外頸部軟組織測量的進展及臨床應用

溫立霞

對于頸部的正常形態(tài)，從解剖特點來說，內外軟組織及骨骼共同決定了它的協(xié)調性和平衡性。然而，外部軟組織的基本結構及其相關比例對視覺印象影響最大。因此，外部軟組織的形態(tài)及其變化在進行頸部基礎研究和臨床應用中起著十分重要的作用。隨著醫(yī)學治療個體化、整體化觀念對人體測量（anthropometry）及美學標準提出了更高的要求，對外頸部各局部結構形態(tài)進行量化，獲取一定的比例關系，從而為頸部整形手術提供一定的量化標準，對選擇合適的手術方法和獲得滿意的治療效果顯得尤為重要。而且近年來，多種內科疾病的評估也運用到外頸部軟組織測量數(shù)據(jù)。因而皮膚軟組織測量已成為近期科研和臨床工作者研究的熱點?，F(xiàn)就外頸部軟組織測量研究現(xiàn)狀總結如下：

1頸部解剖學分界

頸上鄰接頜，頜頸部自上而下呈一自然的曲弧面。頸部的上界，即下頜下緣、下頜角、乳突尖、上項線和枕外隆凸的連線，呈一兩側對稱的輪廓線，與頭面部為界。下界以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關節(jié)、鎖骨上緣和肩峰至第七頸椎棘突間的連線與胸部和上肢為界。

2外頸部軟組織的測量方法

近年來眾多學者對頭面部進行了較為深入的研究，測量方法也由最初的直接測量法發(fā)展到云紋影象測量法和計算機輔助的多種高新技術測量法[1]。但目前國內外均缺乏關于外頸部軟組織測量的資料，僅有少數(shù)學者對頸圍（Neck Circumference）、肩寬（Shoulder Breadth）有一定的研究，均是采用的直接測量法。另有少數(shù)學者用紙膜法進行過頸部面積的測算。

2.1直接測量法:直接測量法是最簡便、快捷的方法，也是間接測量法參考的金標準,國際上廣泛采用的是Rudlf Martin法[2]。該法一般選擇一定數(shù)量的、具有代表性的活體人，選擇一定的測量標志點，如喉結節(jié)點、頸根外側點、頸點、頸窩點等，在其頸部直接用彩筆于測量標記點進行標記，再使用專用的人體測量工具對各個部位的線性距離、弧形距離、角度、弧度等指標進行測量。該法優(yōu)點：①價格低廉；②設備簡單，操作簡便，數(shù)據(jù)采集快；③有很好的重復性。直接測量法能夠為廣大的基層醫(yī)療單位所采用[3]，但是測量工具和軟組織的直接接觸往往會因為軟組織的變形等原因而導致不精確的測量結果[4]。

2.2紙膜法：紙膜法常用于測量體表面積[5-6]，將無紡棉纖維紙浸入水中，再貼于被測者人體皮膚上，再計算其體表面積[7]。改良的紙膜法是用標準的坐標紙直接測量頸部體表面積[8]。優(yōu)缺點有待進一步研究。

3頸部測量點

①頦下點(Gnathion,Gn)：頭部固定于眼耳平面時，頦部下緣在正中矢狀面上最低的一點；②喉結節(jié)點(Larynx point,Lar)：在正中矢狀面上，喉結節(jié)最向前突出的一點；③頸窩點(Fossa jugularis point,FJ):兩側的鎖骨胸骨端上緣的連線與正中矢狀面的交點；④頸點(Cervicale,C):第七頸椎棘突尖的點；⑤頸根外側點(Lateral neck root point,Nr)：沿皮表連接頸窩點與頸點之曲線與斜方肌前緣的交點；⑥肩峰點(Acromion，A):肩胛骨的肩峰外側緣上，最向外突出之點；⑦枕外隆凸點（Inion,I）：枕外隆凸在正中矢狀面上最突出之點。

4頸部測量指標

4.1線性指標：①頸寬(Neck Breadth)：即經(jīng)過喉結節(jié)點的頸部橫向水平直線距離；②頸圍(Neck Circumference):在喉結節(jié)下方水平地繞頸一周的長度；③肩寬(Shoulder Breadth ):兩側肩峰點之間的直線距離。

