Q開關(guān)532nm激光和強(qiáng)脈沖光治療面部雀斑的療效和安全性比較

曾梅華 高玉雪 廖曉東 林寧寧 朱葉 劉屾 韓陽 涂彩霞

[摘要]目的：探討Q開關(guān)Nd：YAG 532nm激光和IPL治療面部雀斑的臨床療效和安全性。方法：將200例面部雀斑患者隨機(jī)分為QS532組100例，IPL組100例，分別采用QS532激光治療儀治療1次，IPL治療儀治療2次，比較兩者的療效和安全性。結(jié)果：QS532組患者治療后第4周,皮損平均消退達(dá)82.25%；IPL組治療1次后第4周皮損平均消退達(dá)60.72%，QS532組治療效果優(yōu)于IPL組；QS532組治療后第12周，患者皮損平均消退達(dá)82.54%，IPL組治療2次后第12周皮損平均消退達(dá)77.80%，QS532組治療效果更明顯?；颊邔χ委煹臐M意度評價，QS532組非常滿意率和滿意率分別為71%和29%，無輕度滿意和不滿意的患者；IPL組非常滿意率和滿意率分別為76%和20%，輕度滿意率為4%，無不滿意患者。兩組滿意度比較無統(tǒng)計學(xué)差異。QS532組，有26例患者于術(shù)后4周內(nèi)患處出現(xiàn)色素加深，占總例數(shù)的26%，均于6個月內(nèi)消退；IPL組，無炎癥后色素沉著的病例出現(xiàn)。兩組均未出現(xiàn)瘢痕、色素減退、永久性色素沉著等不良反應(yīng)。結(jié)論：QS532激光和IPL均可很好地治療雀斑，QS532激光治療效果優(yōu)于IPL，IPL的安全性優(yōu)于QS532激光，我們應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，選擇最合適的治療方式，兩者可以聯(lián)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短。

[關(guān)鍵詞]激光；強(qiáng)脈沖光；雀斑；療效；安全性

[中圖分類號]R758.4+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）06-0960-04

雀斑常見于面部及其他日曬部位，表現(xiàn)為較小的黃褐色或褐色的色素沉著斑點(diǎn)，多有家族史[1]。在激光和強(qiáng)脈沖光應(yīng)用于臨床前，傳統(tǒng)的治療方法包括化學(xué)劑漂白或剝脫、液氮冷凍、機(jī)械磨削術(shù)等，這些方法療效不佳，有的還易留下色素沉著、色素減退甚至瘢痕。自20世紀(jì)90年代后期開始，臨床上相繼出現(xiàn)各種治療雀斑的激光[2]，其安全性高，療效顯著，副作用小，現(xiàn)已成為雀斑治療的重要方法。但也有一定的副作用，最常見的為炎癥后色素沉著(PIH), PIH在亞洲人行激光治療后很常見[3]，QS Nd:YAG 532nm激光用于治療雀斑效果很明顯，但也常有報道發(fā)生PIH的概率比較大[4]。IPL在臨床應(yīng)用中更為安全、副反應(yīng)更少，PIH的發(fā)生率很低。2008年9月～2010年9月，筆者科室應(yīng)用QS532激光和IPL治療儀治療雀斑患者200例，取得了良好效果，本文將其療效及安全性進(jìn)行比較如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2008年9月～2010年9月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診的200例面部雀斑患者，年齡10～74歲，平均為（29.66±9.63）歲，其中女178例，男22例，病史7月至50余年，皮損分布以頰、鼻、顴部為主，有家族史的患者118例。將患者隨機(jī)分為QS532組100例，IPL組100例。根據(jù)Fitzpatrick皮膚類型分型[5]，其中QS532組Ⅲ型54例，Ⅳ型46例；IPL組Ⅲ型56例，Ⅳ型44例。兩組患者皮膚分型比較(見表1，P＞0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入組病例選擇門診要求治療且臨床診斷明確的面部雀斑患者，排除不適合激光及強(qiáng)脈沖光治療的患者。

1.2 儀器及參數(shù)：維納斯Q開關(guān)Nd：YAG激光治療儀（美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)），波長532nm；Quantum SR強(qiáng)脈沖光治療儀（美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)），波長560～1200nm。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)詢問病史，填寫門診病歷建立檔案，告知患者治療過程及術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng),患者簽署知情同意書。采用Nikon D60照相機(jī)采集影像資料，清潔患處皮膚，QS532組患者于術(shù)前30min外用復(fù)方利多卡因乳膏行表面麻醉，IPL組治療時所引起的疼痛一般在患者可以忍受的范圍內(nèi)，故不采用表面麻醉。

