫性由高到低排序分別是報銷費用低、增加新生兒護(hù)理費用報銷、男職工護(hù)理假津貼的問題。“其他”排到最后，在“其他”選項中，被調(diào)查者認(rèn)為：產(chǎn)假時間應(yīng)適當(dāng)延長；包括失業(yè)（下崗）人員、外來工在內(nèi)所有的女性都應(yīng)享受生育保險，給予平等待遇；男職工生育保險可讓妻子享受則更好（如妻子無生育保險的情況下）；報銷流程周期過長、限定條件太多、手續(xù)繁瑣等。調(diào)查結(jié)果為天津市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度的設(shè)計提供了參考依據(jù)。

7.生育保險待遇支付水平低

目前天津市的生育保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)自2005年實施以來，僅在2008年《關(guān)于提高生育保險定額支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》中調(diào)整了一次待遇標(biāo)準(zhǔn)，提高了自然分娩、人工干預(yù)分娩等生育保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。生育保險待遇支付水平低也是造成基金結(jié)余過高的原因之一。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)療消費水平的不斷提高，生育保險待遇支付水平有待逐年適時調(diào)整。

根據(jù)本課題組2011年調(diào)查（有效問卷1856份，生育人口1417人）：從生育子女時選擇的醫(yī)院級別來看，在二級醫(yī)院分娩人數(shù)比重最多，為46.26%，三級醫(yī)院為42.21%，一級醫(yī)院最少，為11.53%，說明隨著經(jīng)濟(jì)條件不斷提高，人們傾向于到較好醫(yī)院生育，因而所花費的各項費用增加。由于選擇一級醫(yī)院生育比例較少，因此本文僅分析二級三級醫(yī)院分娩費用情況（參見表2）。

從表2可以看出：2011年生育花費情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生育保險補償?shù)母黜椯M用（天津市職工生育保險制度規(guī)定定額報銷標(biāo)準(zhǔn)：自然分娩3000元；人工干預(yù)分娩3100元；剖腹產(chǎn)不伴其他手術(shù)3600元），生育保險各項報銷費用比例有待進(jìn)一步提高。從職工個人承擔(dān)費用水平來看，選擇級別越高的醫(yī)院，個人負(fù)擔(dān)越重，而在不同分娩方式中，自主選擇剖宮產(chǎn)的個人負(fù)擔(dān)最重，在三級醫(yī)院平均為6391.6元，在二級醫(yī)院平均為2932.7元，因而應(yīng)該根據(jù)目前經(jīng)濟(jì)水平對生育保險待遇支付水平適時調(diào)整。

三、天津市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度設(shè)計

建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的生育保險制度，就是要使全體城鄉(xiāng)居民共享經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展成果，生育保障水平要既能夠滿足參保人的生育保障需求，又與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。在天津經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體水平逐年上升的情況下，覆蓋全民的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度應(yīng)該統(tǒng)籌兼顧、協(xié)同推進(jìn)。

1. 在覆蓋范圍方面

應(yīng)根據(jù)天津市社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實情況，建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一管理、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的生育保險制度，從而將生育保險的對象由“職工”擴(kuò)大到全民，覆蓋人員除了本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)各類用人單位及其職工（含外國人和臺港澳人員）外，還應(yīng)擴(kuò)展到非職業(yè)婦女，如下崗失業(yè)女工、靈活就業(yè)人員、家庭保姆、農(nóng)民工和農(nóng)村婦女等，使婦女無論就業(yè)與否都能享受生育保障。

2. 在男性生育角色保障方面

為了體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)的對等，可以借鑒國外經(jīng)驗，增加男職工護(hù)理假津貼，實行男性帶薪休假，從而有利于促進(jìn)那些男職工多女職工少而不愿參加人生育保險的企業(yè)和職工積極參保。此外，當(dāng)男職工的配偶由于無業(yè)而不能享受生育保險待遇時，可以規(guī)定在男性職工的單位得到生育保險待遇。這些措施可以先在男職工中推廣，待經(jīng)濟(jì)發(fā)展到了可以承受的水平，再進(jìn)一步擴(kuò)大男性的保障范圍。[7]

3. 在生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)方面

現(xiàn)今的生活成本不斷攀升，撫育嬰兒的費用不斷提高。與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、生育醫(yī)療費消費水平、生育保險基金籌集水平相比，天津市的生育保險各項待遇支付水平有進(jìn)一步提高的空間和必要。因此，要制定符合實際的生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)，在實行全市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，縮小城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工與生育保障的差距，并根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時調(diào)整生育保險待遇支付水平，其標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)不同級別醫(yī)院生育保險待遇支付情況來制定，適當(dāng)減輕個人負(fù)擔(dān)。

4. 在生育保險待遇項目方面

要擴(kuò)大和規(guī)范生育保險待遇項目。如：增加新生兒護(hù)理費，增加計劃生育津貼，增加男職工護(hù)理津貼，將產(chǎn)前檢查費、計劃生育手術(shù)費納入城鄉(xiāng)居民生育保障，并考慮參照城鎮(zhèn)職工產(chǎn)假生育津貼待遇辦法給予城鄉(xiāng)居民產(chǎn)假期間一定標(biāo)準(zhǔn)的生活保障金等。