4.2角度指標：頜頸角（cervico-mandbular angle）：下頜下方的舌骨上區(qū)與舌骨下區(qū)形成明顯向后凹的頜頸角。目前有身高、頭高、面高、體高等高度的具體定義，但尚未有學者提出“頸高”這一指標，且頸部的前高、后高、側高各不相同；頸部與胸部、肩部、枕部及背部所成角度，也尚未提出明確定義，相信隨著人體測量學的不斷完善，頸部各個線距和角度都會得到不斷地重視，測量數(shù)值也會不斷地豐富。

5指數(shù)關系

由于頸部測量數(shù)據(jù)相對缺乏，指數(shù)關系也未曾有過研究。鄭明霞等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)體部寬度項目彼此相關，體部高度項目之間的相關性更是顯著。因此，頸寬與肩寬、頸寬與面寬的比值，頸高與面高、頸高與身高的比值，值得加以研究利用。

6頸部各測量指標的臨床應用

頸部各線性和角度測量指標在內科、整形美容科等較多醫(yī)學領域均有較為廣泛的應用。近年來，頸圍在內科學成為一項熱門測量指標；頸部各線性和角度都可以作為術前設計和術后評估的重要指標，使頸部整形手術由定性的矯正朝著定量的方向發(fā)展。

頸圍作為一項新的人體測量學指標，不僅測量簡便，而且因為更好地反映了上半身脂肪的沉積，對于評估全身的炎癥情況以及肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）、代謝綜合征（metabolic syndrome,MS）以及心血管疾病風險因素具有很好的臨床意義。頸圍反映了頸部軟組織的沉積，可作為上半身皮下脂肪的評估指標[10]，還可以作為一種簡單省時的方法來篩查超重或肥胖[11]。Hingorjo等[12] 則發(fā)現(xiàn)，在青年男性中頸圍≥35cm,在青年女性中頸圍≥32cm可作為肥胖與非肥胖的分界點。Lou 等[13]最近發(fā)現(xiàn)頸圍甚至可能作為一項簡單、價廉而且準確的測量指標來判斷漢族兒童的超重和肥胖。Caffo等[14]發(fā)現(xiàn)，頸圍對于輕度睡眠呼吸紊亂的預測能力優(yōu)于BMI、腰圍等。Onat等[15]發(fā)現(xiàn)頸圍對于OSAHS的評估切點在男性為頸圍≥39cm,在女性為頸圍≥35cm，還發(fā)現(xiàn)頸圍對于MS的評估切點在男性也為頸圍≥39cm,在女性為頸圍≥35cm，雖評估切點和OSAHS相同，但準確度優(yōu)于對OSAHS的評估，可見頸圍可更好地作為異位脂肪沉積的反映指標，頸圍可獨立導致心血管代謝危險[16]。Guo等[17]研究發(fā)現(xiàn)頸圍還能夠幫助鑒別正常體重的兒童和青年的高血壓前期。

蘇波等[18]用人類學測量儀對在校大學生的肩寬等進行測量，得出青年男性肩寬均值為（31.36±2.56）cm，青年女性肩寬均值為（29.42±1.93）cm，為整形外科多種頸部整形手術提供了可靠的人類學數(shù)據(jù)。頸部抽脂、除皺近年來成為整形美容科的研究熱點，高頻電子抽脂術和除皺術的引入，將為脂肪抽脂術開拓新的視野[19]。頸寬、頸圍等都可以作為術前設計和術后評估的指標。頜頸角處皮膚和頸闊肌松弛對整形美容外科學提出了新的挑戰(zhàn)。Henderson 等[20]發(fā)現(xiàn)給予頜頸角處皮膚和頸闊肌切除，以重建頜頸角，是簡單省時而且有效的方法，但是可能會在頜頸角處留下一條瘢痕，怎樣不留痕跡地除去“雙頜”，有待進一步研究。頸部瘢痕攣縮畸形往往造成不同程度的下唇、頦、頸、胸部的軟組織粘連，嚴重影響患者的外形和功能，甚至導致頸椎、胸椎曲度的改變[21]。頜頸角不僅是頸部生理曲線的關鍵點，又是頸部屈伸活動的軸點，所以頜頸角的形成在頸部瘢痕攣縮松解術中有著非常重要的意義[21-22]。于曉波等[23]應用雙蒂擴張額部皮瓣修復頸部瘢痕攣縮畸形，其重點就是應用擴張器擴大的皮瓣恢復頸部生理角度，以盡量改善頸部前屈、后伸及左右側屈及左右旋轉功能，并恢復頸部外形,取得了成功的臨床療效。