1.3.2 操作方法：兩組患者根據(jù)年齡、性別、膚色、皮損部位、顏色、大小及患者對光反應(yīng)的個體差異等設(shè)置恰當(dāng)?shù)闹委焻?shù)。眼瞼、口周等皮膚薄嫩部位及兒童患者治療時能量相應(yīng)降低，皮損顏色較深及患者膚色較深治療時能量相應(yīng)降低。QS532組：應(yīng)用QS532激光治療儀，波長532nm，能量密度選擇2.0～3.0J/cm2，脈寬10ns，脈沖頻率選擇1Hz，光距為6～10mm，光斑直徑3～4mm，使發(fā)出的激光與皮損平面垂直，以皮損即刻灰白變且在患者所能承受的疼痛范圍內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)；IPL組：應(yīng)用IPL治療儀，波長560～1200nm，雙脈沖，脈寬選擇2.0-3.2～5.0-5.2ms，脈沖延時20ms，脈沖能量20～40J/cm2，光斑大小34mm×8mm，治療時面部均勻涂抹冷凝膠，厚度2～3mm，平行照光，光斑緊密排列，以治療時引起患者皮膚輕微針刺樣疼痛，皮膚微紅，色素部位顏色變深為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 治療后護(hù)理：QS532組：術(shù)后采用冰塊敷治療部位約30min，避水1周，注意防曬，盡量避免使用化妝品，一般形成結(jié)痂1周左右任其自然脫落；IPL組：治療后可冰敷治療處或冷噴20min為佳，術(shù)后正常生活，可接觸水，使用化妝品，但需注意日常防曬。4周后隨訪，進(jìn)行第2次治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，計數(shù)資料間比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2療效及安全性評價

2.1 療效評價:200例雀斑患者均由同一醫(yī)護(hù)人員分別在治療前，治療后第4周及治療后第12周采集影像資料，進(jìn)行對比，治療效果的評價由患者和醫(yī)生一起評估。在本次觀察中，QS532組患者治療1次，IPL組治療2次，分別觀察其療效。隨診觀察至末次治療后6個月。評價標(biāo)準(zhǔn)：為了更精確地評定兩組治療過程中的效果，我們通過評估患者雀斑的以下三個方面：皮損累及范圍、皮損顏色深度及皮損色素致密度，對患者雀斑的色素面積、嚴(yán)重程度評分（PSI評分）[6]。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：皮損累及范圍（0～6）：0=未累及；1=小于10%的面頰范圍累及；2=10%～29%的面頰范圍累及；3=30%～49%的面頰范圍累及；4=50%～69%的面頰范圍累及；5=70%～89%的面頰范圍累及；6=90%～100%的面頰范圍累及。皮損顏色深度（0～4）：0=無顏色；1=輕度；2=中度；3=重度；4=極重度。皮損色素致密度（0～4）（單位面積里色素沉著的程度）：0=無；1=輕度；2=中度；3=重度；4=極重度。通過這三個方面的評估，得出PSI評分：PSI評分（0～48）=（皮損顏色深度＋皮損色素致密度）×皮損累及范圍。在評估過程中雀斑改善的情況評估依據(jù)：雀斑消退程度=(治療前的PSI評分-治療后的PSI評分)/治療前的PSI評分×100%。由固定的醫(yī)護(hù)人員對所有雀斑患者分別在治療前（W0）、治療后4周（W4）、末次治療后第12周（W12）（包括IPL治療第2次后第12周）進(jìn)行PSI評分，W0評分情況如表1所示。1個月后統(tǒng)計其PIH發(fā)生率，6個月后采用電話隨訪的形式，統(tǒng)計治療后患者滿意度作為療效評價的參考，包括：非常滿意，滿意，輕度滿意和不滿意。

2.2 安全性評價：通過電話隨訪的形式統(tǒng)計治療后引起炎癥后色素沉著、瘢痕等不良反應(yīng)的病例數(shù)，并統(tǒng)計患者治療后影響生活問題的比例，評價兩種治療方式的安全性。

