腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂島狀筋膜皮瓣修復(fù)足部皮膚缺損

劉欣偉 李惠芳 劉志鋼 丁海生 鄭雪君 郭杰 楊曉光 宋旭 于利鋒

[摘要]目的：觀察應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂島狀筋膜皮瓣修復(fù)足部皮膚缺損的臨床效果 方法：以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂島狀筋膜皮瓣修復(fù)足部皮膚缺損16例，創(chuàng)面最大10cm×14cm，最小5cm×7cm，其中足背部皮膚缺損10例，足跟部皮膚缺損6例。結(jié)果：16例皮瓣均成活；1例遠(yuǎn)端邊緣出現(xiàn)水皰，但無(wú)壞死；術(shù)后經(jīng)4～24個(gè)月隨訪，皮瓣外形及足功能恢復(fù)均良好 結(jié)論：應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂島狀筋膜皮瓣修復(fù)足部皮膚缺損切取方便，成活率高，療效好，易于廣大基層醫(yī)院普及。

[關(guān)鍵詞]腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣；軟組織缺損；足

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）06-0904-02

足部皮膚缺損多由外傷引起，尤其足背及足跟部皮膚缺損，自身難已愈合。2008年2月～2011年9月，我科應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足部皮膚缺損16例，取得了良好的療效。

1資料和方法

1.1一般資料：本組16例，其中男11例，女5例，年齡18～61歲，平均35歲，病因均由外傷所致，創(chuàng)面最大10cm×14cm，最小5cm×7cm，其中足背部皮膚缺損10例，足跟部皮膚缺損6例，最遠(yuǎn)達(dá)近趾間關(guān)節(jié)，均于傷后8h內(nèi)就診，一期手術(shù)皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面。

1.2手術(shù)方法：外傷創(chuàng)面清擴(kuò)創(chuàng)；樣布采樣設(shè)計(jì)皮瓣，外踝與跟腱的中點(diǎn)與腘窩的中點(diǎn)連線為皮瓣軸心線，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上方5～7cm處，設(shè)計(jì)供區(qū)與受區(qū)所需筋膜蒂長(zhǎng)，根據(jù)蒂長(zhǎng)于小腿后側(cè)中上段，沿軸心線設(shè)計(jì)皮瓣，面積一般要比布樣大1～2cm，沿皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近側(cè)軸線成S形切開(kāi)小腿后側(cè)皮膚，尋找腓腸神經(jīng)及小隱靜脈位置，以其為中心向兩側(cè)游離皮膚2cm，切開(kāi)形成保留腓腸神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)血管的筋膜蒂，按旋轉(zhuǎn)供區(qū)方向設(shè)計(jì)筋膜蒂兩側(cè)切開(kāi)線，旋轉(zhuǎn)側(cè)的切開(kāi)線較非旋轉(zhuǎn)側(cè)略向遠(yuǎn)端，以便旋轉(zhuǎn)，繼續(xù)向近端游離筋膜蒂達(dá)所設(shè)計(jì)皮瓣供區(qū)，在深筋膜深層掀起筋膜皮瓣，注意縫合深筋膜與皮下組織，避免淺深筋膜分離，在近端結(jié)扎小隱靜脈，切斷腓腸神經(jīng)，將皮瓣及蒂部向遠(yuǎn)端掀起至外踝上5～7cm處；根據(jù)需要將筋膜蒂筋膜皮瓣暗道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，將皮瓣與受區(qū)直接縫合，供區(qū)根據(jù)創(chuàng)面情況，直接縫合或同側(cè)游離植皮覆蓋。術(shù)后適度抬高患肢，以利靜脈回流[1]。

2結(jié)果

本組16例皮瓣均成活。1例遠(yuǎn)端邊緣出現(xiàn)水皰，但無(wú)壞死。術(shù)后經(jīng)4～24個(gè)月隨訪，皮瓣外形及足功能恢復(fù)均良好。