先天性蹼頸（congenital webbed neck）表現(xiàn)為皮膚和皮下組織呈蹼狀增寬，頸部發(fā)跡低寬，個別“短頸”十分明顯，頸的左右旋轉略受限制[24]。蹼頸還涉及到頸與肩所成角度的改變。故頸高、頸寬、頸與肩所成角度與蹼頸整形術密切相關。Perera 等[25]曾總結過，頸部瘢痕攣縮畸形矯正術中，側頸是最難恢復的，因而頸與肩所成角度不容忽視。李巍等[26]研究了應用擴張后頸肩胸聯(lián)合皮瓣治療頦頸胸部瘢痕攣縮畸形，該方法中涉及到頜頸角、頸與肩、胸所成角的成形。頸部各個角度都與頸部朝不同方向的活動密切相關。Jallali 等[27]討論了關于應用軟骨、骨、神經(jīng)及其他組織進行頸部重建的組織工程學，其工程之大、要求之精更要求對頸部各個線距、角度都有精確的了解。楊澤燕[28]曾進行過成人頸長的測量，作為術前氣道評估指標之一，得出頸長<13.5cm，要做好困難氣管插管的準備。但其測量方法是患者平臥位，頭極度后仰，測量頦下緣中點到胸骨切跡上緣中點的直線距離，體位與Rudlf Martin法不同。是否可以以Rudlf Martin法測量頸高以取代頸長，尚有待研究。

另外，燒傷面積的估算，對于判斷燒傷程度、組織液流失情況、治療方式方法的選擇都非常關鍵。燒傷人群受傷部位主要為頭頸及軀干，如果燒傷面積存在偏差，就可能給治療和預后帶來不便。

7討論與展望

頸部是人體的外露部位，其形態(tài)美與容貌美相聯(lián)系，故頸部輪廓美在人體形態(tài)美中占有重要地位。頸部健美的標準至少應該包括：頸部端正而不歪斜、豐滿而不臃腫、頸圍與身高成合適的比例、運動靈活而不受限制、皮膚緊致而有彈性、頜頸角及其他頸部角度和諧清晰、男性喉結突出、女性甲狀腺區(qū)豐滿。

實踐工作中單憑個人感覺和觀察力確定頸美的印象，不能滿足科研、教學和臨床的需要，特別是對初學者這種主觀判斷容易導致錯誤,如出現(xiàn)頸部手術矯正量的不足或過度。整形美容及相關學科醫(yī)師應有頸部美學定性和定量兩方面的知識，使之由抽象感覺向著科學地、更加專業(yè)的方向發(fā)展。外頸部軟組織的測量研究在測量項目及測量方法上都非常有限，有待進一步研究。

在測量項目上，頸寬、頸高及各個角度都值得深入測量研究。人體是一個統(tǒng)一的整體，所以在考慮局部美的同時，還要注意是否與整體存在和諧的比例。頸部線距測量及角度測量是定量評價的一方面，但是同顏面部線距測量一樣，它受種族、性別、地區(qū)及個體身高和胖瘦等因素的影響，而比例可適當避免個體等因素的影響。Leondoda等[29]美學家曾說過：“協(xié)調的比例就是美”。比例是可以定量掌握用于實踐的一種可靠分析觀察方法。因此，頸寬/肩寬、頸寬/面寬、頸高/面高、頸高/身高等比例的測量也值得研究。在測量方法上，面部測量的各種方法如X線、云文影像測量法及激光三維掃描等也值得在外頸部測量上加以研究利用。利用各種高端新技術獲取頸部多項線距、角度和比例等多組測量數(shù)據(jù)，準確清晰地再現(xiàn)頸部真實結構，這無疑將是外頸部軟組織測量未來發(fā)展的必然方向。

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[收稿日期]2012-02-29[修回日期]2012-04-25

編輯/李陽利