3 結(jié)果

3.1治療效果:QS532組進(jìn)行1次治療，IPL組進(jìn)行2次治療。末次治療后均隨診觀察6個月,由治療者和患者共同評價療效。治療者分別于治療前（W0）、第1次治療后第4周（W4）及末次治療后第12周（W12）（包括IPL治療第2次后第12周）評價，結(jié)果如表2所示：兩組治療效果均明顯，QS532組患者治療后第4周與IPL組治療1次后第4周相比較，QS532組療效優(yōu)于IPL組；QS532組治療后第12周與IPL組治療2次后第12周相比較，QS532組療效優(yōu)于IPL組?；颊邔χ委煹臐M意度評價結(jié)果如表3所示，兩組的非常滿意率比較，QS532組稍小于IPL組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組的滿意率比較，QS532組稍大于IPL組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。典型病例治療前后照片見圖1～2。

3.2安全性：兩組患者治療前皮膚分型、炎癥后色素沉著發(fā)生情況及影響工作、生活和社交方面的比較見表4。QS532組患者治療后，皮損即刻反應(yīng)表現(xiàn)為局部水腫、潮紅，且治療時引起的疼痛明顯。QS532組100例患者中，有26例于術(shù)后1月內(nèi)患處出現(xiàn)色素加深，占總例數(shù)26%，但這些炎癥后色素沉著都在隨診的6個月內(nèi)消退；IPL治療相對溫和，治療時僅引起局部灼熱和輕微針刺樣疼痛，患者均能忍受。IPL組100例患者中無炎癥后色素沉著病例出現(xiàn)。兩組均未出現(xiàn)水皰、瘢痕、色素減退、永久性色素沉著等不良反應(yīng)，兩組炎癥后色素沉著發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。QS532組治療后，有58例患者感覺治療后1周由于治療皮損部位結(jié)痂明顯，影響正常工作、生活和社交，達(dá)治療總數(shù)的58%；IPL組治療后，有14例患者感覺面部有輕微的色素加深或結(jié)痂，輕度影響正常工作、生活和社交，達(dá)治療總數(shù)的14%。兩組比較，強(qiáng)脈沖光治療組更安全，治療后反應(yīng)更輕微，不影響患者正常工作和生活。兩組影響生活情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4討論

雀斑由于好發(fā)于暴露部位，以面部為重，嚴(yán)重影響患者的美觀，甚至給患者的正常生活和社交造成心理障礙。安全有效徹底地去除患者暴露部位如面部的雀斑，有助于患者的身心健康、青少年患者自信心的確立，能有效地提高患者的生活質(zhì)量。

QS532激光和IPL治療雀斑的原理主要依據(jù)Anderson和Parrish 的選擇性光熱作用原理[7]，激光或強(qiáng)脈沖光選擇性地作用于病變處色素。色素細(xì)胞顏色較深，如黑素，當(dāng)其作為靶色素，其吸收波長與激光的發(fā)射波長一致時,靶色素能被選擇性地?zé)釗p傷，色素細(xì)胞空泡化，崩解后顆粒碎屑被吞噬細(xì)胞吞噬，經(jīng)腎臟排出，或者表面形成結(jié)痂脫落，導(dǎo)致雀斑消失[8]。而由于正常皮膚細(xì)胞吸收光少，故對正常皮膚不產(chǎn)生或產(chǎn)生較輕的作用，避免了傳統(tǒng)方式對皮損周圍正常皮膚組織損害這一缺點(diǎn)。