3討論

3.1 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供：1992年Masquelet等[2]報(bào)道皮神經(jīng)具有伴行血管軸，既營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，也營(yíng)養(yǎng)皮膚。彭智等[2]發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)并無(wú)恒定的伴行血管，皮瓣血供為腘動(dòng)脈發(fā)出的腓腸淺動(dòng)脈，沿途得到脛后動(dòng)脈肌皮支和腓動(dòng)脈肌間隔皮支的吻合增強(qiáng)，尤其是腓淺動(dòng)脈在外踝附近與腓動(dòng)脈肌間隔皮支在筋膜皮膚內(nèi)形成吻合。故切斷腓腸淺動(dòng)脈（逆行），皮瓣可以通過(guò)腓腸淺動(dòng)脈與腓動(dòng)脈肌間隔皮支的吻合支逆向供血。

3.2 皮瓣設(shè)計(jì)：①旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：以外踝上5～7cm處腓腸淺動(dòng)脈與腓動(dòng)脈肌間隔皮支吻合點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；②軸線：以外踝與跟腱的中點(diǎn)與腘窩的中點(diǎn)連線為軸線；③平面：深筋膜深面為筋膜皮瓣游離平面，真皮下保留腓腸神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)血管的筋膜蒂切取，蒂寬4～5cm。

3.3 皮瓣應(yīng)用修復(fù)范圍：皮瓣修復(fù)最遠(yuǎn)達(dá)近趾間關(guān)節(jié)，原因是當(dāng)時(shí)足背皮膚缺損，2、3、4趾背側(cè)近趾間關(guān)節(jié)以近皮膚缺損，行2、3、4趾相鄰皮膚縫合形成一個(gè)創(chuàng)面，然后直接用皮瓣覆蓋。術(shù)后皮瓣成活良好，而皮瓣近端達(dá)小腿中上1/3以上，由此可見(jiàn)，足背近趾間關(guān)節(jié)以近的皮膚缺損均可用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)，而供區(qū)達(dá)腘窩下5cm。

3.4 手術(shù)技巧：嚴(yán)格按照點(diǎn)線面設(shè)計(jì)皮瓣，為了防指術(shù)后回流障礙，筋膜蒂部應(yīng)多保留淺筋膜，同時(shí)采用蒂部旋轉(zhuǎn)側(cè)切開(kāi)略偏遠(yuǎn)端，以便旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，同時(shí)更好地預(yù)防蒂部絞窄引發(fā)的回流障礙；術(shù)中結(jié)扎小隱靜脈，更有利于減輕皮瓣對(duì)來(lái)自足踝部淺靜脈血回流的負(fù)擔(dān)[3]。

3.5 皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)：①優(yōu)點(diǎn)：皮瓣質(zhì)地好且較薄，動(dòng)脈血供充分，靜脈回流良好；操作簡(jiǎn)單；不損傷主干血管；利用腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合可恢復(fù)一定感覺(jué)，筋膜蒂皮瓣的耐壓性好，更適合修復(fù)足部創(chuàng)面；②缺點(diǎn)：小腿后側(cè)形成瘢痕；小腿后側(cè)及足外側(cè)感覺(jué)麻木。

總之，該筋膜皮瓣與采用顯微外科技術(shù)的游離皮瓣比較，后者醫(yī)生的要求高，且對(duì)設(shè)備的要求也高，有一定的風(fēng)險(xiǎn)和失敗率，而應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂島狀筋膜皮瓣修復(fù)足部皮膚缺損不需吻合血管，成活率高，療效好，易于廣大基層醫(yī)院普及。

[參考文獻(xiàn)]

[1]續(xù)立新.逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(12):1883-1884.

[2]Masquelet AC,Romana MC,Walf G.Skin island flaps supplied by vascular axis of sensitive superficiall nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

[3]彭德飛,程代薇,李自力,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2011,7(4):214-216.

[收稿日期]2012-02-19[修回日期]2011-04-16

編輯/張惠娟