5. 確定合理的基金收繳比例

針對天津市生育保險基金累計結(jié)余過多的情況，為了嚴(yán)格遵守基金收支“以支定收，收支基本平衡”的原則，要對基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行長期預(yù)測和分析。根據(jù)本課題組測算，生育保險繳費比率應(yīng)該由現(xiàn)在的0.8%降低到0.7%左右，這樣可以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，逐步消化結(jié)余的基金。對于非職工生育保險費可按人均定額12元/年籌資（政府補助，不增加居民負(fù)擔(dān)）計算。

6. 在政府職責(zé)方面

由于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度擴(kuò)大了職工生育保險覆蓋范圍，而失業(yè)婦女、下崗職工和農(nóng)村婦女的保險費無單位代繳，因此，政府也應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的費用。文獻(xiàn)顯示，目前衛(wèi)生部、人社部文件對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民的生育待遇提出了原則性要求，其中部分省市針對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民的全體參保人員均存在生育籌資情況（財政市、區(qū)分級），額度3～6元不等（廣東惠州為3元，安徽馬鞍山為6元，吉林長春為5元）。本課題組經(jīng)過對天津市情況的測算，擬將城鄉(xiāng)居民生育保險按人均定額12元/年籌資計算，政府負(fù)擔(dān)此項費用，居民個人不承擔(dān)。

四、建立天津市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度的對策建議

1. 強(qiáng)化全體公民的生育保障意識，提高社會對生育保險的認(rèn)識和重視程度

由于居民對生育保險了解較少且生育保障意識不強(qiáng)，因而參保積極性不高，即使參保也不太了解報銷項目和報銷標(biāo)準(zhǔn)及程序，不利于城鄉(xiāng)生育保險制度的建設(shè)。因此，必須大力宣傳生育保險相關(guān)知識和法律法規(guī)，依靠全社會力量，加強(qiáng)宣傳，提高社會和公眾對生育保險、生育價值的認(rèn)識和重視程度，促進(jìn)全社會生育保障事業(yè)的發(fā)展。

2.樹立生育保障待遇公平意識

生育保障待遇給付的合理化使人們能夠產(chǎn)生分享社會發(fā)展成果的滿足感，有利于促進(jìn)社會公平和社會和諧。目前，我國對男職工的護(hù)理假尚無統(tǒng)一規(guī)定，但部分省市已經(jīng)進(jìn)行試點，如河北省《人口與計劃生育條例》規(guī)定，給予男職工護(hù)理假7～10天，浙江省《計劃生育條例》規(guī)定，給予男職工護(hù)理假7天，江蘇省《人口與計劃生育條例》規(guī)定，給予男職工護(hù)理假10天。因此，天津市可借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，制定并推廣“父育假”，體現(xiàn)生育保障待遇的實質(zhì)公平。

3.加強(qiáng)對生育保險基金的社會化管理

目前天津市生育保險待遇給付還沒有完全實現(xiàn)社會化管理，生育津貼仍然是通過企業(yè)發(fā)放給職工本人，這種方式極易造成生育保險待遇被克扣，損害參保人的利益。為確保生育保險發(fā)揮其應(yīng)有的作用，應(yīng)實現(xiàn)社會化管理，將全部生育保險待遇直接支付給參保人。

目前生育保險基金收入主體為用人單位參保并繳納的生育保險費，其次為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中劃轉(zhuǎn)的生育醫(yī)療費。因而在管理上可借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，將生育保險和醫(yī)療保險合并立法實施，與醫(yī)療保險進(jìn)行統(tǒng)一管理，但生育保險仍作為單獨的險種存在，其制度設(shè)計單獨進(jìn)行。生育保險基金統(tǒng)一征收、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付，平衡用人單位的負(fù)擔(dān)，保護(hù)婦女的合法權(quán)益。

4. 加強(qiáng)生育保險監(jiān)督機(jī)制建設(shè)

針對天津市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌生育保險制度構(gòu)建的要求，要加強(qiáng)生育保險監(jiān)管。在監(jiān)督機(jī)制方面，要建立行政機(jī)構(gòu)監(jiān)管、司法機(jī)關(guān)監(jiān)督、社會輿論監(jiān)督等多重監(jiān)督體系；在監(jiān)督手段上，要建立生育保險基金預(yù)算制度，完善生育保險基金監(jiān)控制度；在監(jiān)督主體上，要將生育保險的管理部門和監(jiān)督部門分開。[7]同時生育保險基金收支和結(jié)余的分析和預(yù)測要體現(xiàn)“以支定收，收支平衡”的原則，其籌集和運行要處在國家和社會的監(jiān)督之下。

5.注重發(fā)展生育商業(yè)保險

生育商業(yè)保險不僅有助于減輕居民個人生育負(fù)擔(dān)、提高生育保障水平，增強(qiáng)企業(yè)活力，也有助于減輕政府財政負(fù)擔(dān)。目前，我國高端保險里的生育險，包括了在懷孕期間的孕檢、生育費用、生育過程中自身的風(fēng)險以及新生兒疾病的醫(yī)療費用，對醫(yī)院和項目也沒有限制。然而，生育商業(yè)保險業(yè)務(wù)并沒有形成規(guī)模，現(xiàn)在中國從事壽險業(yè)務(wù)的公司有約60家，但是有生育險的不到5家，規(guī)模小、費用很高、參保人數(shù)少。因此，要重視發(fā)展生育商業(yè)保險，使其真正成為生育保險的重要補充。

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