本研究的設(shè)計很好地比較了QS532激光和IPL治療雀斑的療效和安全性。無論使用兩者的任何一種治療方式，研究中觀察的患者均取得了明顯的療效，并沒有明顯和嚴(yán)重的副作用發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，QS532激光治療面部雀斑效果更明顯，療效快，治療次數(shù)少。分析原因，不同的組織色基，吸收光譜不同，黑素細(xì)胞吸收光的峰值，在紫外線(UV，200～400nm)的范圍內(nèi)，隨著光的波長增加至紅外光的范圍內(nèi)，黑素細(xì)胞吸收光的量減少，而血紅蛋白則有許多不同的吸收峰值[5]，QS532激光的波長比IPL波長短，故黑素細(xì)胞吸收光的量多，這是筆者考慮QS532組治療效果優(yōu)于IPL組的主要原因。且QS532激光光斑直徑3～4mm，治療時可更準(zhǔn)確的針對皮損，不易遺漏，而IPL光斑大小34mm×8mm，治療時需使光斑緊密排列，但雀斑好發(fā)于面部，以鼻部重，在皮損凸凹不平的鼻及眼瞼處，IPL光斑大，不利于操作，故難免有遺漏處，這可能是QS532組治療效果優(yōu)于IPL組的另一重要原因。此外，也不排除參數(shù)設(shè)置，操作技術(shù)等其他因素。兩組患者的滿意率均較高，這與治療后患者雀斑均得到不同程度的改進(jìn)有關(guān)。兩組患者的非常滿意率和滿意率相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，IPL組的非常滿意率為76%稍高于QS532組的71%。本文中采用的IPL治療儀，在治療雀斑的同時，對面部其他的小色素斑也有一定的療效，且強(qiáng)脈沖光還可作用于皮膚的膠原層，利用光熱解作用和光化學(xué)作用，刺激皮膚的膠原纖維和彈力纖維的生長，瘢痕減輕、平覆，使皮膚細(xì)膩、光澤、有彈性，起到美容效果[9]。由于IPL在治療雀斑的同時，還能治療皮膚如面部的其他斑點(diǎn)、色素沉著，能去除細(xì)小皺紋，使皮膚更有彈性和光澤，故患者治療后的非常滿意率比較高。對于雀斑的治療，由于傳統(tǒng)的治療方式，效果不明顯，且可能會由于治療不當(dāng)造成色素沉著、形成瘢痕等，采用激光或IPL治療，效果明顯，副作用小，故患者非常滿意率和滿意率都比較高[6]，本文的統(tǒng)計結(jié)果與文獻(xiàn)相一致。

IPL治療相對溫和，治療時僅引起局部的灼熱和輕微針刺樣疼痛，患者均能忍受，且治療后引起的PIH的概率小，不易影響患者日常工作和生活，安全性明顯高于QS532激光。在本次觀察中顯示，QS532激光治療雀斑后，治療局部更易產(chǎn)生PIH。主要原因考慮為QS532激光產(chǎn)生的脈沖光，由于其熱導(dǎo)流作用，使色素細(xì)胞和淺表小血管受損[10]。炎癥介質(zhì)將改變黑素細(xì)胞的活性導(dǎo)致色素沉著[11]。此外，個人膚色較黑、治療參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、術(shù)后未注意防曬等，也可能導(dǎo)致治療后引起炎癥后色素沉著。在所有波長的激光中，波長為600～900nm的光（包括755nm波長和694nm波長的光）由于選擇性的被黑素細(xì)胞優(yōu)先吸收，而氧合血紅蛋白吸收的較少，治療時相對不易損傷正常淺表小血管，故在此波長中的光治療后不易產(chǎn)生色素沉著[12]。此外其脈寬為2.0～6.0ms，遠(yuǎn)大于黑色素小體的熱弛豫時間，但小于表皮細(xì)胞的熱弛豫時間（10ms）[7]，IPL光源穿透皮膚，被皮膚中的黑素細(xì)胞選擇性吸收，破壞、分解黑素細(xì)胞，并在不損傷正常的皮膚組織的前提下，破壞的黑色素細(xì)胞浮現(xiàn)于皮膚表層，形成黑色或褐色的薄痂，3～10天自然脫落，治療后的皮損處呈現(xiàn)正常皮膚[13]。Jang等[4]曾采用QS532激光治療面部雀斑，結(jié)果有4%的患者發(fā)生炎癥后色素沉著，本研究中26%的炎癥后色素沉著發(fā)生率與此文獻(xiàn)報道相比要高很多，分析其原因考慮本研究中患者的皮膚顏色較深，依據(jù)Fitzpatrick皮膚類型分型，Ⅲ～Ⅴ型患者居多，而激光治療色素性皮膚病時，Ⅰ～Ⅱ型皮膚不易產(chǎn)生PIH，Ⅲ～Ⅵ型患者分型越高，越易產(chǎn)生PIH[5]。此外操作者治療時參數(shù)設(shè)置不合適，也易導(dǎo)致色素沉著，個人體質(zhì)等，都是引起炎癥后色素沉著的因素。

通過本研究，我們得出結(jié)論，QS532激光和IPL都可以很好地治療雀斑，QS532激光治療效果優(yōu)于IPL，IPL的安全性優(yōu)于QS532激光，IPL在治療雀斑的同時，還能改善患者面部皮膚質(zhì)地，故患者滿意度高。在臨床中，我們應(yīng)該根據(jù)不同患者的不同情況，選擇最合適的治療方式，兩者可以聯(lián)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短。

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[收稿日期]2012-02-09[修回日期]2012-03-19

編輯/李陽利